山西中部引黄工程施工用表

1、.：.；施工单位工作用表山西省中部引黄工程施 工 技 术 方 案 申 报 表承包XX标 技案 号合同称号： 合同编号：致：监理机构我方今提交 工程称号及编号的：施工组织设计施工措施方案工程丈量施测方案和方案施工工法工程放样方案专项实验方案和方案专项施工方案请贵方审批。承包人：全称及盖章工程经理：签名日期： 年 月 日监理机构初步意见初步意见如下，请发包人监理机构：全称及盖章总监理工程师：签名日期： 年 月 日发包人意见工程管理处初审意见 担任人：签名 年 月 日主管部门意见 担任人：签名 年 月 日监理机构批复意见监理机构：全称及盖章总监理工程师：签名日期： 年 月 日阐明：本表一式3份，由承

2、包人填写，监理机构、发包人审签后，承包人、监理机构、发包人各1份。山西省中部引黄工程施工进度调整方案申报表承包XX标 进度 号合同称号： 合同编号：致：监理机构我方今提交 工程称号及编号的：施工总进度方案施工年进度方案施工月进度方案施工进度调整方案请贵方审批。附件：1、施工进度调整方案；2、图表、阐明书共 页包括笼统进度、工程量、任务量以及施工设备、劳动力方案。承包人：全称及盖章工程经理：签名日期： 年 月 日监理机构初步意见初步意见如下，请发包人监理机构：全称及盖章总监理工程师：签名日期： 年 月 日发包人意见工程管理处初审意见 担任人：签名 年 月 日主管部门意见 担任人：签名 年 月 日

3、监理机构批复意见监理机构：全称及盖章总监理工程师：签名日期： 年 月 日阐明：本表一式3份，由承包人填写，监理机构、发包人审签后，承包人、监理机构、发包人各1份。山西省中部引黄工程延 长 工 期 申 报 表承包XX标 延期 号合同称号： 合同编号：致：监理机构根据施工合同商定及有关规定，由于本申报表附件所列缘由，我方要求对所申报的 工程工程工期延伸 天，合同工程工期顺延 天，完工日期由 年 月 日延至 年 月 日，请贵方审批。附件：1、延伸工期恳求报告阐明缘由、根据、计算过程及结果等2、证明资料承包人：全称及盖章工程经理：签名日期： 年 月 日监理机构初步意见初步意见如下，请发包人监理机构：全

4、称及盖章总监理工程师：签名日期： 年 月 日发包人意见工程管理 处初审意见 担任人：签名 年 月 日主管部门意见 担任人：签名 年 月 日监理机构批复意见监理机构：全称及盖章总监理工程师：签名日期： 年 月 日阐明：本表一式3份，由承包人填写，监理机构、发包人审签后，承包人、监理机构、发包人各1份。山西省中部引黄工程施工图用图方案申报表承包XX标 图计 号合同称号： 合同编号：致：监理机构我方今提交 工程称号及编号的：总用图方案时段用图方案请贵方审批。承包人：全称及盖章技术担任人：签名日期： 年 月 日监理机构初步意见初步意见如下，请发包人组织相关单位 监理机构：全称及盖章总监理工程师：签名日

5、期： 年 月 日设计单位意见设计单位：全称及盖章担任人：签名日期： 年 月 日发包人意见工程管理处初审意见 担任人：签名 年 月 日主管部门意见 担任人：签名 年 月 日监理机构批复意见监理机构：全称及盖章总监理工程师：签名日期： 年 月 日阐明：本表一式3份，由承包人填写，监理机构审签后，伴随审批意见，承包人、监理机构、发包人各1份。山西省中部引黄工程资 金 流 计 划 申 报 表承包XX标 资金 号合同称号： 合同编号：致：监理机构我方今提交 工程工程的资金流方案，请贵方审核。请贵方审批。年月工程和资料预付款完成任务量付款保管金拘留其它应得付款合计元￥：￥：￥：￥：￥：附件：方案运用金额计

