神经外科抗菌药物临床使用指导原则资料

1、%)，原则标准化管理处编码BBX968T-XBB8968-NNJ668-MM9N神经外科抗菌药物临床使用指导原则一、概述神经外科感染主要有开颅手术后感染和外源性脑脓肿，一般都很严重而且预后差。由于很 多抗菌药物不能通过血脑屏障，在脑脊液中达不到有效治疗浓度，因此治疗困难，死亡率 同。1.神经外科手术后感染：（1）手术分类与感染发生率:神经外科的手术可分为4类:感染手 术:包括脑脓肿、硬脑膜下脓肿、骨髓炎等手术，手术后感染发生率为30%80%;污染手 术:包括伴有开放性颅骨骨折、头皮裂伤的脑外伤或头皮裂伤超过4h的手术，感染发生率 为10Q25 %;清洁污染手术:包括进人鼻旁窦或乳突的手术，修补

2、颅骨骨折或无菌技术 有明显缺陷者，感染发生率为6. 8Q15%;清洁手术:为选择性非急症手术，手术感染率 为2. 6%5%。 （2）手术部位感染的危险因素:脑脊液鼻漏、耳漏及切口漏可使感染危险 性增加13倍以上;术后切口外引流;手术放置异物（如分流管，颅骨修补材料，电极板 等）；伴有其他部位感染（呼吸道、泌尿系统等感染），使术后感染危险性增加6倍;违 反外科无菌操作和原则;手术持续时间长（4h以上）以及再次手术者;头皮消毒不彻 底。（3）开颅手术后感染的时限:早期可发生于手术后48 h至15 d内发生的感染，迟者 可见于术后数月，通常为急性炎症性病变。目前已有共识:一般手术后30 d内发生的感

3、染 以及体内植人人工材料（或装置）的手术后1年内发生的感染，都属于手术后感染。2.细菌性脑脓肿:主要有3个来源：（1）邻近感染灶蔓延而来，如中耳炎、乳突炎、鼻旁窦 （主要是额窦、筛窦）、牙周感染等；（2）远隔部位感染灶血行播散，如慢性化脓性肺疾病尤 其是肺脓肿、支气管扩张症、脓胸、软组织感染、骨髓炎、腹腔感染等，脓肿常呈多灶性 和多房性，有更高的病死率；（3）创伤感染，尤其是战伤。准确定位诊断和引流是关键，抗 菌治疗一般只是辅助治疗手段。二、神经外科手术后感染种类和诊断（一）神经外科手术后感染种类L开颅术后切口感染:发生率一般为0. 7%1.2%。帽状肿膜缝合不良、皮下缝线残端过 长、遗留头皮

4、缝线未拆、手术后去骨片减压、特别在经岩骨入路或儿童枕下中线开颅，如 果硬脑膜缝合不严，手术后脑脊液外溢，都与伤口感染有关。切口感染分为浅表感染（皮 肤或皮下组织）和深部感染（帽状健膜下、颅骨膜或脊髓组织）。革兰阳性球菌来源于术者 和患者皮肤，特别是术者手或脸部及患者皮肤脱屑，在手术过程中污染致病。革兰阴性细 菌来源于各种冲洗液或引流系统。早期症状多不明显，数日后头皮出现红肿。如头皮下积脓，患者会出现发热、白细胞计数 增高。需行穿刺抽吸放出脓（积）液并行细菌培养，一般不需切开引流。.细菌性脑膜炎:与手术室环境欠佳及无菌技术缺陷紧密相关。病原菌可来自皮肤、手术 器械、术中置人的异体材料如放置脑室引

5、流管或手术区留置引流管。开颅时鼻旁窦和乳突 气房开放，潜伏的细菌可能成为感染源。术后化脓性脑膜炎多发生在术后3d,患者表现 为突然高热、颈强直、精神淡漠。.硬脑膜外积脓:临床上少见，一般局限于硬脑膜外腔，多伴游离骨瓣骨髓炎。如硬脑膜 缝合不严，则感染可能向硬脑膜下扩散。对于开颅手术后切口长期不愈合者，须拍X线头 颅平片，除外颅骨骨髓炎。CT检查可见硬脑膜外有积脓征象。除抗菌药物治疗外，应手 术清除硬脑膜外积脓，刮除炎性肉芽组织彻底清创，必要时需去除受累骨瓣。.脑脓肿：临床罕见，多与脑室引流管和硬脑膜下引流的放置时间较长有关。术后患者发 热、癫痫，应及时行CT或MRI检查。确诊后可先抗感染治疗，

