护理工作流程图

1、.：.；一、入院护理流程图病人接通知后办理住院手续危重病人通知医生，做好抢救预备普通病人护士担任安排床位、建立病历、通知医生穿上病人服安顿病人，与护送护士做好交接班配合抢救，检测生态体征病情稳定做好入院引见：引见主管医生、护士引见病区环境引见入院须知测T、P、R、BP并记录完成护理评价和安康教育执行医嘱按分级护理要求及专科护理对病人进展察看及护理准确记录无床位有床位约定登记待有床位，打通知病人二、出院护理流程图医生开出出院医嘱通知病人家属办理出院手续及录入出院带药评价宣教效果，再次安康教育评价病人病情指点病人药物的用法、休憩、饮食、活动本卷须知等征求意见执行出院医嘱注销一切治疗，撤销病人的一切

2、标识护理记录，按顺序整理出院病历按医嘱出院带药协助整理用物，必要时护送出院床单位终末消毒三、转入护理流程图预备床单位，根据需求预备用药通知转出科室送病人与转出科室护士交接交病情、生命体征、过敏史、引流、用药、皮肤等情况查对当日治疗、带入的药品评价病症、体征，测T、R、P、BP核对护理记录与病情能否相符通知主管医生医生开转科医嘱建立病人标识引见主管医生、护士引见病情环境执行转科医嘱完成接科护理书写，按分级护理要求及专科护理对病人进展察看及护理四、危重病人转运检查流程图向家人及家属解释转运的目的预备便携式氧气瓶或氧气枕、充电微泵、心电监护仪、简易呼吸皮囊等，必要时预备抢救药物与检查科室联络确切时间

3、，以保证随到随做妥善固定病人一切导管用板车或连床一同转运医生或护士一名陪同途中留意察看及平安及时检查，并妥善接回五、药物不良反响处置流程图阅读药物运用阐明书正确运用药物病人出现不适主诉或病症药物运用阐明书上未提到的不良反响药物运用阐明书上提到的不良反响病症严重，病人不能耐受病症细微，病人能耐受减慢滴速或减少口服药量，并配以能减轻副作用的药物，继续察看即停药，如静滴那么改换输液器及液体，并保管原输液器及液体病症缓解或消逝病症未消逝或加重趋向按医嘱进展抗药物不良反响处置继续察看病人的病症和体征进展护理记录，并报告药剂科并填写药品不良反响报告表注：药物不良反响是指运用药物后出现的各种治疗不需求的甚至

4、有害的反响，包括药物副作用，继发作用、毒性作用、不耐受亦称首剂效应、撤药反响、变态反响、特异质反响和致畸形。六、静脉化疗流程图环境预备：开放气扇，铺一次性治疗巾个人预备：戴口罩帽子，穿防化衣，戴眼罩，手套先戴PVC，再戴乳胶按无菌操作化疗药将化疗药物的安瓿、配制的输液器及接触化疗药物的用物装入密闭塑料袋或容器内在放入公用渣滓袋，送特殊处置按输液程序输注普通液体选择上腔静脉系统的中大静脉防止关节部位确认通畅后按医嘱输注化疗药加强巡视，察看有无外渗情况输注终了，用普通液体冲洗静脉通路输注用品送特殊处置七、药物过敏反响急救流程图发生药物过敏后评价病情1.立刻终止过敏源停原输液，改换输液皮管、药品、并

5、保管原有输液器及液体2.使患者就地平位，通知医生3.按医嘱给皮下注射或肌注0.1%肾上腺素0.51.0ml小儿酌情，病症不缓解，可每隔30分钟皮下或静脉注射该药0.5ml。发绀或呼吸困难，应给氧气。出现认识妨碍、呼吸困难、支气管哮喘音、脉速而弱、血压迅速下降1.立刻终止过敏源停原输液，改换输液皮管、药品、并保管原有输液器及液体2.通知医生1.严密察看病情变化2.按医嘱给抗组织胺药物，肌肉注射或静脉给药，如10%葡萄糖酸钙注射液、地塞米松3.对症治疗发绀或呼吸困难应给氧气吸入。呼吸停顿于面罩加压给氧心跳停顿给予胸外心脏按压，电除颤药物治疗：肾上腺素、地塞米松、氨茶碱等。门诊病人病情加重者留急诊察

