麻醉科常用操作技术新

1、第一章总论错误!未定义书签。 TOC o 1-5 h z HYPERLINK l bookmark2 o Current Document 第一节临床麻醉日常工作规范 1 HYPERLINK l bookmark12 o Current Document 第二节各种麻醉方法和技术操作规范 4 HYPERLINK l bookmark32 o Current Document 第三节有创监测技术操作规范 18 HYPERLINK l bookmark38 o Current Document 第二章专科手术麻醉技术操作规范 20 HYPERLINK l bookmark40 o Current

2、Document 第一节颈部手术的麻醉20 HYPERLINK l bookmark42 o Current Document 第二节开胸手术麻醉操作规范 27 HYPERLINK l bookmark44 o Current Document 第三节腹、盆腔手术的麻醉 32 HYPERLINK l bookmark46 o Current Document 第四节 骨科手术的麻醉 36 HYPERLINK l bookmark56 o Current Document 第五节小儿麻醉临床技术操作规范 45第三章 特殊病症麻醉技术操作规范 51第一节合并呼吸系统疾患病人手术的麻醉 51第二节心

3、脏病人行非心脏手术的麻醉 55第三节肝功能损害病人手术的麻醉 63第四节合并糖尿病病人的麻醉 68第五节休克病人手术的麻醉 73第六节老年人手术的麻醉 75第一章总论第一节临床麻醉日常工作规范麻醉选择的基本原则麻醉选择主要指麻醉方法、麻醉药物、检测项目和方法的选择。麻醉的选择主要由麻 醉医师来进行，如果外科医生或病人有特殊要求 ，可与麻醉医师协商，麻醉医师有决定权。 在保证病人安全的前提下，应选择对病人生理扰乱轻，镇静、镇痛、肌松完善，操作简便， 并发症少，能满足手术操作要求的麻醉方法和药物.任何麻醉都有一定失败率，为了保证手 术顺利进行允许在手术期间更改麻醉方法。【麻醉选择依据】一病人的情况

4、病人的情况包括年龄、拟手术治疗的疾病与并发症及其严重程度、重要脏器的功能、 情绪与合作程度、肥胖程度、病人医院。例如，幼儿不能配合就只宜选择全麻或基础麻醉 与硬膜外麻醉复合；病人有严重的慢性阻塞性肺疾病而须行上腹部手术，可能以小剂量结 合浅的全身气管麻醉比较稳妥；对尿毒症病人的急症手术就只能考虑局麻或部位麻醉；如 病人情绪异常紧张，无疑全麻较为合适；肥胖病人如果在仰卧位即有明显通气不足的表现， 则克服困难进行气管内插管全麻为较好的选择；对病人的意愿应该充分考虑，如果没有麻醉上的禁忌症又能满足手术要求，则应该接受病人意见，如果病人有某种麻醉的禁忌症， 则只能选择其他麻醉方法.二手术方面1、根据手

5、术的复杂程度和要求选择麻醉。麻醉的风险性与手术复杂程度并非完全一 致，手术复杂性可使麻醉风险性增加，而有时手术并不复杂，但病人的病情和并存疾病却 为麻醉带来许多困难.2、手术部位选择麻醉。如颈部或胸壁手术，可选择局部浸润麻醉加强化、神经传导 阻滞、硬膜外阻滞或气管内全麻。胸内手术都在气管内麻下进行，必要时插双腔管三麻醉方面在自己能够胜任的情况下，选择安全性最大、操作最熟练、最有把握的麻醉方法 .择期手术麻醉前的准备和麻醉前用药一麻醉前访视1、手术前一天麻醉科医师必须到病房访视手术病人：(1) 了解病人的发育、营养状况及精神状态。(2)查阅病历了解病人的现病史、既往史、麻醉手术史、家族史、药物过

6、敏史及烟 酒嗜好等。(3)查阅术前有关检查资料。(4)看病人，针对病人并存疾病详细询问，必要时进行体格检查，综合评估病人对手术麻醉的耐受力；同时根据所选麻醉方法进行特殊检查， 如全麻应检查有无义齿、牙齿松动, 张口度、头颈活动度等，以判断气管插管难易程度。（5）检查术前准备是否充分，还需要进行哪些必要的检查。（6）询问病人对手术和麻醉的理解和顾虑，听取病人提出的有关问题，消除病人的 顾虑和焦虑心情，并签署麻醉知情同意书。（7）对于危重和疑难病历进行麻醉前讨论。二常规项目检查1、血尿粪常规；2、血型、凝血；3、血生化检查，肝功能、肾功能、脂肪代谢功能、电解质、HBsAg及抗HIV、梅毒抗体；4、

7、心电图、胸部X线,疑有呼吸道梗阻者应摄颈部正侧位 x线片；5、年龄60岁或长期吸烟者检查动脉血气分析；6、开胸手术、慢性阻塞性肺病行上腹部手术，检查肺功能和动脉血气分析。三纠正或改善病理生理状态1、改善营养不良状态是血红蛋白高于 80g/L,血清蛋白高于30 g/L,血小板高于8 X 109/ Lo2、纠正脱水、电解质紊乱和酸碱平衡失调。3、有并存疾病者，应根据患者情况请相关专业医师和麻醉医师会诊，对其严重程度 作出评价，并做相应的麻醉前准备.4、合并心脏病者，应重视心功能的改善。凡有心力衰竭史、心房纤颤或心脏明显扩大 者，应以洋地黄类药物治疗；术前以洋地黄维持治疗者，手术当天应停药。5、长期

8、服用B受体阻滞药治疗心绞痛、心律失常和高血压者，术前应持续服用至术 日晨，术后及时恢复使用。6、合并高血压者，应经内科系统治疗控制血压稳定，血压低于 180mmHg舒张压低于 100 mmHg较为安全。在选择抗高血压药物，应避免用中枢性降压药或酶抑制剂 ，以免麻醉 期间发生顽固性低血压和心动过缓。其他降压药可持续应用到手术当天 ,避免应停药而发 生血压剧烈波动.7、合并呼吸系统疾病者，术前应停止吸烟至少2周，并进行呼吸功能训练；行雾化吸入和胸部理疗以促进排痰；应用有效抗生素 3-5天以控制急、慢性肺部感染。8、合并糖尿病者，择期手术应控制空腹血糖不高于 8.3mmol/ L,尿糖低于（ + +

