学生医疗理赔使用手册

1、PAGE 学生医疗理赔使用手册财 务 处二零一零年七月致大学生的一封信各位同学：新学期好!按照党中央、国务院关于加快建立覆盖城乡居民的社会保障体系和开展城镇居民基本医疗保险试点工作的总体要求，在坚持自愿参保、个人缴费、政府补助的原则基础上，我校已于2009年全面启动了大学生医疗保险工作。同时，学校鼓励学生在参加城镇居民基本医疗保险的基础上，按自愿原则，通过参加商业医疗保险等多种途径提高学生医疗保障水平。为了让同学们更多了解学校医疗保障及其他医疗政策，我们制作了学生医疗理赔使用手册，将我校大学生医疗保障及国家、学校相关医疗政策、规定、办法等的有关情况告知给广大同学。祝同学们度过一个安全、健康、快

2、乐、和谐的大学生活。目 录1. 西安理工大学大学生基本医疗保险办理流程12. 西安理工大学大学生团体平安商业保险办理流程13. 西安理工大学大学生医疗报销及保险理赔流程24. 西安理工大学学生医疗实施办法（试行）35. 大学生基本医疗保险相关政策须知136. 大学生团体平安商业保险保费标准及相关保额说明167. 西安理工大学学生团体平安商业保险参保范围须知188. 西安理工大学学生医疗保险手续办理说明19PAGE 21大学生基本医疗保险办理流程班级为单位统计个人详细信息、收取1寸照片2张新生入校时交清医保费用（20元/年）学生将上述材料交学院学工办财务处将材料整理后交西安市医保办学工办将材料交

3、学校财务处根据材料制作医保卡并发放给学生大学生团体平安商业保险办理流程保险公司给学生办理团体平安保险财务处将材料整理后交保险公司新生入校时交清保险费用（27元/年）大学生医疗报销及保险理赔流程学生将准备齐全的资料交财务处（所有资料须复印一份）学生准备相关资料（门诊和住院资料不同，详见说明）财务处将资料送西安市医保办报销学生门诊治疗学生异地住院治疗医保办报销完毕后财务处将复印资料及医保赔付分割单交保险公司理赔学生在西安市住院治疗持医保卡直接在医保定点医院住院治疗，出院时直接在住院机构结清住院费用复印相关住院资料，保险公司继续理赔理赔完毕后通知学生领款（曲江及金花两校区均可）补充说明：1.学生办理

4、报销及保险理赔时准备资料不完全相同，请严格按说明准备相关资料，如有不明白之处请电话咨询。2.资料准备齐全后，曲江校区学生可将资料递交至曲江校区财务科（教八楼一层）；金花校区学生请直接将资料递交至财务处财务管理中心（教四楼四层）；报销及理赔款项曲江校区和金花校区均可领取。3.大学生医保相关手续周一至周五上班时间均可办理；学生团体平安保险相关手续及学生报销款项领取时间为每周一、周二上班时间。4.咨询电话：82312257、82312249西安理工大学学生医疗实施办法（试行）西理财20094号第一章 总 则第一条 为做好学生基本医疗保障工作，依据国务院办公厅关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范

5、围的指导意见（国办发2008119号）和陕西省人民政府办公厅关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险范围的实施意见（陕政办发200948号）、西安市城镇居民基本医疗保险暂行办法（市政发2007141号）及西安市大学生参加城镇居民基本医疗保险实施办法（市政发200965号）等文件精神，结合我校实际，制定本办法。第二条 大学生参加城镇居民基本医疗保险（以下简称“学生医疗保险”），是由财政和学生个人共同筹资建立的学生医疗保险基金，以住院为主兼顾门诊的医疗保险，是国家政策性保障体系的重要组成部分。第三条 我校学生医疗保障体系由学生日常基本医疗门诊费和学生医疗保险基金两部分构成。学校给每位学生每学年发放30

6、元（莲湖校区执行原办法），作为学生日常基本医疗门诊补助，日常基本医疗门诊就医时费用由学生自付；学生医疗保险范围的门诊大病和住院由学生医疗保险基金和学生个人按相关文件规定比例分别承担。第四条 我校医院为城镇居民基本医疗保险定点医院，为防止校园传染病、群体性突发公共卫生事件，除抢救病种外学校医院将作为学生日常基本医疗门诊和住院治疗的首诊医院。急诊抢救学生应在病情稳定后及时到学校医院办公室办理登记手续。第五条 为提高学生医疗保障水平，坚持自愿原则，鼓励学生在参加城镇居民医疗保险的基础上再参加学校统一组织办理的商业团体医疗保险，由财务处负责代办相关事宜。第六条 学生健康体检费用自理。由学校安排的学生集