6、算阐明。承包人：全称及盖章工程经理：签名日期： 年 月 日监理机构初步意见初步意见如下，请发包人监理机构：全称及盖章总监理工程师：签名日期： 年 月 日发包人意见工程管理处初审意见 担任人：签名 年 月 日主管部门意见 担任人：签名 年 月 日监理机构批复意见监理机构：全称及盖章总监理工程师：签名日期： 年 月 日阐明：本表一式4份，由承包人填写，监理机构审签后，伴随审批意见，发包人2份，承包人、监理机构各1份。山西省中部引黄工程工 程 分 包 申 报 表承包XX标 分包 号合同称号： 合同编号：致：监理机构根据施工合同商定和工程需求，我方拟将本恳求表中所列工程分包给所选分包人。经调查，所选分

7、包人具备按照合同要求完成所分包工程的资质、阅历、技术和管理程度、资源和财务才干，并具有良好的业绩和信誉，请贵方审核。分包人称号分包工程编码分包工程称号单位数量单价分包金额万元占合同总金额的百分比%合计元￥：附件：方案运用金额计算阐明。承包人：全称及盖章工程经理：签名日期： 年 月 日监理机构初步意见初步意见如下，请发包人监理机构：全称及盖章总监理工程师：签名日期： 年 月 日发包人意见工程管理 处初审意见 担任人：签名 年 月 日主管部门意见 担任人：签名 年 月 日监理机构批复意见监理机构：全称及盖章总监理工程师：签名日期： 年 月 日阐明：本表一式3份，由承包人填写，监理机构审签后，伴随审

8、批意见，承包人、监理机构、发包人各1份。山西省中部引黄工程现场组织机构及主要人员报审表承包XX标 机人 号合同称号： 合同编号： 致：监理机构现提交第 次现场组织机构及主要人员报审表 ，请贵方审核。附件：组织机构图；部门职责及主要人员数量及分工；人员清单及资质或岗位证书。承包人：全称及盖章工程经理：签名日期： 年 月 日监理机构初步意见初步意见如下，请发包人监理机构：全称及盖章总监理工程师：签名日期： 年 月 日发包人意见工程管理处初审意见 担任人：签名 年 月 日主管部门意见 担任人：签名 年 月 日监理机构批复意见监理机构：全称及盖章总监理工程师：签名日期： 年 月 日阐明：本表一式3份，

9、由承包人填写，监理机构审签后，伴随审批意见，承包人、监理机构、发包人各1份。山西省中部引黄工程现场特殊工种人员报审表承包XX标 特人 号合同称号： 合同编号：致：监理机构现提交第 次现场特殊工种人员报审表 ，请贵方审核。附件：人员数量及分工；人员清单及资质或岗位证书。承包人：全称及盖章工程经理：签名日期： 年 月 日审核意见：监理机构：全称及盖章监理工程师：签名日期： 年 月 日阐明：本表一式3份，由承包人填写，监理机构审签后，伴随审批意见，承包人、监理机构、发包人各1份。山西省中部引黄工程资料/构配件进场报验单承包XX标 材验 号合同称号： 合同编号： 致：监理机构我方于 年 月 日进场的工

10、程资料 / 构配件如下表。拟用于下述部位：1、 ；2、 。经自检符合技术规范和合同要求，请贵方审核，并准予进场运用。序号资料 / 构配件称号资料 / 构配件来源、产地资料 / 构配件规格用途本批资料 / 构配件数量承包人实验试样来源取样地点、日期实验日期、操作人实验结果附件： 1、出厂合格证2、检验报告3、质量保证书承包人：全称及盖章技术担任人：签名日期： 年 月 日审核意见：监理机构：全称及盖章监理工程师：签名日期： 年 月 日阐明：本表一式3份，由承包人填写，监理机构审签后，承包人2份、监理机构1份。山西省中部引黄工程工 程 预 付 款 申 报 表承包XX标 预付 号合同称号： 合同编号：

11、致：监理机构我方承当的 合同工程，根据施工合同商定，已具备工程预付款支付条件，现恳求支付第 次预付款，金额总计为人民币 ￥ ，请贵方审核。附件：1、已具备的条件，2、计算根据及结果。承包人：全称及盖章工程经理：签名日期： 年 月 日经过审核后，监理机构将另行签发工程预付款付款证书。监理机构：全称及盖章签收人：签名日期： 年 月 日阐明：本表一式5份，由承包人填写，监理机构审签后，伴随审批意见，发包人3份，承包人、监理机构各1份。山西省中部引黄工程材 料 预 付 款 报 审 表承包XX标 预付 号合同称号： 合同编号：致：监理机构以下资料、设备我方已采购进场，经自检和监理机构检验，符合技术规范和