9、 ）,尿 酮（-）,纠正酸中毒后手术；急诊酮症酸中毒者，应静滴胰岛素消除酮体、如需立即手术 者；阳性者，虽然可在手术过程中补充胰岛素输液并纠正酸中毒，但麻醉风险明显增加.四胃肠道准备1、应常规排空胃，以免发生反流、呕吐或误吸，以及由此导致的窒息和吸入性肺炎。2、成人术前禁食8小时，禁饮6小时.3、小于6个月的小儿术前应禁食（奶）4小时,禁水2小时;6个月到3岁的小儿术前 应禁食（奶）6小时，禁水3小时；大于3岁的小儿术前应禁食（奶）8小时，禁水3小时。五麻醉前用药1、麻醉前用药的目的a使病人情绪稳定、合作，减少恐惧解除焦虑；b减少麻醉药的副作用，如呼吸道分泌物增加，局麻药毒性作用等；c调整自主

10、神经功能，消除或减弱一些不利的神经反射活动 ，特别是迷走神经反射;d缓解术前疼痛.2、麻醉前用药要在术前访视单显示，有手术医生下医嘱 ，病房护士执行；急诊或特殊 病人有手术室护士执行。3、抗胆碱药药名成人用量小儿用量用法阿托品 0。 5mg 0.01-0.02mg /kg肌注东U若碱 0.3mg 0.01mg/kg肌注催眠镇静药 苯巴比妥钠0.1-0.2g 2-4mg/kg肌注咪达哇仑 3 6mg 0.01 0.08mg/ kg肌注麻醉性镇痛药吗啡 5-10mg 0。 1mgZ kg肌注哌替呢 25 50mg 1mg /kg肌注麻醉期间的观察、监测和记录一 观察1、只要是需要专职麻醉医师实行的

11、麻醉，都必须有专职人员实施并在现场观察，不 得擅离职守.2、主要任务是观察病人的生命体征，结合必要的检测措施，及时发现麻醉期间出现 的异常变化，以保证手术病人的生命安全。3、保持自主呼吸的病人，观察病人的呼吸运动类型，呼吸幅度和频率 ，口唇黏膜、皮 肤及术野血液的颜色，以初步判断是否存在呼吸道梗阻、缺氧和二氧化碳蓄积.全麻插管病 人，应听双侧呼吸音以确定导管的位置是否正确。二监测是指采用特殊仪器或设备来测定病人的某些生理参数。应根据病情需要、手术方式及 其风险性的大小和具体条件，选择适当的监测方法.常规监测项目为：血压、心电图、呼吸频率和 SpO2病情较重或手术较大者，除监测上述参数外.可选择

12、监测直接动脉测压、中心静脉压、 尿量和体温。对于重病人或风险大的手术，除监测上述参数外，可选择监测肺动脉压、肺动脉楔压和 心排出量，并计算血流动力学参数。全麻病人应监测潮气量和呼吸频率、每分通气量或呼吸末CO舒压，以保证病人的通气功能正常。并设置气道压和通气量的报警界限，以便发现呼吸环路的意外脱离。有条件者可选择进行动脉血气分析，监测吸入氧浓度、ETCO2麻醉气体浓度和肌肉松 弛程度参数。三麻醉记录1、凡是需要专职麻醉医师实施麻醉者，都必须填写麻醉记录单。2、麻醉记录单应逐项填写，记录必须完整。3、麻醉记录单内容：a病人的一般资料、手术名称、麻醉方法等。b麻醉期间（包括入手术室时、麻醉诱导期及

13、维持期、手术及麻醉结束时）每间隔5 一10分钟记录一次血压、脉搏、SPO2W呼吸频率，必要时记录体温。c记录麻醉期间用药（包括麻醉前、麻醉诱导期用药及维持用药，各种拮抗药和特殊用药）的药名、剂量、用药途径和时间。d麻醉期间输液、输血及输注的其他特殊体液的名称、用量及起止时间。e椎管内麻醉的穿刺部位、方法及阻滞平面范围；全麻气管内插管的途径、导管类 型（如单腔管、双腔管、喉罩等）和号码。f主要监测方法、手术体位、重要手术及操作步骤及其他重要事件。g麻醉结束后，填写主要麻醉药总量，术中输液、输血量，失血量、引流量及尿量。手术结束后病人的转运1、手术和麻醉虽然结束了，但手术及麻醉对病人的生理影响并未

14、消除，病人的各种保 护性反射仍未完全消失，潜在的危险仍然存在.因此，在转运病人时，至少应有麻醉科医师、 外科医师各一人共同护送。麻醉科医师应位于病人头部，负责观察病情，及时发现和处理紧急情况。2、一般病人手术后等待病情稳定后才能离开手术室，包括，病人神智恢复，血流动力学稳定，能保持呼吸道通畅，自主呼吸时能维持 SPO2在90%以上。3、接受各种阻滞麻醉，并保持神智清醒者，转运中应维持静脉输液通路通畅；接受 全麻者，转运中应维持输液通路通畅，并携带口咽通气者和简易呼吸器.4、危重病人应在有效治疗措施的支持下，如吸氧、人工呼吸、输液、应用血管活性药 物等，维持血流动力学和呼吸功能稳定后，才能转送往

15、重症监护室进一步治疗.在转运途中，除维持手术期间的有效治疗外，应监测心电图、血压、SPO2并应准备必要的急救措 施。麻醉后随访1、在术后24h内应对麻醉后病人进行随访，并将随访结果记入病程日志或病案内的 麻醉记录单上。2、主要了解麻醉后病人恢复情况，以及有无与麻醉相关的并发症.3、有麻醉并发症者，应继续随访，并参与有关的讨论和处理。第二节各种麻醉方法和技术操作规范基础麻醉麻醉前是病人进入类似睡眠状态，以利于其后的麻醉操作，这种麻醉前的处理称为基 础麻醉。基础麻醉与麻醉前用药的区别是，前者必须产生神志消失的效果，而后者则以不 使病人神志消失为原则。【适应证】1、需要手术而又难以合作的儿童。2、精

16、神非常紧张、不能自控的病人.3、因各种原因而失去自控能力者。【基本操作原则】1、基础麻醉必须有麻醉科医师实施，并进行麻醉记录。2、基础麻醉可在病人进入手术室或手术室内进行。3、主要应密切观察病人的生命体征，维持病人的呼吸和循环稳定。4、在基础麻醉下进行其他有创性操作或麻醉操作时，应有麻醉医师观察病人。【常用药物】氯胺酮35mg/kg,肌内注射.用于儿童。咪达晚仑 常用于成人,0 o07-0.15mg/kg,肌内注射。如进入手术室，0。010。03 mg/kg, 静脉注射。局部麻醉一局部麻醉的一般原则1、局部麻醉一般由手术者实施。因此，术者应熟悉所用局麻药的药理性质和不良反 应，应具有处理意外事

