DLT5417-三专业质量验收表格格式-

1、附录A（规范性附录）土建工程质量验收及评定记录A.1检验批质量验收记录见表A.1。表A.1检验批质量验收记录编号:单位工程（子单位）工程名称分部（子分部）工程名称分项工程名称验收部位施工单位项目经理施工执行标准名称及编号专业工长（施工员）分包单位分包单位项目经理施工班组长施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理（建设）单位验收记录主控项目12345般项目1234施工单位检查结果项目专业质量检查员：项目专业技术负责人：年月日监理（建设）单位验收记录专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人）年月日A.2分项工程质量验收记录见表A.2。表A.3分部（子分部）工程质量验收记录编号:表A.2分

2、项工程质量验收记录编号:单位工程（子单位）工程名称分部（子分部）工程名称检验批数施工单位项目经理项目技术负责人分包单位分包单位负责人分包项目经理序号检验批部位、区段施工单位检查评定结果监理（建设）单位验收结论备注施工单位检查结果项目专业质量检查员：项目专业技术负责人：年月日监理（建设）单位验收记录专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人）年月日A.3分部（子分部）工程质量验收记录见表A.3。单位工程（子单位）工程名称施工单位技术部门负责人质量部门负责人分包单位分包单位负责人分包技术负责人序号分项工程名称检验批数施工单位检查结果监理（建设）单位验收记录质量控制资料安全和功能检验（检测）报告观

3、感质量综合评价验收结论监理（建设）单位年月日设计单位年月日勘察单位年月日施工单位年月日分包单位年月日注：除地基基础部分外，勘察单位可不参加A.4单位（子单位）工程质量竣工验收记录见表A.4。表A.4单位（子单位）工程质量竣工验收记录编号:单位工程（子单位）工程名称结构类型层数/建筑面积施工单位技术负责人开工日期项目经理项目技术负责人竣工日期序号项目验收记录验收结论1分部工程共分部，经查符合标准及设计要求分部，分部2质量控制资料核查共项，经审查符合要求项，经核定符合规范要求项3安全和主要使用功能核查及抽查结果共核查项，符合要求项，共抽查项，符合要求项，经返工处理符合要求项4观感质量验收共抽查项，

4、符合要求项，不符合要求项5综合验收结论建设单位监理单位设计单位施工单位（公章）（公章）（公章）（公章）参加验收单位单位（项目）负责人：总监理工程师：单位负责人:单位（项目）负责人：年月日年月日年月日年月日A.5单位（子单位）工程质量控制资料核查记录见表A.5。表A.5单位（子单位）工程质量控制资料核査记录编号:单位（子单位）施工单位匚程名称项目序号资料名称份数核查意见核查人出厂证件及实验报告1原材料出厂合格证书及进厂检（试）验报告2构件、配件、高强度螺栓连接副、淋水填料等制成品出厂证件3钢筋材质及焊接（机械连接）接头的实验报告4混凝土原材料及混凝土试件的试验报告5钢结构摩擦面的抗滑移系数及高强

5、度螺栓连接副的实验报告6砌筑砂浆试件的试验报告7防水、防腐砂浆、胶泥、涂料试验报告8土方回填的试验报告9地基处理的试验报告10桩基的试验报告11构件的试验资料12混凝土结构实体检验记录主要技术资料及施工记录1图纸会审、设计变更、洽商记录2施工方案、作业指导书、技术交底记录3测量放线记录及沉降观测记录4地基处理及桩基施工记录5预应力钢筋的冷拉及张拉记录6混凝土工程施工记录7结构吊装记录8管道、阀门等设备强度试验、严密性试验记录9水池满水试验记录10系统清洗、灌水、通水、通球试验记录11绝缘、接地电阻测试记录表A.5（续）项目序号资料名称份数核查意见核查人主要技术资料及施工记录12通风、空调系统调

6、试记录及制冷系统试验记录13电梯负荷试验、安全装置检查记录14建筑智能系统功能测定及设备调试记录15新材料、新工艺施工记录隐蔽工程验收记录1地基验槽验收记录2钢筋工程验收记录3地下混凝土工程验收记录4防水、防腐工程验收记录5其他（安装）工程验收记录工程质量验收记录1分项、分部工程质量验收记录2分部工程质量验收记录3混凝土强度统计、评定记录4地基处理及桩基施工记录5预应力钢筋的冷拉及张拉记录6混凝土工程施工记录工程质量事故及主要质量问题检查意见核查结论监理单位：项目经理：（项目技术负责人）年月日监理单位：总（副总）监理工程师：年月日施工单位：项目经理：（项目技术负责人）年月日A.6单位（子单位）