12、合同要求，特恳求预付款，请贵方审核。工程编号资料设备称号规格型号单位数量单价合价付款收据编号监理审核意见小计￥：附件：1、资料、设备采购付款收据复印件 张。2、资料、设备报验单 份。承包人：全称及盖章工程经理：签名日期： 年 月 日经过审核后，监理机构将另行签发工程预付款付款证书。监理机构：全称及盖章签收人：签名日期： 年 月 日阐明：本表一式5份，由承包人填写，监理机构审签后，伴随审批意见，发包人3份，承包人、监理机构各1份。山西省中部引黄工程施 工 放 样 报 验 单承包XX标 放样 号合同称号： 合同编号：致：监理机构根据施工合同要求，我方已完成了以下工程的施工放样任务，自检合格，请贵方

13、核验。附件：丈量放样资料。序号或位置工程或部位称号放样内容备注承包人：全称及盖章技术担任人：签名日期： 年 月 日核验意见：监理机构：全称及盖章监理工程师：签名日期： 年 月 日阐明：本表一式4份，由承包人填写，监理机构审签后， 承包人2份，发包人、监理机构1份山西省中部引黄工程联 合 测 量 通 知 单承包XX标 联测 号合同称号： 合同编号：致：监理机构根据工程进度和施工合同商定，我方拟进展工程丈量任务，请贵方派员参与。 施测工程部位：丈量任务内容：义务要求：施测时间： 年 月 日至 年 月 日承包人：全称及盖章技术担任人：签名日期： 年 月 日监理意见：拟于 年 月 日 派监理人员参与。

14、不派人员参与结合丈量，他方丈量后将结果报我方审查。监理机构：全称及盖章监理工程师：签名日期： 年 月 日阐明：本表一式4份，由承包人填写，监理机构审签后， 承包人2份，发包人、监理机构1份。山西省中部引黄工程测 量 成 果 报 验 单承包XX标 丈量 号合同称号： 合同编号：致：监理机构我方丈量成果经审查合格，特此申报，请贵方核验。单位工程称号及编号分部工程称号及编号单元工程及编号施测部位施测内容施测单位施测单位担任人： 签名日期： 年 月 日施测阐明承包人复查记录：复检人签名日期： 年 月 日附件：1、2、承包人：全称及盖章技术担任人：签名日期： 年 月 日核验意见：监 理 机 构：全称及盖

15、章监理工程师：签名日期： 年 月 日阐明：本表一式4份，由承包人填写，监理机构审签后， 承包人2份、监理机构、发包人 各1份。山西省中部引黄工程合同工程单位工程开工恳求表承包XX标 开工 号合同称号： 合同编号：致：监理机构我方承当的 合同工程 单位工程，已完成了各项预备任务，具备了开工条件，现恳求开工，请贵方审批。附件：1、开工恳求报告2、已具备的开工条件证明文件3、承包人：全称及盖章工程经理：签名日期： 年 月 日监理机构初步意见初步意见如下，请发包人监理机构：全称及盖章总监理工程师：签名日期： 年 月 日发包人意见工程管理处初审意见 担任人：签名 年 月 日主管部门意见 担任人：签名 年

16、 月 日监理机构批复意见监理机构：全称及盖章总监理工程师：签名日期： 年 月 日阐明：本表一式3份，由承包人填写，监理机构审签后，伴随合同工程开工令，承包人、监理机构、发包人各1份。山西省中部引黄工程分 部 工 程 开 工 申 请 表承包XX标 分开工 号合同称号： 合同编号：致：监理机构本分部工程的施工预备任务已就绪，具备开工条件，请贵方审批。恳求开工分部工程称号、编码恳求开工日期方案工期 年 月 日至 年 月 日承包人施工预备任务自检记录序号检查内容检查结果1施工图纸、技术规范、施工技术交底情况2主要施工设备到位情况3施工平安和质量保证措施落实情况4资料、构配件质量及检验情况5现场施工人员