17、件的能力。2、麻醉前病人应禁食8h、禁饮4h以上.对于不能合作而又必须行局部麻醉者，可在基 础麻醉下施行。3、麻醉前应询问病人对局麻药有无不良反应，并根据需要选择适当的局麻药及其浓度 和用量。用药前应经至少有两人对药物名称和浓度进行核对。4、麻醉应完善，完全阻滞疼痛传导径路以达到无痛和避免刺激引起的全身反应。5、麻醉前或麻醉期间可适当应用镇静、镇痛药，以降低大脑皮质的兴奋性。二局部麻醉方法和临床应用（一）表面麻醉局麻药直接粘膜接触后，穿透黏膜作用与神经末梢而产生局部麻醉作用。【适应证】眼、耳鼻喉、气道等部位黏膜麻醉。不同部位选择不同药物浓度，如：角膜选用低浓 度的药物。【给药方法】用喷雾器喷于

18、黏膜表面；以棉球涂抹在黏膜表面；以棉球或纱条填充。为达到完善的 麻醉作用，需多次给药，一般 23次，每次间隔5分钟。2 %-4 %利多卡因，1%-2% 丁 卡因。【不良反应】局麻药毒性反应、局部组织刺激、过敏反应等.（二）局部浸润麻醉将局麻药注入手术区的组织内，组织神经末梢而达到局部麻醉的作用。【适应证】体表手术和介入性检查的麻醉等.【禁忌症】局部感染，局部月中瘤。【操作方法】一针技术：先行皮内注射药物形成皮丘，再从皮丘边缘进针注药形成第二个皮丘，沿手术切口形成皮丘带.分层注药：及浸润一层切开一层，以达到完善的麻醉目的。每次注 药应回吸收，以免血管内注药.【常用药物】00 5%利多卡因【不良反

19、应】局麻药毒性反应、局部组织刺激、过敏反应等。全身麻醉全身麻醉药物经呼吸道吸入、经静脉或肌内注射进入体内，产生中枢神经系统的抑制， 临床表现为神志消失、全身痛觉消失、遗忘、反射抑制和骨骼肌松弛 ，称为全身麻醉。这 种抑制是完全可逆的，当药物被代谢或从体内排除后，病人的神志及各种反射逐渐恢复。一 全身麻醉的诱导全身麻醉的诱导是指病人接受全麻药物后，由清醒状态到神志消失，并进入全麻状态 后进行气管内插管这一阶段，称为全身麻醉诱导期。【全麻诱导前的准备】1、核对病人的姓名、年龄、病房和手术名称。2、询问病人是否禁食、取下义齿.3、接好麻醉机电源、气源，并检查麻醉机及呼吸器功能是否正常。4、检查气管插

20、管用具，包括面罩、口咽通气道、喉镜、气管导管及管芯、牙垫、呼 吸器及吸痰管等.5、连接血压计、心电图和 SpO2并测定血压和心率的基础值。6、开放静脉通路、开放胃肠减压管。【全麻诱导方法】1、吸入诱导法：除应用于小儿外科外，现很少使用，有时以面罩吸入诱导。将麻醉 面罩扣于病人的口鼻部，开启麻醉药蒸发器并逐渐增加吸入浓度以使病人意识消失并进入 麻醉状态。2、静脉诱导法：先以面罩吸入纯氧2-3分钟；将选择的静脉麻醉药从静脉缓慢注入， 同时严密监测病人的意识、循环和呼吸的变化；待病人神志消失后再注入肌松药；病人的呼吸受抑制或停止时，应用麻醉面罩进行人工呼吸 ；然后进行气管内插管。插管成功后立 即与麻

21、醉机相连接，进行机械通气.二全身麻醉的维持全身麻醉的维持期主要任务是维持适当的麻醉深度以满足手术的要求，消除各种不良 反射,调控病人的生理功能以保证循环和呼吸等功能的稳定。1、吸入全身麻醉维持经呼吸道吸入一定浓度的吸入麻醉药，以维持适当的麻醉深度。(1)目前临床上常将N2O02-挥发性麻醉药合用维持麻醉.N2O的吸入浓度应低于70% 挥发性麻醉药的吸入浓度可根据需要调节，需要肌肉松弛可加用肌松药。(2)吸入N2O时，应监测吸入氧浓度或脉搏氧饱和度 SpO2,吸入氧浓度不低于30% 麻醉结束停止吸入N2O后，应吸入纯氧510min。(3)挥发性麻醉药应采用专用的蒸发器以控制其吸入浓度。有条件者可

22、监测吸入麻醉6 药浓度.2、静脉麻醉药维持经静脉给药维持适当的麻醉深度。静脉给药方法有单次、分次和连续注入法三种，应根据手术需要和不同的静脉麻醉药的药理特性来选择给药方法。单 一的静脉全麻药适用于全身麻醉的诱导和短小手术，而对复杂或时间长的手术，多选择复 合全身静脉麻醉。3、复合麻醉维持(1)是指两种或两种以上的全麻药的复合应用，也称平衡麻醉，麻醉药彼此取长补短， 以达到最佳的临床的效果。(2)根据给药途径的不同，复合麻醉可分为全静脉复合麻醉、静-吸复合麻醉。全静 脉复合麻醉是指静脉诱导后采用短效静脉麻醉药、麻醉性镇痛药和肌松药复合应用，以问 断或连续静脉注射维持麻醉。静-吸复合麻醉是在静脉麻

23、醉诱导后，采用静脉注药和吸入 麻醉药维持麻醉的稳定.三全麻中肌松药的应用【适应证】1、全麻气管内插管；2、全麻期间的肌肉松弛；3、消除机械通气时的人机对抗。【注意事项】1、应用肌松药，应进行气管内插管，并进行辅助或控制呼吸；2、肌松药无镇静、镇痛作用，不能单独应用，应与全麻药合用；3、由于应用氯琥珀胆碱可引起短暂的血清钾升高，眼内压和颅内压升高.因此，严重创伤、烧伤、截瘫、青光眼、颅内压升高禁忌使用；4、合并神经肌肉接头疾患者，如重症肌无力，慎用非去极化肌松药，减少剂量；5、有的肌松药有组胺释放的作用，有哮喘史及过敏体质者慎用；6、体温降低可使肌松药的作用延长；吸入麻醉药、某些抗生素(如链霉素