7、工程安全和功能检验资料核查及主要功能抽查记录见表A.6。施工单位A.6单位（子单位）工程安全和功能检验资料核査及主要功能抽査记录单位（子单位）工程名称建设单位:监理单位:施工单位:监理（建设）单位施工单位丿予号安全和功能检查项目份数检查意见检查人核查意见核查结果核查（抽查）人1屋面淋水试验记录2地下室防水效果检查记录3有防水要求的地面蓄水试验记录4建筑建（构）筑物垂直度、标高、全高测量记录5与结抽气（风）道检查记录6构幕墙及外窗气密性、水密性、耐风压检测报告7建（构）筑物沉降观测测量记录8节能、保温测试记录9室内环境检测报告1给水管道水压机通水试验记录2给排暖气管道、散热器压力试验记录3水与卫

8、生器具满水试验记录4采暖消防管道、燃气管道压力试验记录5排水干管通球试验记录1照明全负荷试验记录2电气大型灯具牢固性试验记录3避雷接地电阻测试记录4线路、插座、开关接地检验记录1通风、空调系统试运行记录2通风风量、温度测试记录3空调洁净室内洁净度测试记录4制冷机组试运行调试记录1电梯电梯运行记录2电梯安全装置检测报告1智能系统试运行记录2建筑系统电源及接地检测报告结论:项目负责人：（项目技术负责人）年月总（副总）监理工程师:项目经理：（项目技术负责人）年月日A.7单位（子单位）工程观感质量检查应按表A.7记录。A.7单位（子单位）工程观感质量检査记录单位（子单位）施工单位工程名称序号项目名称标

9、准分检查情况评分1室外墙面102室外大角23外墙面横竖线角34散水、台阶、明沟25滴水槽（线）16变形缝、水落管27屋面坡向28屋面防水层39屋面细部310建筑屋面保护层111与结室内顶棚412构室内墙面1013地面及楼面1014楼梯、踏步215厕浴、阳台泛水216抽气、垃圾道217细木、护栏218门安装419窗安装420玻璃221油漆422给排水管道坡度、接口、支架、管件323卫生器具、支架、阀门、配件324检查口、排除口、地漏2A.7（续）序号项目名称标准分检查情况评分25管道坡度、接口、支架、管件326采暖散热器及支架227伸缩节、膨胀水箱228配电柜、盘、板、接线盒229建筑设备器具、

10、开关、插座230电气灯具331防雷、接地232风管、支架233通风与空调风口、风阀、罩234风机、空调设备135阀门、支架136水泵、冷却塔137隔热238运行、平层、开关门239电梯层门、信号系统240机房241智能机房设备安装及布局242建筑现场设备安装2合计应得分，实得分，得分率%核查意见核查结论建设单位：监理单位：施工单位：项目负责人：总（副总）监理工程师：项目经理：（项目技术负责人）（项目技术负责人）年月日年月日年月日其他参加检察人员签字注：单位（子单位）工程观感质量检查可按DL/T5210.1-2005附录A进行A.8单位工程质量等级评定记录见表A.8。表A.8单位工程质量等级评定

11、记录编号:单位工程名称结构类型层数/建筑面积施工单位技术负责人开工日期项目经理项目技术负责人竣工日期序号项目评定标准自评结果复核意见1分项工程质量所属分部全部合格，结构安全，满足使用功能要求2单位工程竣工资料核查结果资料齐全、内容完整、数据准确、签字齐全、可查性强、原材料使用跟踪管理有可溯性3原材料、半成品复试项目齐全，检验批次符合要求；钢筋、水泥跟踪管理有可溯性4地基处理地基处理符合要求，桩基工程不得有III类、IV类桩5建（构）筑物沉降主体结构及主要设备基础的沉降符合设计要求及规范的规定6混凝土质量内实外光，外观线条顺直大体积混凝土温控较好有抗渗要求的混凝土结构无渗漏施工缝留设合理，处理认

12、真，接缝平整7钢结构工程单层钢结构主体结构的整体垂直度偏差小于H/1000mm,且小于20mm多层及高层钢结构主体结构的整体垂直度偏差小于H/2500+10.0mm，且小于40mm8建筑物屋（楼）面防水建筑屋面及有防水要求的楼面淋水或满水试验一次成功，屋面无积水9单位工程观感质量单位工程观感质量好，观感得分率不小于85%10评定结论建设单位：（公章）单位（项目）负责人年月日监理单位：（公章）单位（项目）负责人年月日施工单位：（公章）单位（项目）负责人年月日设计单位：（公章）单位（项目）负责人年月日注：表中Hi为钢结构整体高度A.9施工现场质量管理检查记录见表A.9。表A.9施工现场质量管理检查