17、安排情况6风、水、电等必需的辅助消费设备预备情况7场地平整、交通、暂时设备预备情况8丈量及实验情况9其他附件： 分部工程进度方案分部工程施工工法承包人：全称及盖章工程经理：签名日期： 年 月 日开工恳求经过审批后另行签发开工通知。监理机构：全称及盖章签收人：签名日期： 年 月 日阐明：本表一式3份，由承包人填写，监理机构审签后，伴随伴随分部工程开工通知，承包人、监理机构、发包人各1份。山西省中部引黄工程设 备 采 购 计 划 申 报 表承包XX标 设采 号合同称号： 合同编号：致：监理机构根据施工合同商定和工程建立需求，我方将按下表进展工程设备采购，请贵方审核。序号称号品牌规格/型号厂家/产地

18、数量拟采购日期/方案进场日期备注承包人：全称及盖章工程经理：签名日期： 年 月 日监理机构初步意见初步意见如下，请发包人监理机构：全称及盖章总监理工程师：签名日期： 年 月 日发包人意见工程管理处初审意见 担任人：签名 年 月 日主管部门意见 担任人：签名 年 月 日监理机构批复意见监理机构：全称及盖章总监理工程师：签名日期： 年 月 日阐明：本表一式3份 ，由承包人填写，监理机构审签后，伴随审核意见，承包人、监理机构、发包人各1份。山西省中部引黄工程重要隐蔽单元工程关键部位单元工程质量等级签证表合同称号： 合同编号：单位工程称号单元工程量分部工程称号施工单位单元工程称号、部位自评日期 年 月

19、 日施工单位自评意见自评意见：2、自评质量等级： 终检人员 签名监理单位抽查意见抽查意见： 监理工程师 签名结合小组核定意见核定意见：2、质量等级： 年 月 日保管意见 签 名备查资料清单地质编录 丈量成果 检测实验报告岩心实验、软基承载力实验、构造强度等 影像资料 其它 联合小组成员单位称号职务、职称签名工程法人监理单位设计单位施工单位运转管理注：重要隐蔽单元工程验收时，设计单位应同时派地质工程师参与。备查资料清单中凡涉及到的工程应在“内打“，如有其它资料应在括号内注明资料的称号。山西省中部引黄工程混凝土浇筑开仓报审表合同称号： 合同编号：致：监理机构我方下述工程混凝土浇筑预备任务已就绪，请

20、贵方审批。单位工程称号分部工程称号单元工程称号单元工程编号申报意见主要工序备料情况基面清理钢筋绑扎模板支立细部构造混凝土系统预备其他承包人：全称及盖章技术担任人：签名日期： 年 月 日审批意见：监 理 机 构：全称及盖章监理工程师：签名日期： 年 月 日阐明：本表一式3 份，由承包人填写，监理机构审签后，伴随审批意见，承包人、监理机构、发包人各1份。山西省中部引黄工程注 浆 施 工 报 审 表合同称号： 合同编号：致：监理机构我方下述工程的注浆预备任务已就绪，请贵方审批。单位工程称号分部工程称号单元工程称号注浆孔号申报意见主要工序现场监理意见资料预备情况设备预备情况孔位、孔斜、孔深情况洗孔地质

21、柱状图参数交底情况暂停施工的处置预备其他承包人：全称及盖章技术担任人：签名日期： 年 月 日审批意见：监 理 机 构：全称及盖章监理工程师：签名日期： 年 月 日阐明：本表一式3份 ，由承包人填写，监理机构审签后，伴随审批意见，承包人、监理机构、发包人 各1份。山西省中部引黄工程质量缺陷处置措施报审表承包XX标 缺陷 号合同称号： 合同编号：致：监理机构我方今提交 工程质量缺陷的处置措施，请贵方审批 。单位工程称号分部工程称号单元工程称号单元工程编号质量缺陷工程部位质量缺陷情况简要阐明拟采用的处置措施简述附件目录处置措施报告修复图纸方案施工时段年 月 日至 年 月 日承包人：全称及盖章技术担任