7、体健康体检范围按有关文件规定的内容和收费标准执行。第二章 学生医疗保险参保规定 第七条 参保范围。在校所有全日制本专科生、全日制研究生（不含在职本专科生和研究生）、全日制成人教育学生，均纳入城镇居民基本医疗保险范围。第八条 费用筹集。学生参加城镇居民基本医疗保险的费用筹集标准为每人每年100元，其中：学生个人缴纳20元、由中央财政和陕西省财政每人每年分别补助40元；对城乡低保和重度残疾（持有二级及以上中华人民共和国残疾人证家庭的学生，个人缴纳10元、由中央财政和陕西省财政每人每年分别补助45元。个人缴纳费用由学生本人和家庭负担。第九条 学生参加城镇居民基本医疗保险按学年缴费。缴费期为每年9月1

8、日至12月31日，学生医疗保险待遇享受期为缴费当年9月1日至次年8月31日。第十条 符合参保条件的学生应在缴费期内办理参保手续并足额缴费；每年12月31日后入学、转学、退学的学生，应及时向学校学生医保管理部门提出申请，由学校学生医保管理部门为其补办参保或退保手续。第十一条 未在学生医疗保险启动当年或在新生入学时办理参保手续的，以后参保缴费时，学生个人要全额补缴以前年度的医保费。第十二条 学生参加学生医疗保险后中断6个月内，办理续接手续时，个人全额补缴中断交费期间的医疗保险费，缴费次月起享受医疗保险待遇；中断缴费在6个月以上的，除按第一条相关文件规定补缴医疗保险费外，待遇享受期设置6个月等待期。

9、第十三条 学生参加城镇居民基本医疗保险实行市级统筹，按照属地原则，我校统一参加西安市城镇居民基本医疗保险，由西安市劳动保障行政部门及其医疗保险经办机构组织实施。第十四条 新入校学生基本医疗保险费于秋季入学时，由财务处纳入代收项目，一次性向学生收取；老生由学生处、研究生学院会同各学院学生工作办公室组织学生分学院、分班级于每年秋季11月30日前，到学校学生医保管理部门缴费；城乡低保和重度残疾的学生，持户籍所在区（县）民政、残联部门出具的相关证明，由学生处、研究生学院会同各学院学生工作办公室确认身份、核定个人缴费数额。第十五条 学生医疗保险由学校统一组织集体办理参保手续。学生处和研究生学院负责组织本

10、专科生、研究生填报西安市高等学校大学生参加城镇居民医疗保险申请表，做好登记造册和参保学生信息资料的审核汇总，交财务处核定收取参保费用并报西安市劳动保障行政部门。 第十六条 参保学生由西安市劳动保障行政部门统一制发西安市城镇居民（大学生）基本医疗保险证，即为本人的医疗保险就诊凭证。由学生处、研究生学院会同各学院学生工作办公室配合做好发放工作。 第十七条 西安市城镇居民（大学生）基本医疗保险证由于本人原因造成信息错误、人为损坏、遗失等，由学校学生医保管理部门负责按有关规定帮助学生重新办理。发生遗失的，应由学生本人携带身份证到西安市劳动保障行政部门先行办理挂失手续。 第三章 学生医疗保险待遇第十八条

11、 学生医疗保险基金的支付范围（即用药范围、诊疗项目范围等）与西安城镇居民基本医疗保险相同。下列费用不属于学生医疗保险支付的费用：1、挂号费、出诊费、伙食费、营养费、住院陪护费、护理费、煎药费、取暖费、空调费、镶牙费、配眼镜（包括验光）费及其他杂费项目。 2、优质优价费、优先优价费、专家门诊挂号费、各种医疗咨询费用（如：心理咨询、健康咨询）。 3、各种整容、矫形的手术、治疗费及使用矫形器具的一切费用。 4、各种体检费、预防服药及预防接种费，不孕不育症的检查、治疗费及人流费用以及性病检查治疗费。 5、就医路费、急救车费、会诊费及会诊交通费、不按规定自购的药品费；不在指定医疗单位就诊，又未经指定医疗