6、看，继续治疗门诊病人病症好转，到门诊继续看病门诊病人病情危重者继续就地复苏、抢救门诊病人病情稳定转急诊室继续治疗八、紧急封存病人病历应急预案流程图病人及家属要求封存病历向医务科或总值班汇报双方共同在场时封存病历，封条上注明封存时间并签名医务科或总值班保管九、留置鼻胃管操作流程图查对医嘱；评价患者并了解有无留置鼻胃管的忌讳症；本身用物预备；解释昏迷患者平卧位、头后仰清醒患者坐位或半卧位检查鼻腔通畅性石蜡油光滑胃管前段湿棉签清洁鼻腔，丈量从鼻尖经耳垂到剑突或从发簪到剑突的长度从较通畅的一侧鼻腔缓慢插入，插入到1015cm咽喉部左手托起昏迷患者头部使下颌贴近胸骨柄，缓慢插入鼻胃管至预定长度嘱清醒患者

7、做吞咽动作，当患者吞咽时顺势将胃管插入至预定长度确认胃管在胃内的三种方法如下：1.衔接注射器于胃管末端进展抽吸，抽出胃液2.置听诊器于患者胃区。快速经胃管向胃内注入10ml空气，听到气过水声3.如呼吸均匀，无异常的反响，可将胃管末端置于盛水的治疗碗内，无气泡逸出。妥善固定鼻胃管本卷须知：1.留置鼻胃管前先了解患者有无鼻咽、食道、胃部等疾病或手术史，有无食道胃底静脉曲张，颅底骨折史。2.插管过程中留意察看生命体征，如出现咳嗽、呼吸困难、发绀等景象，阐明胃管插入气管，应立刻拔出，休憩后再重插。3.反复插管失败的患者，为防止反复插管导致喉头水肿，勿强行再插，应间隔4h并建议在喉镜下插管，插管前医师根

8、据情况与病人家属说话并签名。4.脑出血、脑干损伤等颅内高压患者，务必留意动作轻柔，慎用将头部抬高至下颌骨接近胸骨柄的方法，如搬动不当或遭到猛烈震动，能够呵斥再出血。5.聚氨酯鼻胃管的最长运用时间为42天。十、管饲操作流程图本身预备、用物预备、解释评价1.确认饲管在胃内或小肠内看刻度、回抽胃液或肠液或气过水声2.评价患者能否进展灌注：胃内剩余液大于100ml停顿灌注1小时，再次抽吸仍大于100ml，须医生查找缘由。评价患者有无腹胀、腹泻、恶心呕吐，如有上述病症，暂停管饲与医生联络如有出血者，应停顿灌注并与医生联络灌注前预备：根据病情取半坐卧位或抬高床头3035注入少量温水约20ml，并能吸出相应

9、量缓慢灌注鼻饲液或药液1.每次鼻饲量不应超越200ml，间隔时间不少于2h2.温度3840左右，不可过冷过热3.药片应研碎，溶解后灌入鼻饲终了后再次注入少量温水管饲封口并固定，胃灌注后维持原卧位3060分钟整理用物本卷须知：1.继续输注患者：前两次务必用注射器灌注。每班用温水冲洗胃管一次并抽吸胃腔残留量，假设潴留量150ml，可维持原速度，假设潴留量100ml可原有输注速度上添加20ml/h,假设潴留量150ml，暂停或降低输注速度。假设疑心患者胃肠道运动妨碍，应每个4h回抽胃液。2.管饲过程及管饲后留意察看有无反流、误吸发生。管饲后半小时内尽量减少翻身、拍背、吸痰等操作。3.高粘度配方不主张

10、用细管径；药物与食物分开注入；给药后均要用20ml温水冲洗以防堵管。4.拔管前先用无菌生理盐水或灭菌水冲洗管道，封锁衔接头处的防护帽或夹住管道外段防止撤管过程中剩余液体进入气管，小心平稳地撤出鼻十一、导管滑脱管理流程图评价导管导管风险程度分级低危中危高危对病人进展宣教按要求记录评价内容重点防备、加强巡视2、对病人进展宣教红色标识发生滑脱者，按导管滑脱管理流程发生导管滑脱低危中危高危检查、处置病人必要时通知医生，并配合医生进展处置和记录通知医生，配合医生进展处置和记录通知护士长科室内部处置进展要因分析填表上报护理部进展缘由分析责任认定，护理部备案平日大小便化验送检流程图大小便化验医嘱各班执行医嘱

