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文档简介

副本：工 伤 认定申请表申请人：受职工：申请人与受申请人地址： 填表日期：职工关系：劳动和社会保障部制职工出生年月号码工作职业、工种或工作岗位参加工作时间申请工伤或视 同 工 伤事故时间时间部 位或疾病名称接触职业病危 害 时 间接触职业病危害岗位职业病名称家庭详细地址受经过简述（可附页）：受职工或亲属意见：签 字年月日用人意见：签字印 章年月日劳动保障行政部门资料情况和受理意见：印 章年月日备注：本申请表经劳动保障局签注受理意见盖章后，留劳动保障局，副本退还申请人。

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