12、单位转诊，自找医疗单位或医生诊治的医药费用。6、由于打架、斗殴、酗酒、自杀、交通肇事、医疗事故等造成伤残的医疗费用。第十九条 学生参加城镇居民基本医疗保险的保障范围：门诊治疗意外伤害、门诊治疗特殊病种、门诊治疗慢性病和住院治疗（含意外伤害和生育）。1、门诊治疗意外伤害包括骨折、关节脱位、呼吸道异物三种常见疾病。因意外伤害引起上述疾病在门诊治疗时，年度累计医疗费用由统筹基金按50%比例支付，最高支付限额为1000元。对于自杀、自残（精神疾病除外）、有第三方责任人的交通事故、打架、斗殴、酗酒、吸毒及其他因犯罪或违反治安管理处罚法等情况发生的上述疾病学生医保基金不予报销。2、门诊治疗特殊病种包括恶性

13、肿瘤放化疗、肾透析、器官移植术后服抗排斥药。参保学生在城镇居民基本医疗保险定点医疗机构门诊治疗上述疾病时，统筹基金按60%比例支付，具体管理办法按城镇居民基本医疗保险相关规定执行。3、门诊治疗慢性病病种范围按西安市城镇居民基本医疗保险相关规定执行。在城镇居民基本医疗保险定点医疗机构门诊治疗慢性病医疗费用年度累计超过350元的，超过部分由统筹基金按照50%的比例支付，最高支付限额为2000元。4、参保学生在城镇居民基本医疗保险定点医疗机构发生的符合政策规定的住院（包括意外伤害）费用在报销时，设定统筹基金起付标准和年度累计最高支付限额。（1）起付标准按照定点医疗机构的级别设定为：社区卫生服务机构2

14、00元；一级医院300元；二级医院400元；三级医院500元。（2）起付标准以上符合政策规定的住院医疗费用，视就医医院的级别，按照以下比例分担：社区卫生服务机构：统筹基金支付80%、个人承担20%；一级医院：统筹基金支付70%、个人承担30%；二级医院：统筹基金支付60%、个人承担40%；三级医院：统筹基金支付50%、个人承担50%。（3）一个年度内统筹基金累计最高支付限额（包括门诊意外伤害、门诊慢性病、门诊特殊病种、住院治疗的费用）为7万元，其中患白血病、再生障碍性贫血、血友病的大学生统筹基金年度累计最高支付限额（包括门诊意外伤害、门诊慢性病、门诊特殊病种、住院治疗的费用）为10万元。5、符

15、合国家计划生育政策的生育费用，实行限额补贴的办法，限额标准为：正常分娩800元，剖宫产1600元。生育费用低于限额标准的，按实际发生费用补贴；高于限额标准的，按限额标准补贴。第二十条 就医的用药范围、诊疗项目、服务设施范围按西安市城镇居民基本医疗保险相关规定执行，政策范围外的学生医疗保险基金不予负担。第二十一条 学生医疗保险待遇标准，根据西安市经济发展和物价水平变化情况，随西安市城镇居民基本医疗保险待遇标准同步调整。第四章 学生医疗保险就医与结算第二十二条 参保学生门诊治疗意外伤害、特殊病种及慢性病和住院治疗必须持西安市城镇居民（大学生）基本医疗保险证在城镇居民基本医疗保险定点医疗机构就医，并

16、及时将诊疗结果通知学校医院办公室和学生医保管理部门。如因急诊抢救未在定点医疗机构就医，应在3个工作日内报学校学生医保管理部门备案。第二十三条 因假期、实习、休学等在异地突发疾病，或者经西安市三级以上医院转诊到异地就诊的参保学生，应优先选择当地医疗保险定点医院机构或者公立医院进行治疗，所发生的医疗费先由学生个人垫付，出院后按相关规定到学校学生医保管理部门办理报销手续。第二十四条 在城镇居民基本医疗保险定点医疗机构门诊治疗下列疾病以及在外地住院治疗，均由学生个人先垫付费用，自行收集汇总各类票据（门诊发票、门诊病历、门诊处方、学生医保证、相关检查单等资料）到学校医院办公室经登记审核，交付学校学生医保

17、管理部门。学校学生医保管理部门将在每月第一周到西安市医疗保险经办机构核报。1、意外伤害病种的治疗；2、慢性病病种的治疗。第二十五条 学生持西安市城镇居民（大学生）基本医疗保险证在城镇居民基本医疗保险定点医疗机构发生的下列费用，应由接诊医院分别与该院医疗保险经办机构和学生个人结算。应由个人承担的费用，出院时由学生本人一次结清。1、住院治疗；2、门诊治疗特殊病种；3、生育。第五章 学生医疗保险工作职责第二十六条 学校学生医保工作领导小组负责学生参加城镇居民基本医疗保险政策的制定、组织实施、监督管理，并协调各部门配合学校学生医保管理部门做好我校学生参保工作。第二十七条 学校学生医保管理部门负责学生参