24、、庆大霉素、 多粘菌素)及硫酸镁等，可增加肌松药的应用。四苏醒与拔管1、一般在手术结束前后停止使用全麻药。但应根据所用药物的不同决定停药时间。2、全麻后拔管指征(1)病人神志恢复，有指令动作；(2)各种反射恢复，包括吞咽反射、咳嗽反射等；(3)自主呼吸恢复，呼吸频率为12-20/min,潮气量 6ml/kg,吸入空气10min后SpO2高 于 96%;(4)循环功能稳定；(5)未见明显的全麻药及肌松药的残余作用.五全身麻醉的并发症及其处理1、反流与误吸 全麻时容易发生反流和误吸，尤其以产科和小儿外科病人的发生率 高。无论误吸物为固体食物或胃液，都可引起急性呼吸道梗阻。完全性呼吸道梗阻可立即 导

25、致窒息、缺氧，如不能及时解除梗阻，可危及病人的生命。误吸胃液可引起肺损伤、支 气管痉挛和毛细血管通透性增加，可导致肺水月中和肺不张.预防措施包括：减少胃内容物 的滞留，促进胃排空，降低胃液的 PH降低胃内压.2、上呼吸道梗阻 常见的原因为舌后坠、口腔内分泌物及异物阻塞、喉头水月中、喉 痉挛等.舌后坠时，可将头后仰，托起下颌，置入口咽或鼻咽通气道，同时消除咽喉部的分泌物及异物，可解除梗阻.喉头水月中轻者可静注糖皮质激素或雾化吸入肾上腺素；严重者应紧急行气管内插管或气管切开。发生喉痉挛时应先加深麻醉并以面罩加压给氧冲开声门， 或经环甲膜穿刺置管加压给氧，必要时注入琥珀酰胆碱后再行气管插管。3、通气

26、量不足 主要表现为CO2猪留,PaCO高于50mmHg同时PH 7。30。颅脑手 术时，麻醉药、麻醉性镇痛药和镇静药的残余作用，是引起中枢性呼吸抑制的主要原因， 应以机械通气维持呼吸直到呼吸功能完全恢复，必要时以拮抗药逆转。4、低氧血症 吸空气时，SpO左90% PaO2 95%. 肌松残余作用消失，呼吸运动正常，两侧呼吸音对称，胸腹呼吸对称。2、拔管方法(1)拔管前准备：吸尽口腔分泌物，呼吸道分泌物增多，患者吸尽气管内分泌物，通常不需刺激呼吸道。(2)拔管方法：松开套囊直接将导管拔出。(3)拔管后密切观察：观察自主呼吸是否恢复，呼吸道是否通畅，通气及氧合情况等.3、延迟拔管指征 术前有明显的

27、呼吸功能障碍，或手术及麻醉对呼吸功能有明显影响着. 手术时间过长据手术创伤严重者。 术前或术中循环功能不稳定者。苏醒延迟，难以保持呼吸道通畅者.困难插管者。17第三节有创监测技术操作规范中心静脉穿刺置管技术操作规范一 适应证1、各种原因引起休克及心力衰竭。2、失血、脱水及血容量不足，需大量输液、输血或需应用血管活性药物。3、心脏直视手术，创伤大失血多的手术，有发生气栓危险的手术。4、不能测定尿量或无尿。5、需静脉内营养。二禁忌证1、有上腔静脉综合征者，不能由颈内、锁骨下及上肢静脉置管。因为 CVP因梗阻不 能准确反应右房压.2、穿刺部位感染。3、凝血功能障碍.4、近期放置心脏起搏器电极。三穿刺

28、和置管方法1、穿刺方法 导丝外置管法(Seldinger )。 病人体位为去枕平卧，头低位5 -15 ,常规皮肤消毒铺巾。 试穿 穿刺点选定后，以20或22号针试穿，边进针边回吸。确定静脉后，退出试 穿针。 以18或16号针进行穿刺，当回血血流顺畅并确定静脉后，将J形导丝经穿刺针 插入到静脉内，并将穿刺针退出. 将扩张器套在导丝外，借助导丝将皮肤及皮下组织扩张后退出。 将CVP导管套在导丝外，借助导丝将导管推进，直达静脉腔内.(6)退出导丝，回吸通畅并确定导管进入深度后固定导管。2、常用途径 颈内静脉、颈外静脉、锁骨下静脉和股静脉.3、经颈内静脉穿刺置管颈内静脉位于胸锁乳突肌锁骨端的内缘 ，轴

29、向正对同侧乳头，其内侧为颈动脉。常用右侧静脉，因为右侧颈内静脉的方向与上腔静脉一致，右侧胸 膜顶较低，胸导管也在左侧.中路进针法：以左手指触及并固定胸锁乳突肌和颈动脉的方向，右手持注射器在 胸锁乳突肌形成的三角顶点穿刺，穿刺针与皮肤呈30。-45。，并指向同侧乳头进针。 前路进针法：穿刺点在喉结水平，胸锁乳突肌内缘，紧靠颈动脉的外缘.穿刺针的方向同中路法.优点：成功率较高，并发症较少，距离上腔静脉最近，也适于 Swant Ganz导管。缺点：限制病人的颈部活动，对气管切开者难以保持清洁。4、经锁骨下静脉穿刺置管锁骨下静脉是腋静脉的延续，具上方是锁骨，下方是第一肋骨，后上方是锁骨上动脉，前斜角肌

30、将动静脉隔开。该静脉呈弓形向上，在锁骨中点内 侧高出锁骨。常从右侧锁骨上或下穿刺，因为右侧有胸导管注入.18 锁骨下路进针法：病人垂头仰卧，双肩胛尽量向后以增加锁骨与第一肋骨的距离。 以锁骨中段下1cm处为进针点，穿刺针紧贴锁骨后缘，指向同侧胸锁关节，边进针边回吸. 当回吸血流顺畅，并确定静脉血时，即穿刺成功。 锁骨上进针法：病人仰卧头低位，头转向对侧.以胸锁乳突肌外缘与锁骨交接处为 穿刺点，穿刺针沿该夹角的平分线，与皮肤呈 15 20的方向边进针边回吸。此处血管 较浅，为1-2cm,距离无名动脉和胸膜都较近.优点：穿刺成功率高但低于颈内静脉；容易固定和护理，不限制病人活动，适于较长 时间置管

31、；可用于颈动脉手术。缺点：并发症的发生率较高，如气胸、穿破动脉。四并发症1、穿破动脉 由于常用静脉离动脉都较近，且变异较大，容易损伤伴行动脉。严重者 可形成血月中，引起上呼吸道梗阻。因此，应严格掌握适应症，并以小针试穿。2、血气胸 多发生于锁骨下静脉穿刺。应避免反复多次穿刺 ，穿刺后应仔细检查，必 要时照胸片。3、乳糜胸于左侧行颈内静脉或锁骨下静脉穿刺时损伤胸导管所致.严重者需手术治 疗，应尽量选择右侧穿刺。4、心脏压塞 很少发生，多因导丝或导管穿破心脏壁所致。5、气栓 在头高位或用力吸气时容易发生。因此，穿刺时应取头低位，保持呼吸道通 畅，置管后应立即回吸并与输液器相连接。6、心律失常 常因