13、记录开工日期:工程名称施工许可证号（开工依据）建设单位项目负责人监理单位总监理工程师设计单位项目负责人施工单位项目经理项目技术负责人序号项目主要内容1现场质量管理制度2质量责任制3主要专业工种操作上岗证书4分包方资质与对分包单位的管理制度5施工图审查情况6地质勘查资料7施工组织设计、施工方案及审批8施工技术标准9工程质量检验制度10搅拌站及计量设置11现场材料、设备存放与管理检查结论：监理工程师：总（副总）监理工程师：（建设单位项目负责人）年月日附录B（规范性附录）机务工程质量验收及评定记录B.1分段工程质量检验评定表见表B.1o表B.1分段工程质量检验评定表分段工程质量检验评定表单位工程工程

14、编号分部工程验评编号分项工程验收级别分段工程性质页码共页第页序号工序检验指标单位质量标准检测结果评定等级合格优良分段工程质量评定本分段主要检验指标个，优良个，优良率，般检验指标个，优良个，优良率。本分段工程检验指标优良率，质量总评为建设单位：工程监理：项目部：工地:日填报年月B.2分项工程质量检验评定表（分项工程下无分段工程）见表B.2O表B.2分项工程质量检验评定表（分项工程下无分段工程）分项工程质量检验评定表单位工程工程编号分部工程验评编号分项工程验收级别分段工程性质页码共页第页序号工序检验指标单位质量标准检测结果评定等级合格优良分项工程质量评定本分项主要检验指标个，优良个，优良率，般检验

15、指标个，优良个，优良率o本分项工程检验指标优良率，质量总评为建设单位：工程监理：项目部：工地:日填报年月B.3分项工程质量检验评定表（分项工程下有分段工程）见表B.3o表B.3分项工程质量检验评定表（分项工程下有分段工程）分项工程质量检验评定表单位工程工程编号分部工程性质分项工程页码共页第页序号分段工程名称性质主要检验指标一般检验指标评定等级总数优良数总数优良数分项工程质本分项主要检验指标个，优良个，优良%,一般检验指标个，优良个,量评定优良率%。本分项工程检验指标优良率%，质量总评为建设单位：工程监理：项目部：工地：年月日填报B.4分部工程质量检验评定表见表B.4O表B.4分部工程质量检验评

16、定表分部工程质量检验评定表单位工程性质工程编号分部工程验收级别页码共页第页序号分项工程名称性质评定等级分部工程优良率%分部工程质量评定本分部主要检验指标个，优良个，优良率，般检验指标个，优良个，优良率o本分部工程检验指标优良率，质量总评为建设单位：工程监理：项目部：工地:年月日填报B.5单位工程质量检验评定表见表B.5o表B.5单位工程质量检验评定表分项工程质量检验评定表单位工程性质工程编号页码共页第页序号构成分部工程名称性质评定等级单位工程质量评分静态验评动态验评单位工程质本单位工程静态评分一分，动态评分一分，共计一分，质量总评分为.量评定建设单位：工程监理：项目部：工地：年月日填报B.6隐

17、蔽工程质量检验评定表见表B.6o表B.6隐蔽工程验收记录分项工程质量检验评定表工程编号单位工程分部工程工程部位分项（段）工程施工图号主要质量情况会检单位检查意见检查人员验收意见验收结论建设单位：工程监理：项目部：工地:年月日填报B.7焊工自检记录表见表B.7o表B.7焊工自检记录表分项工程名称工程类别焊件钢号焊接材料焊丝规格焊条焊工钢印代号焊口（缝）总数检查记录焊口编号接头清理焊缝尺寸要求缺陷及处理情况检查日期注：“接头已清理”和“焊缝尺寸符合要求时”，以“丿”表示，“未清理”和“焊缝尺寸不符合要求”以“X”表示。班组长：焊工：B.8分项工程焊接接头表面质量检验评定表见表B.8o表B.8分项工程焊接接头表面质量检验评定表mm分项工程名称工程类别施焊焊工的钢印代号焊件钢号焊接材料牌号应检查数量规格规格焊缝编号焊缝成形焊缝余高焊缝宽窄差焊脚尺寸未焊透咬边错口弯折裂纹弧坑气孔夹渣每个检查表面质量评定等级实检焊点数（个）