22、人：签名工程经理：签名日期： 年 月 日监理机构初步意见初步意见如下，请发包人组织相关单位 监理机构：全称及盖章总监理工程师：签名日期： 年 月 日设计单位意见设计单位：全称及盖章担任人：签名日期： 年 月 日发包人意见工程管理 处初审意见 担任人：签名 年 月 日主管部门意见 担任人：签名 年 月 日监理机构批复意见监理机构：全称及盖章总监理工程师：签名日期： 年 月 日阐明：本表一式3份，由承包人填写，监理机构审签后，承包人、监理机构、发包人 各1份。 PAGE 157山西省中部引黄工程事 故 报 告 单承包XX标 报告 号合同称号： 合同编号：致：监理机构年 月 日 时，在 发生 事故，

23、现将事故发生情况报告如下，待调查结果出来后，再另行作详细报告。事故描画附件已采取的应急措施下步处置意见承包人：全称及盖章工程经理：签名日期： 年 月 日监理机构初步意见初步意见如下，请发包人组织相关单位 监理机构：全称及盖章总监理工程师：签名日期： 年 月 日相关单位意见相关单位：全称及盖章担任人：签名日期： 年 月 日发包人意见工程管理 处初审意见 担任人：签名 年 月 日主管部门意见 担任人：签名 年 月 日监理机构批复意见监理机构：全称及盖章总监理工程师：签名日期： 年 月 日阐明：本表一式4份 ，由承包人填写，监理机构审签后 ，发包人2份，承包人、监理机构各1份。山西省中部引黄工程暂

24、停 施 工 申 请 报 告承包XX标 暂停 号合同称号： 合同编号：致：监理机构由于发生本报告所列缘由， 呵斥工程无法正常施工，根据施工合同商定，我方恳求对所列工程工程暂停施工。暂停施工工程工程范围 / 部位暂停施工缘由援用合同条款附注承包人：全称及盖章工程经理：签名日期： 年 月 日监理机构初步意见初步意见如下，请发包人监理机构：全称及盖章总监理工程师：签名日期： 年 月 日发包人意见工程管理处初审意见 担任人：签名 年 月 日主管部门意见 担任人：签名 年 月 日监理机构批复意见监理机构：全称及盖章总监理工程师：签名日期： 年 月 日阐明：本表一式3份，由承包人填写，监理机构审签后，伴随审

25、批意见，承包人、监理机构、发包人各1份。山西省中部引黄工程复 工 申 请 表承包XX标 复工 号合同称号： 合同编号：致：监理机构 工程工程，接到暂停施工通知监理 XX标停工 号后，已于 年 月 日 时暂停施工，鉴于致使该工程的停工要素曾经消除，复工预备任务业已就绪，特报请贵方同意于 年 月 日 时复工。附件：具备复工条件的情况阐明。承包人：全称及盖章工程经理：签名日期： 年 月 日监理机构初步意见初步意见如下，请发包人监理机构：全称及盖章总监理工程师：签名日期： 年 月 日发包人意见工程管理处初审意见 担任人：签名 年 月 日主管部门意见 担任人：签名 年 月 日监理机构批复意见监理机构：全

26、称及盖章总监理工程师：签名日期： 年 月 日阐明：本表一式3份，由承包人填写，监理机构审签后，伴随审批意见，承包人、监理机构、发包人各1份。山西省中部引黄工程变 更 申 请 报 告承包XX标 变卦 号合同称号： 合同编号：致：监理机构由于 缘由，根据合同 条商定，我方今提出工程变卦，变卦内容详见附件，请贵方审批。附件：1、工程变卦建议书2、承包人：全称及盖章工程经理：签名日期： 年 月 日监理机构初步意见监理初步意见如下，请发包人组织相关单位监理机构：全称及盖章总监理工程师：签名日期： 年 月 日设计单位意见设计单位：全称及盖章担任人：签名日期： 年 月 日发包人意见工程管理处初审意见 担任人