18、加城镇居民基本医疗保险的资金收取、缴纳及结算、报销等与学生医疗保险相关的业务。第二十八条 学校医院作为我校学生医疗首诊的定点医院，应随时检测学生群体高发病、传染病的发生，做好学生门诊日志登记工作，填写外转病人日志登记报表；本着就近、规范治疗的原则，对需要转诊的学生及时转往就近指定西安市医保定点医院，并及时与学生结清在学校医院就诊分别承担的医疗费。第二十九条 学生处、研究生学院负责组织和协调学生参加城镇居民基本医疗保险的资料登记汇总、缴费和下发工作。各学院学生工作办公室负有学校学生医疗保障体系的义务协管职责，对学生突发疾病应及时报告。第六章 附 则第三十条 学生日常门诊基本医疗过程中确因病情特殊

19、，需要外转做大型医疗器械检查（单项费用超过150元）或体外碎石，由学校医院接诊医生开具转诊单，经学校医院审批后，学校支付该项医疗费的70%，学生承担30%（莲湖校区执行原办法）。无论何种原因，休学的学生不享受学生日常门诊基本医疗补助和上述特殊检查的报销政策。第三十一条 参保学生因病办理休学的，可继续享受完当年度的医疗保险待遇，次年保留学籍的，可继续参保并享受相应待遇；参保学生因各种原因被取消学籍办理退学的，可继续享受完当年度的医疗保险待遇，此后不能再以大学生身份参加城镇居民基本医疗保险。第三十二条 学生参加城镇居民基本医疗保险毕业后稳定就业的，应当随同用人单位参加城镇职工基本医疗保险；灵活就业

20、的，可按灵活就业人员身份参加城镇职工基本医疗保险；未就业或无稳定工作的，可继续参加城镇居民基本医疗保险，按城镇非从业居民标准交费。第三十三条 学生在校期间参加城镇居民基本医疗保险的年限，与其就业后参加城镇职工基本医疗保险的年限合并计算，具体办法按国家城镇居民基本医疗保险相关规定执行。第三十四条 对既参加学生医疗保险的同时也参加学校统一办理的商业团体医疗保险且均在医疗保险期间的学生，其发生的医疗费用先按西安市城镇居民医疗保险相关文件规定的比例或金额由学生医疗保险基金承担，剩余的由学生个人承担的医疗费再由商业医疗保险公司按照保险合同的约定进行相应理赔。由学生医疗保险基金承担的和商业医疗保险公司理赔

21、的医疗费总额不得超过学生实际发生的总医疗费用。第三十五条 若因学生本人患病后未及时到学校医院就诊和学院学生工作办公室对学生突发疾病不及时报告，导致校园出现群体性传染病公共卫生事件，将追究学院责任人和该学生本人的责任。第三十六条 本办法执行期间，如有新的学生医疗保险文件颁布，将以上级新的规定为准。第三十七条 本办法未尽事项，按照西安市城镇居民基本医疗保险暂行办法及有关规定执行。第三十八条 本办法自2009年9月1日起施行。原理工大党字2001第14号西安理工大学学生医疗管理办法（试行）同时废止。大学生基本医疗保险相关政策须知从2009年9月1日起，根据国务院、省政府办公厅、市政府的若干文件精神，

22、西安市行政区域内各类全日制普通高等学校（包括民办高校、独立学院、成人院校）、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制本专科生、全日制研究生（不含在职本专科生和研究生），均纳入城镇居民基本医疗保险范围。其意义在于按照构建社会主义和谐社会的总体要求，建立和完善多层次基本医疗保障制度。通过全社会的互助共济来解决学生的医疗费用问题，提高学生医疗保障水平，减轻高校和家庭的负担，有利于体现社会公平。1大学生参加医保的费用筹集大学生参加医保的费用筹集标准为每人每年100元，其中个人缴纳20元、财政补助80元；对城乡低保和重度残疾人家庭的大学生，个人缴纳10元、财政补助90元。大学生在就读高校办理参保登记缴费手