11、后及时导入医嘱各班及时打印条形码并向病人或家属交待失败要在备注栏输入再一次打印时间夜班护士指点并督促病人次日晨正确留取标本及时搜集标本，并行运送确认化验室接纳标本并确认化验室发送化验报告无效失败化验有效化验结果并打印如何正确留取标本运送确认前应配合送检人员急诊化验送检流程图急诊化验或除1次/d外化验医嘱各班执行医嘱后及时导入医嘱打印该医嘱相应化验条形码包括1日多次并正确贴好真空试管采集前在病人床头核对正确采集标本并行采集及收费确认运送标本并确认化验室接纳标本并确认及时查看化验室发送报告化验有效报告或打印化验无效失败及时处置核对内容包括姓名性别年龄住院号口服葡萄糖耐量实验OGTT采样流程图阐明实

12、验目的实验日晨抽空腹血糖以此时为0分钟立刻口服葡萄糖粉75g75g葡萄糖溶解于250300ml水中5分钟内喝完分别于服糖起30分、60分、120分、180分抽血送检采集24小时尿标本流程图阐明尿检目的晨6Am排空膀胱，预备搜集24小时尿标本容器24小时尿醛固酮每次尿需冷藏CCr、24小时尿蛋白、24h尿蛋白、24h尿电解质24小时尿儿茶酚胺第一次尿后加稀释盐酸10ml第一次尿后需放麝香草酚次日晨6Am最后一次尿排入24小时容器内留取尿样24h尿白蛋白需公用试管，余为普通试管统计24小时尿量，记录于化验单上送检患者家属赴血站取血应急流程临床医生开输血医嘱血浆恳求单或血交叉单连同标本送输血科输血科

13、核实并赞同“临床输血指征输血科储存血量紧张或无库存血输血科按要求开具需家属签字患者家属凭赴血站取“血，并及时将所取的“血送输血科输血科按“血液出入库流程将“血液发往临床附加阐明：出于血液平安思索，普通情况下不提倡患者家属赴血站取血；鉴于血源紧张以及科学合理用血要求，不是每个患者输血科都会为其开具，输血科普通遵照“危重优先，指征优先的原那么。内外科常见专科护理流程图急性左心衰急救流程图呼吸困难、咳嗽、咳粉红泡沫痰、焦躁不安、大汗淋漓，心率增快、双肺湿罗音半卧位或端坐卧位双腿下垂高流量吸氧，2030%酒精湿化心电监护记录尿量开放静脉通路按医嘱给予：镇静、强心、利尿、扩血管、平喘、激素等治疗病情察看

14、评价：认识、皮肤粘膜颜色、生命体征、肺部罗音、尿量等做好抢救记录急性心肌堵塞急救流程图继续性胸痛、向颈部、下颌、背部等部位放射伴濒死感，口服硝酸甘油无效，伴特征性心电图改动绝对卧床休憩吸氧心电监护解除疼痛：度冷丁、吗啡、硝酸酯类等有心律失常、休克、心衰的病人按相应流程处置环境安静坚持大便通畅心思护理根据病情溶栓治疗需求介入治疗建立二条静脉通路检测心肌酶谱、TNI、电解质、血糖、血常规、血型、出凝血时间、肝肾功能转上级医院服用阿斯匹林300mg遵医嘱运用溶栓药物监测溶栓治疗的效果察看有无并发症，并给予相应处置三、心包填塞急救流程图静脉压升高1.47Kpa心搏微弱，心音遥远血压下降，甚至不易测出，

15、脉压差很小气促、心悸、胸闷、出汗等半坐卧位，前倾坐位吸氧心电监护控制输液速度心包穿刺心包切开监测：心率、心律、呼吸、血压、心电监护察看：神志，心前区疼痛引流液的颜色、性质、量24h出入量四 高血压急症急救流程图有高血压病史忽然血压升高急进性高血压：舒张压继续130mmHg头痛、视力模糊、眼底出血、渗血和乳头水肿肾损害突出：蛋白尿、血尿及管型尿、并可伴肾功能不全高血压危象：血压明显升高收缩压为主头痛、焦躁、眩晕、恶心、呕吐、心悸、气促及视力模糊高血压脑病：脑水肿、颅内压增高快速降压治疗遵医嘱运用镇静药20%甘露醇或速尿降颅内压治疗有颅内高压病症无颅内高压病症心电监护察看生命体征认识瞳孔监测降压效