32、导丝进入心房或心室，刺激心内膜而引起短暂房性或或室性早搏， 严重者可发生心室纤颤。因此，导丝不应超过腔静脉 .模动脉穿刺置管技术操作规范一 适应证1、体外循环心内直视术、主动脉手术、主动脉反搏者。2、术中可能出现血流动力学紊乱和需大量输液、输血者。3、合并有近期心肌梗死、不稳定型心绞痛、严重冠心病及瓣膜疾病、心力衰竭史、 慢性阻塞性肺病、肺动脉高压、代谢紊乱等需手术治疗者 .4、心肺复苏后期治疗、严重创伤、休克及多器官功能衰竭者。5、控制性降压或持续应用血管活性药物者。6、不能行无创测压者.二禁忌证局部感染、凝血功能障碍、动脉近端梗阻、雷诺现象和脉管炎.三动脉置管部位1、槎动脉 最为常用，穿刺

33、较容易，管理较方便。但在穿刺前应做Allen试验，手掌颜色一般在5s以内回复正常，如长于15s应为禁忌。2、股动脉 穿刺和置管都较容易，尤其对小儿更有优越性.但护理较困难，置管时间较 长易发生感染.3、肱动脉 穿刺置管都较容易，不易固定。4、足背动脉和尺动脉 较少用，所测收缩压偏高，而舒张压偏低。19四槎动脉穿刺置管方法1、病人平卧，上肢外展，掌侧朝上，腕背部垫一小枕.2、在槎骨茎突内侧及槎动脉搏动最明显处，选其远端0.5cm处为穿刺点。3、常规消毒后，以20或22号套管针与皮肤呈 300角，向槎动脉直接刺入.4、见针尾有血液流出，即可固定针芯并将套管针向前推进，然后拔出针芯退出。5、如果针已

34、穿透动脉后壁，以注射器与套管针相连接并边回边吸边缓慢后退，直到回吸血流通畅后再向前推进。6、穿刺成功后与冲洗装置相连，并固定。五并发症1、血栓形成或栓塞引起远端缺血坏死。与置管时间、套管针的粗细及原有疾病等有 关.2、局部血月中、皮肤坏死和感染。3、假性动脉瘤.六并发症的预防1、必须做Allen试验。2、严格无菌操作，避免反复穿刺。3、采用持续肝素液冲洗，肝素为 2-4U/ml,冲洗速度为2-3ml/h.4、发现凝血块应吸出，不可注入。5、置管时间一般为5-7d,如发现远端血液循环不好应及时更换穿刺置管部位.第二章专科手术麻醉技术操作规范第一节颈部手术的麻醉颈部手术主要包括颈部月中瘤、甲状腺和

35、甲状旁腺疾病、颈部淋巴结疾病、先天性畸形、 颈椎疾病、血管性疾病以及外伤等手术。因颈部手术毗邻气管、颈部大血管和神经，部分 甲状腺疾病和甲状旁腺疾病还伴有内分泌的变化，使手术和麻醉的难度并不亚于胸腹疾病 并具有较为突出的特点。临床上较常用的麻醉方法是颈丛神经阻滞和全麻。一颈丛神经阻滞颈丛神经由颈14(C1-4)组成，除C1主要是运动神经外，其余3对颈神经均为感觉 神经。每一神经出椎间孔后从后方横过椎动脉及椎静脉，在各自的横突间连结成束至横突 尖端，特别是在第4颈椎横突处更为集中。颈神经在离开横突后分为颈浅丛和颈深丛，颈 浅丛从胸锁乳突肌后缘中点穿出深筋膜并向上方和下方分布于颌下和锁骨以上的整个

36、颈 部、枕部区域的皮肤和浅层组织；而颈深丛分布于颈前和颈侧的深部组织.【适应症】主要适用于颈部浅表手术。1、颈部月中瘤;2、甲状腺和甲状旁腺疾病；3、颈部淋巴结疾病；204、甲状舌骨囊月中；5、先天性畸形；6、锁骨内侧端骨折内固定术；7、颈部手术血管手术，包括颈动脉内剥脱术；8、颈部外伤手术；9、气管切开术。【禁忌症】1、原发性甲状腺功能亢进，特别是病情控制不佳者；2、颈部巨大月中块且有气管压迫、气管移位、呼吸道难以保持通畅者；3、颈椎病伴呼吸功能不全者；4、凝血功能严重异常者；5、精神极度紧张不合作者；6、穿刺部位感染者；7、小儿由于自控能力差，也不宜使用颈神经丛阻滞。【术前准备】与全身麻醉

37、比较，颈神经丛阻滞的实施与管理相对简单，但出现并发症的风险仍然存 在，故麻醉前仍需进行相应的准备。1、对患者全身状况进行术前评估，以了解器官与系统的功能状态。2、了解病变与器官的位置关系，重点了解是否有气管压迫、对呼吸有无影响以及影 响程度。3、了解病变与颈部血管的关系，评估术中出血的风险程度。4、与患者沟通，交代此种麻醉方法的特点以及需要其配合程度。5、常规进行麻醉前知情同意书签字，详细交代颈神经丛阻滞麻醉可能发生的并发症。6、术前常规禁食水。7、麻醉前用药通常包括安定镇静类药物、抑制胃酸分泌类药物等，阿托品等抗胆碱 药物视情况使用。目前很多医院已不再将麻醉前用药列为常规，而改为在患者进入手

38、术室后，在建立各项检测的基础上使用上述药物，对于患者的安全显然更为有利。对于甲状腺 功能亢进患者的麻醉前用药，应根据患者的具体病情而定 .8、做好术中改行全身麻醉的药品和麻醉设备的准备 .9、呼吸抑制是颈丛神经阻滞较长发生的并发症，麻醉前应准备好辅助通气和人工通气 的物品，常规备用麻醉机、加压通气面罩、喉罩、气管插管用具等抢救用品。【操作方法】常规连接麻醉监测，包括无创血压、心率、脉搏氧饱和度、心电监测等；开放外周静 脉通道.1、确定穿刺点 患者仰卧、去枕，头偏向对侧，穿刺侧朝上；双上肢自然平放于身 体两侧；麻醉医师站在穿刺侧或头前。嘱患者做抬头运动，显露胸锁乳突肌，确定其后缘 与颈外静脉交叉

