泌尿系统损伤

1、尿 系 统 损 伤大纲要求肾损伤（1）病因及病理（2）临床表现球部尿道损伤（3）诊断（4）治疗后尿道损伤第一节肾损伤一、病因及病理病因一一了解。（1）闭合性损伤一一最多见。（2）开放性损伤：弹片、枪弹、刀刃。（3）肾本身病变：肾积水、肾肿瘤、肾结核等，有时极轻微的创伤，也可造成严重的“自发性”肾破裂。（4）医疗操作损伤：肾穿刺等。病理（1）肾挫伤：轻微，可自愈一一大多数。（2）肾部分裂伤。（3）肾全层裂伤：症状明显，后果严重，均需手术治疗。（4）肾蒂损伤：多发生于右肾，可引起大出血、休克，常来不及诊治就死亡。应 迅速确诊并施行手术。肾损伤的类型肾挫伤肾部分裂伤肾全层裂伤肾蒂裂伤（5）晚期：持久

2、尿外渗尿囊肿；血肿、尿外渗一一组织纤维化，压迫肾盂输尿管交界处一一肾积水;部分肾实质缺血、肾蒂周围纤维化压迫肾动脉一一肾血管性高血压。二、临床表现休克：见于严重肾裂伤、肾蒂裂伤或合并其他脏器损伤。血尿：肾挫伤较轻；严重肾裂伤则呈大量肉眼血尿，并有血块阻塞尿路。【注意】血尿与损伤程度不成比例，如肾蒂血管断裂、损伤性肾动脉血栓形成、 肾盂广泛撕裂、输尿管断裂或凝血块阻塞时可无明显血尿。疼痛：腰腹部疼痛。血液、尿液渗入腹腔或合并腹内脏器损伤时，出现全腹疼 痛和腹膜刺激症状。血块通过输尿管时可出现肾绞痛。腰腹部包块：肾周血肿及尿外渗使局部肿胀形成。发热：血肿和尿外渗易合并感染，甚至导致肾周脓肿或化脓性

3、腹膜炎，伴有全 身中毒症状。三、诊断病史及体检。血、尿常规：尿中含多量红细胞；血红蛋白与血细胞比容持续降低提示有活动 性出血，白细胞增多提示有继发感染。特殊检查：首选：CT。B超简便实用。排泄性尿路造影：可评价肾损伤的范围和程度。选择性肾动脉造影：可显示肾动脉和肾实质损伤情况。不宜采用：逆行肾盂造影（易招致感染）。四、治疗紧急治疗：纠正休克，同时明确有无合并损伤，做好手术探查的准备。保守治疗绝对卧床休息24周，通常肾损伤后46周肾挫裂伤才趋于愈合。恢复后 23个月不参加体力劳动。密切观察：血压、脉搏、呼吸、体温、血尿浓度及血红蛋白和血细胞比容的 检测。注意腰部包块有无增大。补充血容量，维持水电

4、解质平衡。必要时输血。预防感染：广谱抗生素。使用止痛、镇静和止血药物。手术治疗手术指征：开放性肾损伤；严重休克经输血、输液仍不能纠正；合并腹内脏器损伤者；腰部包块逐渐增大；血尿逐渐加重，血红蛋白及血细胞比容逐渐下降。手术方法一一易理解。肾损伤程度选择术式肾裂伤范围比较局限肾修补术肾血管损伤或损伤性肾血管阻塞肾血管修补术肾部分切除术肾一极严重损伤和缺血广泛裂伤，或肾蒂血管损伤不能修补肾切除术开放性肾损伤、伤口漏尿并严重污染、伤后时间较久，有严重尿外渗或并发感染清创引流术(3)并发症的治疗:腹膜后尿囊肿或肾周脓肿一一切开引流；恶性高血压一一肾血管修复或患肾切除术；输尿管狭窄或肾积水一一成形术或肾切

5、除术；持久性血尿一一选择性患侧肾动脉栓塞术；动静脉痿或假性肾动脉瘤一一修补；若在肾实质内一一部分肾切除术。第二节球部尿道损伤一、病因及病理1.病因骑跨伤。病理（1）尿道挫伤一一仅有尿道水肿和出血。（2）尿道裂伤一一尿道周围血肿和尿外渗，愈后引起瘢痕性尿道狭窄。（3）尿道完全断裂一一因尿道断端退缩、分离，血肿较大，可发生尿潴留。用力 排尿则发生尿外渗。（1）尿道挫伤（2）尿道破裂（3）尿道断裂（1）尿道挫伤（2）尿道破裂（3）尿道断裂二、临床表现尿道出血：尿液可为血尿。即使不排尿也可见尿道口滴血。疼痛：会阴部疼痛，可放射至尿道外口，排尿时加重。排尿困难：因尿道水肿和疼痛致括约肌痉挛，发生排尿困难