23、续。缴费期为每年9月1日至12月31日。待遇享受期为缴费当年的9月1日至次年的8月31日。大学生入校前，已经参加了当地城镇居民医疗保险或者新型农村合作医疗的，不影响参加大学生医保，在第一年如果出现待遇享受期重叠，大学生发生的医疗费用在当地报销后，还可对个人负担的费用再在西安市医保中心报销一次。但是第二年不能再参加当地的居民医疗保险或新型农村合作医疗。2. 大学生参加医保手续办理流程参加大学生医疗保险以学校为单位，由学校统一办理；大学生入校后须交1寸免冠彩照，以班级为单位统计个人详细信息（电子版），并由院学工办交到学校医保办公室。3.大学生医保的保障范围大学生医保的保障范围主要包括以下方面：门诊

24、意外伤害（3种）、门诊特殊病种（3种）、门诊慢性病（11种）、门诊抢救危重病种和住院（含生育费用）（1）门诊意外伤害范围：骨折、关节脱位、呼吸道异物。报销标准为50%，同时每个统筹年度内累计支付门诊意外伤害医疗费用最高限额为1000元。门诊费用报销须提供资料：门诊票据、门诊病历及相关检查治疗报告单、门诊处方等。 （2）门诊慢性病范围：肺心病、慢性肾小球肾炎、精神病等。慢性病报销前，须申请慢性病鉴定。如精神病鉴定条件：市级以上卫生系统所属二级以上专科医院住院治疗两次以上（2-3个疗程）诊断治疗记录；市级以上卫生系统所属二级以上专科医院门诊治疗记录（需两年）；以及精神疾病的检测量表或实验室检查结果

25、记录。其费用报销在一个统筹年度内，累计超过350元的，超出部分由统筹基金按照50%的标准支付，同时一年内最高限额2000元。（3）门诊抢救危重病种范围包括：昏迷、严重休克、大出血、中毒、严重脱水、血气胸、呼吸衰竭等。其医疗费用按一次住院费用报销。（4）住院治疗时，原则上是本人须持大学生医保证、身份证去医院直接就诊。本人仅支付个人自付部分，统筹部分由医院跟医保中心结算。但是因为假期、实习等特殊情况在异地就诊的学生回校后，带上报销所需提供的资料立即来校医保办公室办理保险手续。住院费用报销需要提供资料：住院票据、费用清单、病案首页、长期临时医嘱单、诊断证明、外地医院级别证明等。医院类型起付额住院费用

26、报销比例（统筹：个人）社区卫生服务机构20080%：20%一级医院30070%：30%二级医院40060%：40%三级医院50050%：50%一个年度内统筹基金累计最高支付限额（包括门诊意外伤害、门诊慢性病、门诊特殊病种、住院治疗的费用）为7万元，其中患白血病、再生障碍性贫血、血友病的大学生年度统筹基金累计最高支付限额为10万元。大学生团体平安保险理赔资料清单资料名称意外门诊医疗意外住院医疗疾病住院医疗身故理赔申请书（辅导员签署意见并加盖公章）被保险人身份证及学生证的复印件门诊病历原件诊断证明原件（加盖诊断证明专用章）费用结算发票原件费用明细清单原件病案首页复印件入院记录或住院病历复印件手术记

27、录单（手术提供）出院记录或出院小结复印件长期、临时医嘱复印件法定继承人身份证原件、复印件及与被保险人的关系证明医学死亡证明、销户证明、火化证明原件三者中的两者相关部门出具的事故证明材料保险公司认为必要的相关检查报告大学生团体平安保险保费标准及相关保额说明 年保险费疾病身故意外身故意外失踪意外伤害医疗意外、疾病住院医疗27元10000元10000元10000元5000元50000元补充说明：1.发生意外事故，需提供相关部门事故证明材料原件（如交警部门、事发所在地派出所等）；2.意外伤害门诊及在外地住院治疗等由学生个人垫付费用的，请于社保报销后再向保险公司索赔。保险公司认可社保已留存所有资料原件的复印件，但需社保部门在复印件上盖章，并出具医疗赔付分割单；3.身故保险金的申请人为被保险人的法定继承人；4.以上材料准备齐全后，学校将安排专人负责与保险公司联系处理。保险公司在收到资料齐全的赔案申请并处理完毕后，会及时将送赔款至学校，由学校通知学生领取赔款；5.未尽事宜以国寿学生儿童定期寿险（A款）、国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款）、国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A款）为准。西安理工大学学生团体平安商业保险参保范围须知大学生入校后，学校为了给学生提供一个