39、点，向外旁开1cm为颈4穿刺点和颈浅丛进针点；胸锁乳突肌后缘、乳突 尖下方1。5cm定位颈2穿刺点；颈2与颈4连线中点即为颈3穿刺点。分别于上述定点 处做好标记，用手按压时，患者会有酸胀感。2、颈浅丛阻滞 常规皮肤消毒铺巾。麻醉者以左手示指或中指固定皮肤，右手持 22G21 针头于已确定的进针点以垂直于皮肤的方向进针，遇有轻度筋膜脱空感即达到胸锁乳突肌 筋膜下，回抽注射器无回血后，即可将 10-15ml局麻药液扇形注入肌膜下及皮下，即可阻 滞颈浅丛.3、颈深丛阻滞(1)三点阻滞法：用22G 4cm长的针头分别在颈2、颈3、颈4穿刺点进行穿刺，与 皮肤垂直进针，当进针23cm时碰到骨质，即为横突

40、结节，固定针头，回吸无血液及脑脊 液，即可注入局麻药。颈 2和颈3处可注入3ml,颈4处可注入4-5ml。(2)改良一点法：即在颈4点穿刺，有骨质感即停止进针，即为颈4横突处。固定针 头，回抽无血液及脑脊液，即可注入局麻药 10-15ml,即可达到与三点阻滞法同样的效果。4、常用局麻药(1 ) 1%-1.5%利多卡因；2畸1多卡因与0.5布比卡因等量混合；(3)0。5%罗哌卡因；2%利多卡因与00 5罗哌卡因等量混合.【注意事项】1、颈丛神经的周围有椎动脉，深处还有硬膜外隙和蛛网膜下隙，穿刺时需特别注意 穿刺深度和穿刺方向，切忌将针尖指向内侧(即对脊柱方向)，以避免误穿；注药前必须回吸，无血液

41、和脑脊液回流可注药.2、颈部胸锁乳突肌下面为颈总动脉，在甲状软骨平面分为颈内、外动脉，在分叉处 即是颈动脉窦，有维持机体血流动力学稳定的压力感受器.颈丛阻滞后可能由于颈动脉窦压力感受器反射的抑制而引起血压升高，特别是甲状腺手术更为多见，应引起重视。应有 相应的药物如艾司洛尔等备用。3、双侧颈深丛阻滞时有可能阻滞双侧膈神经和(或)双侧喉返神经而引起呼吸抑制， 因此应慎用双侧颈深丛阻滞。如必须行双侧颈深丛神经阻滞，则应先阻滞一侧颈深丛，观察15-20min后，如果未出现膈神经阻滞情况(以观察霍纳征为主)，再行对侧颈深丛阻滞.4、在阻滞效果确切、自主呼吸充分的患者，如情绪紧张或有体位不适等难以耐受，

42、 可辅助小剂量镇静和(或)镇痛药物。但在阻滞效果不佳、难以满足手术要求，而且又不能有效控制气道的患者，切忌反复加用镇静、镇痛药物，以免发生呼吸抑制，引起不良后果.此种情况下，应及时行气管内全身麻醉.5、颈部富含血管、神经和感受器，手术刺激或牵拉常导致循环和呼吸功能紊乱，麻醉期间应密切监测并采取有效措施加以防治。6、甲状腺的血液供应十分丰富，主要由两侧的甲状腺上动脉(颈外动脉分支)和分 支。手术期间或术后易发生出血，严重者可导致呼吸道梗阻。7、来自迷走神经的喉返神经支配声带的活动，喉上神经的内支支配喉粘膜感觉，其外 支则支配环甲肌运动，使声带紧张.手术操作若损伤喉返神经则可声音嘶哑，甚至呼吸困

43、难。8、器质性心脏病、高血压、冠状动脉病变、糖尿病患者局麻药内禁用或慎用肾上腺 素，手术同样如此。【并发症】1、局麻药毒性反应 颈部血管丰富，穿刺时易受损伤，使局麻药进入血液的速度相对22 较快，易出现中毒反应。注药前及注药过程中应反复回抽 ，以避免药物误入血管。2、全脊髓麻醉与高位硬膜外阻滞可因局麻药误入蛛网膜下隙或硬膜外隙所致.颈深丛阻滞时，应注意进针方向，针尖略向前下方，避免与椎间孔平行或自下向上穿刺。穿刺 过程中，若进针深度已超过 3-3 o 5cm仍未触及横突，不应贸然继续进针，应将针拔出， 重新判定穿刺点的位置，检查进针方向或角度是否有误，注药前回抽也是预防并发症的关 键。3、霍纳

44、综合症 因颈交感神经节阻滞所致，表现为眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球下陷、 结膜充血、面微红、患侧面部无汗等。无需特殊处理。4、喉返神经阻滞 患者出现声音嘶哑或失音，呼吸费力，主要是穿刺过深，是迷走神 经阻滞所致.声音嘶哑或失音一般不需特殊处理；呼吸困难者 ，应及时给予吸氧或呼吸支 持。5、膈神经麻痹 行颈深丛阻滞时，多可累计膈神经，进针偏深、药量偏大时，可造成暂时性膈神经麻痹。一般情况下，一侧膈神经麻痹时，机体通过代偿，呼吸功能基本不受 影响，不致出现明显的症状。但在年老体衰、代偿功能较差的患者，或出现双侧膈神经麻 痹时，则会出现胸闷、呼吸困难。应及时给与吸氧和人工呼吸支持.通常需改行全身麻醉。行

45、双侧颈深丛阻滞时，很容易出现此并发症。因此，如前所述，原则上应避免同时行双侧 颈深丛阻滞，尤其是三点法（颈 2、颈3、颈4）阻滞。6、椎动脉损伤引起血肿 多由于穿刺过深或位置不当损伤椎动脉所致。通常经局部 压迫止血后，血月中逐步吸收而愈。二全身麻醉全身麻醉是建立在人工气道的基础上，通过系统用药而达到麻醉状态.在颈部手术麻醉中，人工气道包括气管插管、喉罩和气管切开等。但因手术操作部位是在颈部进行，手 术牵拉、头位变动等均会影响喉罩的对位，故喉罩人工气道在颈部手术的麻醉并不常用.目前仍以气管内插管为主。【适应症】适用于各类颈部手术，尤其局部浸润麻醉、颈神经丛阻滞等无法满足手术需求或不能 充分保障患