6、；尿道完全断裂时， 则可发生尿潴留。局部血肿。尿外渗。前腹壁浅筋膜 外渗尿液阴茎浅筋膜明茎筋膜会阻浅筋膜图52-3尿道球部破裂的房外渗三、诊断病史和体检。导尿插入导尿管，留置导尿一周以引流尿液并支撑尿道。注意：如一次插入困难，不应反复试插，以免加重创伤和导致感染。线一一尿道造影：尿道断裂时可见造影剂外溢。四、治疗不同程度尿道球部损伤的不同处理处理挫伤或轻度裂伤无需特殊处理，可自愈。抗生素预防感染、多饮水稀释尿液，必要时插入导尿管引流1周。尿道裂伤-尿引流1周；-如导尿失败，应即行会阴尿道修补，并留置导尿管23周；-严重者一一耻骨上膀胱造痿术。尿道断裂经会阴尿道修补术或断端吻合术，留置导尿管23

7、周；断裂严重、血肿大一一膀胱造痿术，也可经会阴清除血肿，作断 端吻合。紧急处理：尿道球海绵体严重出血可致休克，应立即压迫会阴部止血，采取抗 休克措施，尽早手术。并发症处理（1）尿外渗：作多个皮肤切口引流外渗尿液，并作耻骨上膀胱造痿术，3个月后 修补尿道。（2）尿道狭窄：行尿道扩张；晚期发生者，经尿道切开或切除狭窄部瘢痕组织。第三节后尿道损伤一、病因及病理病因一一骨盆骨折。病理：膜部尿道穿过尿生殖膈，当骨盆骨折时，附着于耻骨下支的尿生殖膈突 然移位，造成剪切样暴力，使薄弱的膜部尿道撕裂，甚至在前列腺尖端处撕断。二、临床表现（与前尿道损伤相比较，不同的是更易引起休克及尿外渗范围）休克：较严重，常同

8、时合并大出血，引起休克。疼痛：下腹部痛，局部肌紧张及压痛。排尿困难：发生急性尿潴留。尿道出血：尿道口仅少量血液流出或无流血。尿外渗及血肿：多在前列腺周围形成血肿或尿外渗。尿生殖膈撕裂时，血肿及 尿外渗尿生殖膈后尿道损伤的尿外渗三、诊断病史和体格检查：骨盆挤压伤后出现尿潴留，应考虑后尿道损伤；骨盆挤压及分离实验阳性；直肠指诊：可触及直肠前柔韧的血肿及压痛，有时可扪及浮动的前列腺尖端。线检查：骨盆平片一一骨盆骨折；尿道造影一一后尿道有造影剂外渗。四、治疗一一与前尿道损伤不同！紧急处理平卧位，减少搬动，以免加重损伤。积极纠正休克。不宜插入导尿管！避免加重局部损伤及感染。尿潴留者：可行耻骨上膀胱穿刺，

9、吸出尿液。手术治疗(1)早期处理一一耻骨上高位膀胱造痿：排尿困难尿潴留者，尤其是休克严重者，仅做耻骨上膀胱造痿术，36个月后再 行尿道重建术。不加重尿道损伤及出血，可减少感染和降低尿道狭窄及阳痿的发生率。(2)尿道会师牵引术：切开膀胱后，以金属尿道探为引导，经尿道置尿管入膀胱，并做适当牵引，缩短尿道断端的距离。目的：恢复尿道连续性，避免尿道分离形成较大的瘢痕狭窄。并发症的处理：尿道狭窄：轻者定期做尿道扩张；严重者，在伤后36个月经尿道内切开或 会阴切开行瘢痕切除及尿道端端吻合术。2）直肠损伤：早期立即修补，并做暂时性结肠造痿术。3）尿道直肠痿：等待36个月后再施行修补术。【实战演习】男性，35岁，4h前从5m高处跌下，左腰部撞到石块上，当时无昏迷，现血压正 常，感左腰部疼痛伴轻压痛，尿常规RBC+ / HP，最可能的诊断是（）肾挫伤B.肾部分裂伤肾全层裂伤D.肾蒂断裂E.肾蒂伤伴输尿管损伤【参考答案】A球部尿道损伤后最具特征的表现是（）初始血尿终末血尿全程血尿尿道溢血会阴部肿痛【参考答案】D关于前尿道损伤，不正确的是（）骑跨伤引起尿外渗致阴囊肿胀外伤后出现血尿、排尿困难或不能排尿尿道挫伤及轻度裂伤留置导尿管1个月尿道修补术后，留置导尿管23周【参考答案】D青年男性，自高处跌下，致骨盆骨折，发生排尿困难，尿潴留，会阴部肿胀，导尿管不能插入膀胱，损伤的部位应是（）膀胱肛门直