6、待脓肿局限后或伴有颅内 压增高时手术切除脓肿，并彻底冲洗，严密缝合硬脑膜。.无菌性脑膜炎:亦称为非细菌性脑膜炎，在各种开颅术后均可能发生，儿童后颅窝手术 后发生率达30%。临床表现为头痛、颈抵抗、恶心和呕吐或精神状态改变，与细菌性脑膜 炎没有差异，但脑脊液的白细胞计数升高不明显。如伴脑脊液漏，多为细菌性脑膜炎。无 菌性脑膜炎病例中，最有力的鉴别依据是血和脑脊液培养结果;术后34d血和脑脊液C- 反应蛋白浓度水平较高者提示细菌感染的可能;基因扩增技术(PCR)也有参考价值。上述各种感染均可导致脓毒症，对患者生命构成严重威胁。（二）实验室诊断.脑脊液细胞学和生化变化:细菌性脑膜炎脑脊液中白细胞总数

7、多在1 OOO/mn?以上，多形 核中性粒细胞20. 8（可达0. 99 ）。脑脊液氯化物、糖定量降低、蛋白量增高。在腰椎穿 刺前使用过抗菌药物的患者，脑脊液细胞数改变可类似病毒性脑膜炎。.脑脊液细菌学检查：（1）涂片检查细菌lO/ml,平均每个油镜视野发现1个细菌;涂片检 查有10%假阳性，用过抗菌药物者40%查不出细菌。（2）脑脊液细菌培养90%可获明确诊 断，血培养则阳性率低，对诊断帮助不大，特别由肺炎链球菌，奈瑟菌属引起的感染。.抗原抗体结合试验：（1）免疫对流电泳测定抗原；（2）乳胶凝集试验；（3）间接萤光试验。三、抗菌药物与血脑屏障抗菌药物通过血脑屏障进人脑脊液的能力受多种因素影响

8、，正常脑膜条件下，大多数抗菌 药物不能通过血脑屏障;脑膜炎尤其是化脓性脑膜炎时，由于细菌酸性代谢产物积蓄，导 致脑脊液pH下降，引起血/脑脊液的pH梯度升高，而有利于抗菌药物向脑脊液中移动， 故脑膜炎越严重，血/脑脊液pH梯度越大，越有利于抗菌药物通过血脑屏障。根据通过血脑屏障的能力，抗菌药物分三类：（1）能通过正常血脑屏障的抗菌药物:氯霉 素，磺胺唆咤，复方磺胺异恶哇，甲硝喋；（2）大剂量时能部分通过血脑屏障或能通过炎症 脑膜的抗菌药物:青霉素类，头抱菌素类，氨曲南，美洛培南，万古霉素，磷霉素，氟噬 诺酮类；（3）不能通过血脑屏障抗菌药物:氨基糖甘类，多粘菌素，大环内醋类，四环素类 和克林霉

9、素。在选择药物时，必须充分考虑到这些特点。经腰椎穿刺鞘内注射将抗菌药物注人蛛网膜下腔不易均匀分布于脑室系统，毒性反应大， 疗效欠理想，剂量过大可引起脑膜或神经根刺激症状和蛛网膜下腔粘连，其至惊厥、昏 迷、死亡，故不主张鞘内注射。但特殊情况下，如革兰阴性肠道杆菌或金葡菌脑膜炎，鞘 内注射（尤其是脑室内注射）仍有其适应证。四、神经外科感染常见病原菌及抗菌药物的选用神经外科感染常见的细菌主要为革兰阳性菌，以金黄色葡萄球菌占首位，其次为表皮葡 萄球菌、链球菌、革兰阴性杆菌，也有多种细菌引起的混合感染。在开放性脑外伤或开颅 术后引起的脑膜炎，多由葡萄球菌、链球菌引起，也可见肠道杆菌和铜绿假单胞菌；闭合

10、性脑外伤或伴有颅骨骨折、脑脊液漏常见肺炎球菌和嗜血流感杆菌;分流术后则常由表皮 葡萄球菌和肠道杆菌引起。选择抗菌药物治疗神经外科感染的原则是：（1）药物能通过血脑屏障进人脑脊液；（2）药物应 对所怀疑或业经证实的细菌有良好的杀菌活性；（3）所用药物在脑脊液中的浓度，应比该药 物的最小杀菌浓度至少高出数倍，因此剂量须够大；（4）若联合用药，应选择互相有协同作 用的配伍，如（内酗胺类与氟睦诺酮类。对化脓性脑膜炎的治疗，可以作为神经外科感染 抗菌治疗的代表。1.病原未明的化脓性脑膜炎:常见细菌为脑膜炎奈瑟菌、肺炎链球菌和嗜血流感杆菌，其 中前两者共占80%90%.治疗上首选氨节西林（成人2 g,l次