46、者安全的手术.1、术前伴有呼吸道压迫症状的颈部月中物患者。2、高度紧张或难以耐受手术体位着。3、手术范围广，手术操作可能引起气胸者。4、甲状腺等颈部组织、器官恶性月中瘤，包括转移的恶性月中瘤者。5、甲状腺功能亢进者。6、巨大的甲状腺月中物，特别是胸骨后甲状腺者.7、定位不明确的甲状旁腺手术患者。8、小儿颈部手术，包括颈部囊月中、颈瘦、斜颈等先天性畸形，均应选择气管内全身 麻醉；部分斜颈可在静脉麻醉下进行。9、颈部外伤引起的喉、气管、食管、动静脉和神经损伤 .10、颈动脉内膜剥脱术。11、颈内或颈总动脉瘤切除术。12、较复杂颈椎手术。23【禁忌症】严格地说，全身麻醉没有所谓的“禁忌症”，特别是在

47、急诊手术时.以下所列“禁忌症 是指在择期手术时，暂且不适合手术麻醉，须先给与充分的处理和治疗 ，以使患者的机体 状况得以改善，从而降低手术麻醉的风险，即此处所列“禁忌”均为相对“禁忌” 。1、甲状腺功能亢进者的甲状腺激素水平，特别是游离T3和T4的水平，以及临床症状和体征没有得到良好的控制者。2、甲状腺功能亢进性心脏病患者的心脏情况未得到充分改善者.3、患者呼吸道急性感染者。4、支气管哮喘或慢性支气管炎患者处于痉挛发作期者。5、心功能不全急性失代偿状态者。6、系统性疾病，如糖尿病、高血压、冠心病未得到充分的治疗和症状尚未控制者。 【术前准备】颈部手术由于其部位的特殊性和病理生理变化的特殊性，手

48、术前或麻醉前的准备充分 与否，对于患者的围手术期安全和预后都有至关重要的影响 .1、对全身状况进行充分的术前评估，重点了解生命器官与系统功能状态。2、颈部巨大月中物如甲状腺肿瘤常常压迫周围临近的组织器官，如气管、动脉、静脉 及喉返神经等，术前对这些组织器官，特别对受累情况应予充分的评估.对气管受压或被侵及的程度、对通气的影响、有无强迫体位等均应予以充分了解。颈部前后位及侧位X线片可提示气管受压及移位情况，而 CT扫描可提示气管受压及移位情况，而CT扫描则可提 供更为准确和详尽的数据和信息；动脉血气值可反映病人是否存在缺氧或二氧化碳蓄积； 术前还需了解喉返神经是否受损和声带活动情况。3、颈部病变

49、侵及大的血管或颈部血管本身的病变，术中均存在大出血的风险，对此 应予术前给与充分评估，并做好术中血液保护和容量治疗的准备工作。4、控制甲状腺功能亢进患者的激素水平、临床症状和体征；访视时，要注意观察其 心率、心律、血压、体重变化、精神状况以及了解甲状腺功能检测值；了解是否存在病发 症，如甲状腺功能亢进并心力衰竭等，如无特别紧急的状况，通常在症状得到有效控制后，再行手术。5、行颈动脉内剥脱术的患者除常伴有主动脉、冠状动脉及颅内动脉硬化外，还多同时有高血压、糖尿病等系统性疾病。故这类手术的风险比较大。术前访视病人时，应注意了解颅内侧支循环供应情况，了解脑缺血发作频率、持续时间及药物治疗史（抗高血压

50、药、 抗血小板药等），并着重评估重要脏器如心、肾、脑等的器官功能.关于颈动脉剥脱术术前 是否须停用抗血小板药物，尚存在有争议，停用抗血小板药可降低术中出血的风险，但也 增加围手术期脑卒中发生率。临床上须衡量利弊，谨慎决定.6、术前与外科医师的沟通非常的重要，特别是一些疑难复杂的颈部手术，了解手术 步骤、手术难点和手术中可能发生的危险情况，以便手术中的协调、配合。7、需行经鼻气管插管的患者，术前了解两侧鼻道的通畅情况，预先做好选择。8、常规进行麻醉前知情同意书签字，对于患有某些特殊疾病的患者，要着重予以交代 围手术期的风险.9、严格术前常规禁食、禁饮。10、麻醉前用药包括安定镇静药、抑制胃酸分泌

51、药物等，阿托品等抗胆碱药物视情况24使用。在甲状腺功能亢进的患者，术前应给与充分的镇静；抗甲状腺药物和B受体阻滞药应用至手术当天；抗胆碱药物易影响心率和体温调节，一般不予适用。而甲状腺功能低 下应酌情减量。【操作方法】1、常规连接麻醉监测，包括无创血压、心率、脉搏、氧饱和度、心电监测等；开放 外周静脉通道。2、估计术中出血，较多或术中需精细控制血压的手术应行有创动脉监测，开放中心静脉通道。甲状腺功能亢进手术应常规监测体温和呼吸末CO23、颈动脉手术中，特别在实施颈内(总)动脉阻断期间 ，应监测脑供血和中枢神经功 能变化。脑电图描记、脑干诱发电位、脑血流多普勒测定仪、脑氧饱和度监测仪以及颈内 静

52、脉氧分压测定等，均可从不同侧面评价脑供血情况。4、麻醉诱导和建立人工气道。(1)在无强迫体位、无呼吸道受累的颈部病变处手术，麻醉诱导和气管插管可按常规 方案进行。(2)对于有气管压迫出现呼吸困难特别的患者，宜在充分的表面麻醉条件下，行清醒 气管插管；或是在适度镇静、镇痛复合表面麻醉的条件下，行“遗忘镇痛慢诱导”气管插 管。估计术后还需较长时间带管的患者，应行经鼻气管插管.(3)对估计有困难气道的患者，可选用纤维支气管镜、硬纤支喉镜、插管型喉罩等特 殊气管器械予以解决。5、麻醉的维持。吸入麻醉、全身静脉麻醉以及静吸复合麻醉均可有效、安全的用于 颈部手术麻醉维持，但在某些特殊手术中，药物选择上还是

53、有其特殊性：(1)甲状腺功能亢进和甲状旁腺功能亢进患者不宜使用氯胺酮。(2)如术中需借助神经刺激仪识别神经，则不宜使用肌松药。(3)小儿斜颈手术因术后须使用石膏固定，故麻醉维持上应选用可控性好、恢复快 而平顺的药物，以免麻醉恢复期发生恶心呕吐时因头部固定发生误吸。(4)在某些出血风险大的手术，术中使用控制性降压以减少失血.6、麻醉的恢复(1)手术结束后，应待病人完全清醒、咽喉保护性反射恢复后方可考虑拔除气管导管。(2)由于诸多因素的影响，部分患者拔除气管导管后，可能出现急性呼吸道梗阻 .为预 防此种严重并发症，必须等病人完全清醒后 ，首先将气管导管退至声门下，观察患者呼吸 道是否通畅，呼吸是否