16、果卧床休憩环境安静心思护理坚持呼吸道通畅吸氧成人心脏病突发事件处置流程图评价病人对刺激的反响继续察看给予相应治疗有反响无反响自动急诊医疗效力系统EMS预备除颤仪评价呼吸开放气道、经过看、听、觉得进展评价无呼吸有呼吸如无创伤，予恢复体位给2次吹气评价循环触颈动脉无脉搏有脉搏给氧辅助呼吸气管插管监测生命体征心电监护，12导联心电图采集病史有能够发生心脏骤停的心血管事件开场CRP室颤/室速VF/VT气管插管确保插管位置正确及有效通气确认心律失常性质，并找缘由除颤可疑缘由低血压/休克/急性肺水肿急性梗死心律失常过快/过慢心电活动无脉搏的电活动PEA心室停顿有无心动过速处置流程图ABC评价 生命体征气道

17、通畅，给氧 病史采集静脉通路 体格检查心电监护，BP 12导心电图SPO2监测 不稳定，伴严重病症或体征如心室率大于150bpm：立刻预备同步电复率根据心律失常类型，可药物试用同步复律预备期间假设心室率小于150bpm：不需立刻预备进展急诊电复律是否或仅可疑AF/AfPSVTQRS波增宽，类型不明VT可思索用：地尔硫卓-阻止剂异搏定地高辛奎尼丁氟卡酰胺抗凝剂刺激迷走神经腺苷6mg2-3s内iv1-2min腺苷12mg1-3s内iv1-2min反复一次设法明确诊断：12导联EKG临床信息利多卡因1.0-1.5mg/kg iv类型不明VTPSVT每5-10min心功能正常：电复律或普鲁卡因酰胺或胺

18、碘酮心功能异常充血性心衰：电复律或胺碘酮利多卡因0.5-0.75mg/kg iv至总量3.0mg/kg血压？异搏定2.5-5mg/iv可思索：地高辛，-阻止剂，地尔硫卓利多卡因1.0-1.5mg/kg iv普鲁卡因酰胺20-30mg/min，至最大剂量17mg/kg同步直流电复律普鲁卡因酰胺20-30mg/min，至最大剂量17mg/kg溴苄胺5-10mg/kg，在8-10min内iv，24h最大剂量30mg/kg窄宽心动过缓处置流程图ABC评价 采集病史给氧，坚持气道通畅 体格检查建立静脉通路 12导联心电图评价生命体征 床边胸片衔接监护仪，监测心电图，SPO2、 BP心动过缓：绝对性60b

19、pm/相对性有无严重病症或体征IIII型AVB？/IIIAVB是否察看能否思索转上级医院预备静脉内起搏否是治疗顺序：阿托品0.5-1.0mgI、IIa如有能够，TCPI多巴胺5-20ug/kg/minIIb肾上腺素2-10ug/minIIb异丙基肾上腺素十、低血压/休克/急性肺水肿处置有低血压、休克、肺水肿表现评价ABC 评价生命体征 坚持气道通畅 给氧 讯问病史体格检查 建立静脉通路 12导联心电图 胸片 心电监护问题本质是什么？容量问题泵问题心率问题补液 输血病因治疗假设有指征，予血管收缩药BP是多少太快/太慢SBP70mmhg，有休克病症/体征SBP70-100mmhg，有休克病症/体征

20、SBP70-100mmhg，无休克病症/体征，有心衰SBP100mmhg，有心衰表现思索去甲肾上腺素0.5-30ug/min iv或多巴胺15-20ug/kg/min多巴胺2.5-20ug/kg iv，假设多巴胺20ug/kg，应添加去甲肾上腺素多巴酚丁胺2-20ug/kg iv硝酸甘油10-20ug/kg/min起iv假设继续缺血及高血压，调理速度直至有效和/或硝普钠0.1-5.0ug/kg/min iv思索进一步处置，尤其当病人处于急性肺水肿一线措施：速尿吗啡硝酸甘油舌下含服氧气/插管必要时二线措施：BP100mmhg，硝酸甘油BP100mmhg，硝普钠BP100mmhg，多巴胺BP100