11、/4%h静滴；儿童300 mgk 分4次静滴）加头抱3代（头抱曲松成人广2 g, 1次/12 h静滴，儿童100 mg - kg 分2次静滴;或头抱睡后成人2 g ,1次/4飞h静滴，儿童200 mgkg-1 （T分4次静 滴）；再加万古霉素（成人Igl次/12h静滴，儿童40、60 mgkgd”分4次静滴）。青霉素 过敏者可用氯霉素50 mg - kg-（T分4次静滴加复方磺胺甲基异恶哇1520mg kg-1 d-1 分3次静滴，或用万古霉素代替氯霉素。疗程视病情而定。2.脑膜炎奈瑟菌脑膜炎：只要不过敏，青霉素为首选，成人1000万U/d,儿童20万U/kgd,分4次给药，静滴，由于钠盐摄人

12、过快可致颅内压升高，因此静滴速度不能超 过50万U/min也可用氨节西林或氨甘西林/舒巴坦，成人1214 g /d,儿童300mg - kg-1 - d-1,分4次静滴。青霉素过敏者可用氯霉素，成人23 g/d,儿童100mg kg_1 d1,分 4 次静滴,疗程 57 do.肺炎链球菌脑膜炎：鉴于对青霉素耐药菌日趋增多，宜用头抱3代（头抱曲松或头抱睡眄） 加万古霉素，剂量及用法同化脓性脑膜炎用药方案，疗程2周。青霉素过敏者可用利福平 （成人600 mg,儿童20 mg/kg,每日1次口服）代替头饱菌素。.革兰阴性杆菌脑膜炎（流感杆菌、肠道杆菌）：首选头抱3代（头抱睡月亏或头抱曲松），青 霉素

13、过敏者可用氨曲南（成人2 g, 1次/8h静滴，儿童30 mg - kg-1- d分4次静滴）或 环丙沙星400 mgl次/12 h静滴（小儿不用）。疗程常长达3周。.葡萄球菌脑膜炎（表皮葡萄球菌和金葡菌）：对甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌，可用苯噗 西林（成人2g 1次/6 h静滴，儿童40 mg - kg-1 - d-1） o对甲氧西林耐药（MRSA）及表皮葡 萄球菌，需用万古霉素。.铜绿假单胞菌脑膜炎：可用头抱他咤（成人2g 1次/8h静滴，儿童50 mg-kC-d-i分3 次静滴），或头抱哌酮（成人2g 1次/6 h静滴，儿童50、100 mg-kC-d-1分3次静滴）， 并与一种氨基糖昔

14、类联用。如效果不好，可用美洛培南（成人1 g 1?次/8h静滴，儿童 60120 mgkg-（T分3次静滴）代替头胞3代。.厌氧菌感染：（1）厌氧菌脑脓肿:常继发于慢性中耳炎、慢性鼻旁窦炎，致病菌大多为脆 弱类杆菌;其次继发于肺和胸膜感染，致病菌大多为梭菌，经血行途径人颅。（2）厌氧菌脑 膜炎:常伴有脑脓肿，脑脊液培养大多阴性，多见于中耳炎、颅脑外伤和开颅术后。（3）硬 脑膜下积脓:颅内厌氧菌感染大多为混合感染或为革兰阳性厌氧菌（如梭状芽胞杆菌）和革 兰阴性厌氧菌（如脆弱类杆菌）混合感染，或为厌氧菌和需氧菌混合感染。甲硝陛对革兰阳性和阴性厌氧菌都有强大的抗菌活性，可作为首选。成人500 mg

15、1次 /12h静滴，儿童15、201ngkg-1* d,分2次静滴;或口服甲硝嚏片成人200600 mg 3次 /d,儿童1550 mgkg”F分3次口服。由于甲硝嗤对各类需氧菌都不具有杀菌活性, 因此必须针对可能存在的需氧菌加用相应的抗菌药物。颅内化脓性感染是重症急症，抗菌治疗要分秒必争。一旦做出临床诊断，应在采血标本 送培养后立即开始抗生素经验治疗，然后安排作CT检查和腰椎穿刺。脑脊液必须作革兰 染色涂片找细菌，为选择用药提供依据。五、神经外科手术抗菌药物预防性应用在神经外科清洁手术中，围手术期应用预防性抗菌药物有减少术后感染的作用，但必须指 出抗菌药物不能取代严格的无菌技术、轻柔的手术操作以及一整