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文档简介

安徽医科大学第二附属医院临床药师培训基地学员申请表申请人姓名 工作单位 拟培训专业 填表时间 安徽医科大学第二附属医院临床药师培训基地学员申请表姓名 性别 民族 照片（1吋）出生年月 身份证号 技术职称 行政职务单位通讯地址 邮编 联系电话电子信箱现从事专业 拟培训专业 掌握何种外语 熟练程度 个人专业学习经历（请从高中毕业以后开始填起，一直至最高学历）入学日期毕业日期毕业院校专业学位 主要工作经历开始日期结束日期工作单位工作岗位主要论文、著作/科研情况（论文名称、作者、期刊名称、期刊号、卷名、页码） 从事临床药学工作经历 选送科室意见 （盖章） 年 月 日选送单位意见 （盖章） 年 月 日接收部门意见 （盖章） 年 月 日 注：本表须用签字笔或蓝黑墨水钢笔填写。

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