21、mmhg，多巴酚丁胺呼气末正压通气机械通气继续气道正压三线：氨吡酮0.75mg/kg，然后5-15ug/kg/min其他药物无效；氨茶碱5mg/kg如喘鸣；溶栓治疗如无休克形状；地高辛如有Af，PSVT或能否思索转上级医院预备血管成型术如药物无效；自动脉内球囊反搏为外科手术之前预备；外科治疗瓣膜、冠脉搭桥十一、低血容量性休克流程图有创伤、出血或大量体液丧失史心率增快，血压正常或下降，脉压差减少，皮肤湿冷，尿量减少、口渴用16#-30#穿刺针建立2条以上静脉通路优选上腔静脉快速补充血容量立刻平卧位或休克体位病因治疗终止失血失液保暖吸氧改善微循环病情察看神志精神形状监测生命体征，CVP，心电监护留

22、置导尿监测尿量察看皮肤温度、色泽察看药物疗效及副作用十二、感染性休克急救流程图有感染表现，四肢皮肤温度潮湿、心率增快、血压正常或轻度升高，脉压差增大开放静脉通路优选上腔静脉补液吸氧按医嘱用药：合理运用抗生素激素血管活性药物清楚感染灶营养支持：肠内营养静脉营养对症治疗：高热降温病情察看神志精神形状心电监护监测生命体征察看感染征象体温实验室检查：血常规等体液、血液细菌培育部分病灶情况察看药物疗效及副作用十三、过敏性休克急救流程图接触过敏源后出现呼吸困难，支气管哮喘音，血压下降，心动过缓等立刻终止过敏源平卧位，通知医生肾上腺素1mg皮下注射或静推地塞米松10mg静推检测生命体征按医嘱运用其他药物吸氧

23、必要时呼吸皮囊给氧喉头水肿：气管插管或气管切开十四、心源性休克急救流程图有心脏病史心肌损伤、心包填塞、心律失常心率增快、血压下降、脉压差减少；心衰病人可出现呼吸困难、端坐呼吸；心包填塞病人可出现Beek三联征心肌损伤心包填塞心律失常心电监护检测CVP吸氧血管活性药物的运用心电监护配合心包穿刺心电监护确认心律失常类型按医嘱运用抗心律失常药物强心抗休克治疗能否思索转上级医院自动脉内气囊反博无效病情察看神志精神形状心电监护监测生命体征尿量水电解质、酸碱察看药物疗效及副作用十五、呼吸困难急救流程图呼吸困难、三凹症、紫癜、焦躁不安等有气道梗阻开放气道，头后仰抬高下颌，置口咽通气管，或气管插管吸痰给氧气道

24、异物膈下腹部冲击气管镜下取异物，假设无效行环甲膜穿刺无察看有无气胸粗针头排气或胸腔置管引流给氧察看生命体征血气分析血氧饱和度检测心电监护纠正水、电解质、酸碱失衡无察看有无哮喘、COPD吸氧按医嘱给药抗生素、支气管扩张药物、激素等必要时气管插管无察看有无肺水肿吸氧按医嘱给药硝酸酯类、吗啡、速尿必要时气管插管病情恶化气管插管十六、大咯血急救流程图咯鲜红色血，出现胸闷、呼吸不畅、焦躁、紫绀、心率加快、血氧饱和度下降立刻俯卧，头低脚高位，头向下倾斜4560用力扣背以利血块排出口内放张口器，用粗口径管子吸出血块立刻气管插管或气管切开建立静脉通路给氧心电、血压、血氧饱和度检测窒息解除窒息未解除十八、自发性