54、平稳。如果情况良好则可完全拔除气管导管，并继续观察是否出现 呼吸道梗阻。(3)麻醉恢复期拔除气管导管时，有数种因素可导致气道梗阻，如血肿压迫、气管 塌陷、双侧喉返神经损伤以及喉头水月中、喉痉挛等。故在拔除气管导管的同时应准备好再 次建立人工气道的准备(气管插管和切开)，包括器具、药品和心理的准备。(4)对于发生气道梗阻风险较大的患者，应保留气管导管至术后24h,经治疗、处理后，再考虑拔除气管导管。【注意事项】1、为防止导管受压变形导致呼吸道梗阻， 应选用带有金属环丝的“加强型气管导管”.2、对有呼吸道狭窄的患者，应多准备几种型号的气管导管；气管插管的前端应越过25狭窄的部位；导管插入时应轻柔，

55、以免损伤气管，特别是软化和变薄的气管壁更易被损伤。3、颈部手术在分离、牵拉或压迫颈动脉窦时，可引起血压降低、心动过缓，甚至心 脏骤停。术中为了避免此严重并发症的发生，可用少许局麻药在颈动脉窦周围进行局部浸 润阻滞；一旦出现此并发症应立即停止手术，并静注阿托品，必要时采取心肺复苏措施。4、颈动脉手术中，常需暂时阻断颈总动脉或颈内动脉，但阻断时间不应长于 20min。 阻断期间，应采用前述监测脑血流和中枢神经功能 ；阻断期间，应避免过度通气，并适当增 加动脉压，以利于侧支循环的血流灌注。5、甲状腺功能亢进的患者使用肌松药时应特别慎重，因甲状腺功能亢进患者常合并 有肌病或肌无力。肌肉松弛药应选用对心

56、血管影响小、作用时间短的药物，如顺式阿曲库 钱、罗库澳俊等。术后应尽量避免出现肌肉松弛药的残余作用。如须对肌肉松弛药的残余 作用进行拮抗时，也应避免使用阿托品而改用格隆澳钱与抗胆碱酯酶药进行复合。6、甲状旁腺功能亢进患者尽管存在肌无力症状，但由于高钙血症，对非去极化肌肉 松弛药拮抗效应，而对去极化肌松药可能敏感。故术中应注意神经一肌肉功能的监测，并因此知道肌肉松弛药的使用。7、在颈部椎管狭窄手术，颈部脊髓压迫在解除后，术后有发生反应性水月中的可能， 特别是在术前脊髓压迫比较严重的患者。手术时必须及时与手术者沟通，了解发生此并发 症的风险程度。必要时保留气管插管至术后24-48h,经激素、脱水等

57、治疗，待水肿减轻或消除后，再考虑拔除气管导管。【并发症】1、呼吸道梗阻 由于疾病本身和手术部位的特殊性，颈部手术术后有许多原因可导 致呼吸道急性梗阻，多发生在 48h内，是极其危险的并发症。故此类手术术后无论是在手 术间、麻醉后监护室(PACU或病房，均应备用紧急气管插管或气管造口的急救器械和麻 醉药品，以便发生呼吸道急性梗阻甚至窒息，可以及时采取措施以确保呼吸道通畅.(1)喉头水月中 多由于手术创伤或气管插管引起，由于手术期间喉头部的牵拉，喉头 与气管导管的摩擦，从而增加发生水月中的风险。轻中度水月中通过肾上腺素喷雾、头位抬高、 激素治疗(包括雾化吸入)等可缓解，严重者需行气管造口。(2)气

58、管塌陷 由于气管壁长期受月中大甲状腺压迫而发生软化切除大部分甲状腺后， 软化的气管壁失去支撑所致。多于气管导管拔除后短时间出现，表现为进行性呼吸困难、 发组甚至窒息.对疑有气管壁软化的病人，手术结束后应待病人完全清醒 ,先将气管导管退 至声门下，观察数分钟，如果没有呼吸道梗阻出现，方可拔除气管导管。(3)喉痉挛 多于拔除气管导管后短时间内出现。处理原则为解除诱因，如清除分泌 物等。轻中度者经过面罩辅助通气、吸氧等可逐步缓解；重度者则须应用肌肉松弛药和麻 醉药再次行气管插管或行紧急气管切开。(4)双侧喉返神经损伤 见下段。(5)手术切口内出血或敷料包扎过紧而压迫气管：一旦确诊应立即松开包扎，有内

59、 出血立即打开切口、清除血块。2、喉返神经或喉上神经损伤(1)因手术中切断、缝扎或钳夹喉返神经可造成其永久性或暂时性损伤.喉返神经主干损伤者，声带处于中间部位；前支损伤者，内收肌瘫痪使声带外展；后支损伤则外展肌 瘫痪至声带内收.双侧喉返神经损伤时，可出现呼吸困难甚至窒息，须立即行气管造口以26 解除呼吸道梗阻.(2)喉上神经内支损伤喉部黏膜丧失而易发生呛咳，而外支损伤使环甲肌瘫痪而使声 调降低，一般经理疗或神经营养药物治疗后可逐渐恢复。3、血钙浓度降低 甲状旁腺切除后或甲状腺手术操作误伤甲状旁腺或使其血液供给 受累，出现甲状旁腺功能低下，可使血钙浓度降至 2。0mmoJ/l以下，导致神经肌肉的

60、应 激性增高，而在手术中或术后发生手足抽搐，严重者可发生喉和膈肌痉挛，引起窒息甚至 死亡。故麻醉后应予注意，事先做好气管插管的准备。发生手足抽搐后，立即静脉注射10% 葡萄糖酸钙或静脉输入氯化钙溶液.4、甲亢危象在甲状腺功能亢进的术中、术后均可出现，但多发生于术后12-36h0 患者通常出现心动过速或房颤等其他严重心律失常和代谢性酸中毒；心力衰竭、肺水月中； 循环休克；恶心呕吐、腹痛腹泻；重度烦躁甚至昏迷。甲亢危象死亡率极高，防治的关键 在于术前的充分准备。治疗包括应用抗甲状腺药物，口服碘剂，应用 B受体阻滞药、糖 皮质激素，纠正水电解质及酸碱平衡紊乱，呼吸支持，降温，其他对症治疗.第二节开胸