25、气胸急救流程图突发气胸、气促、胸痛、听诊呼吸音减弱或消逝、叩诊鼓音吸氧，半卧位，协助X线检查肺紧缩25%肺紧缩25%立刻预备胸穿或胸腔闭式引流继续察看上述病症、体征变化，止咳，祛痰，坚持大便通畅记录治疗护理经过评价病人病症能否改善十九、消化道大出血急救流程图病人出现呕血、黑便、胸闷、心悸等情况血压下降、心率加快、皮肤湿冷、面色惨白、肠鸣音亢进等平卧位，头偏向一侧稳定心情、禁食建立两条以上大静脉通路，备血，补充血容量吸氧、保暖、备吸引器，心电监护备三腔二囊管，配合插管适用于门脉高压内镜下止血药物止血外科手术肽头止血电凝止血部分喷撒止血药做好手术预备病情察看神志生命体征皮肤粘膜色泽肠鸣音腹部体征呕

26、血黑便情况二十、腹痛急救流程图腹痛、恶心、呕吐、腹胀、发热等腹部可部分或弥漫性膨隆，腹部体征、肠鸣音异常等禁食、禁饮制止痛药禁灌肠禁服药止痛根据情况禁食抗休克抗感染纠正水、电解质失衡有手术指征无手术指征做好术前预备察看生命体征，腹部体征及伴随病症评价疼痛部位、性质、继续时间、程度有无放射痛等二十二、脑疝急救流程图一侧瞳孔进展性散大认识进展性妨碍肌力进展性下降枕骨大孔疝小脑幕切迹疝甘露醇250ml快速静脉或速尿20mg静推抬高床头15-30，高流量吸氧，坚持呼吸道通畅有手术指征无手术指征做好急诊手术预备察看认识、瞳孔、生命体征、肌力变化、头痛、呕吐病症如出现呼吸困难枕颈部剧痛、血压升高、呼吸变慢

27、、脉搏变慢、突发呼吸停顿，认识丧失平卧位，开放气道，加压面罩人工呼吸，气管插管甘露醇250ml快速静滴或速尿20mg静推假设已有脑室外引流者，放低引流袋加快引流有手术指征无手术指征做好急诊手术预备察看认识、瞳孔、生命体征、肌力变化、头痛、呕吐病症二十三、抽搐急救流程图四肢和躯干出现全身性骨骼肌强直性收缩或阵挛性收缩，两者也可同时发生，可伴有流口水、大小便失禁、暂时性呼吸停顿、认识丧失等立刻平躺，解开衣领和裤带转移病人周围物品床栏维护察看呼吸无有CPR用裹有纱布的压舌板置于上、下臼齿之间吸氧，环境安静抽搐时不可强压肢体，以防骨折运用镇静药物针刺或用手指按压人中脑部疾病全身性疾病癔症脱水，维护脑细

28、胞，高热时降温纠正低血糖、低血钙、酸中毒、电解质紊乱等，降血压，高热时降温暗示、镇静治疗二十六、糖尿病酮症酸中毒急救流程图表现为极度焦躁尿量增多食欲减退恶心呕吐神志冷淡呼吸深快烂苹果气味脉细速血压下降血酮或尿酮阳性亲密察看呼吸，呼气有无酮味恶心呕吐有无对症处置进食清谈易消化糖尿病半流质鼓励病人饮水卧床休憩吸氧做好血糖、血酮、尿酮、血电解质、血气分析等检测根据医嘱及时静脉补液，普通首先补生理盐水，纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡，纠正酸中毒，必要时补充碳酸氢钠按医嘱采用小剂量胰岛素静脉微泵注射根据血糖动摇调理胰岛素剂量酮体转阴对症处置，支持治疗记录24小时出入量停用胰岛素静脉微泵注射，根据医嘱皮下注

29、射胰岛素二十八、高血钾急救流程图血钾高于5.5mmol/l床边心电图心电监护必要时复查电解质立刻停顿一切含钾药物和食物的摄入按医嘱用药血钾大于6.5mmol/l在内科治疗同时，必要时血液透析或腹膜透析心脏停搏者行CPR运用拮抗剂：钙剂、碳酸氢钠、胰岛素肠道排钾：口服阳离子交换树脂排钾利尿：速尿 专科护理操作流程四、心肺复苏流程图检查病人的反响性激活急救反响系统呼叫预备除颤Airway：开放气道Breathing：提供正压通气 Circulation：心脏按压Defibillation：评价VF/无脉搏性VT200J-300J-360J除颤后的心律：继续或反复VF/VT初级ABCD支持Airway：尽早放置通气安装Breathing：检查确认通气管的放置，通气管的平安性，首选特制的固定安装，确认有效的氧供和通气Circulati