27、：签名 年 月 日主管部门意见 担任人：签名 年 月 日批复意见监理机构：全称及盖章总监理工程师：签名日期： 年 月 日阐明：本表一式 6份，由承包人填写，监理机构、设计单位、发包人三方审签后，承包人2份、监理机构1份、发包人2份、设计单位1份山西省中部引黄工程变 更 项 目 价 格 申 报 表承包XX标 变价 号合同称号： 合同编号：致：监理机构根据 工程变卦指示监理XX标 变指 号的工程变卦内容，对以下工程单价申报如下，请贵方审核。附件： 变卦单价报告原由、工程量、编制阐明、单价分析表等。序号工程称号单位申报单价备注12承包人：全称及盖章工程经理：签名日期： 年 月 日监理机构初步意见初步

28、意见如下，请发包人监理机构：全称及盖章总监理工程师：签名日期： 年 月 日发包人意见工程管理处初审意见 担任人：签名 年 月 日主管部门意见 担任人：签名 年 月 日监理机构批复意见监理机构：全称及盖章总监理工程师：签名日期： 年 月 日阐明：本表一式3份 ，由承包人填写，伴随监理审核表，变卦工程价钱签认单或监理暂定价钱文件， 承包人、监理机构、发包人各1份。山西省中部引黄工程索 赔 意 向 通 知承包XX标 赔通 号合同称号： 合同编号：致：监理机构由于 缘由，根据施工合同商定，我方拟提出索赔恳求，请贵方审核。附件：索赔意向书包括索赔事件、索赔根据等承包人：全称及盖章工程经理：签名日期： 年

29、 月 日监理机构批复意见：监理机构：全称及盖章总监理工程师：签名日期： 年 月 日阐明：本表一式3份 ，由承包人填写，监理机构审签后 ，伴随批复意见，承包人、监理机构、发包人各1份。山西省中部引黄工程索 赔 申 请 报 告承包XX标 赔报 号合同称号： 合同编号：致：监理机构根据有关规定和施工合同的相关商定，我方对 事件的恳求索赔金额为人民币 ￥ 元，请贵方审核。附件： 索赔恳求报告，主要内容包括：事因简述援用合同条款及其他根据索赔计算索赔现实发生的当时记录索赔支持文件承包人：全称及盖章工程经理：签名日期： 年 月 日监理机构初步意见初步意见如下，请发包人监理机构：全称及盖章总监理工程师：签名

30、日期： 年 月 日发包人意见工程管理处初审意见 担任人：签名 年 月 日主管部门意见 担任人：签名 年 月 日监理机构批复意见监理机构：全称及盖章总监理工程师：签名日期： 年 月 日阐明：本表一式3份，由承包人填写，监理机构审签后，伴随审核意见，承包人、监理机构、发包人各1份。山西省中部引黄工程计 量 报 验 单承包XX标 计量 号合同称号： 合同编号：致：监理机构我方按施工合同商定，完成了 个工序/单元工程的施工，工程质量曾经检验合格，并对工程量进展了计量丈量。现提交丈量结果，请贵方核准。承包人：全称及盖章工程经理：签名日期： 年 月 日序号工程称号合同价号单价元单位申报工程量监理核准工程量

31、备注附件：计量丈量资料、构造简图、计算过程等。核准意见：监理机构：全称及盖章监理工程师：签名日期： 年 月 日阐明：本表一式4份 ，由承包人填写，监理机构审签后 ，承包 人2份、监理机构、发包人各1份，作为当月已完工程量汇总表的附件运用。山西省中部引黄工程计 日 工 施 工 申 报 表承包XX标 计日申 号合同称号： 合同编号：致：监理机构对于贵方安排的 任务，我方建议按计日工的方式组织施工并恳求结算，请贵方审批。序号计日工工程合同单价元备注1人工2资料3设备承包人：全称及盖章工程经理：签名日期： 年 月 日监理机构初步意见初步意见如下，请发包人监理机构：全称及盖章总监理工程师：签名日期： 年

32、 月 日发包人意见工程管理 处初审意见 担任人：签名 年 月 日主管部门意见 担任人：签名 年 月 日监理机构批复意见监理机构：全称及盖章总监理工程师：签名日期： 年 月 日阐明：本表一式3份 ，由承包人填写，监理机构审签后 ，伴随审核意见，承包人、监理机构、发包人各1份。山西省中部引黄工程计 日 工 工 程 量 签 证 单承包XX标 计日工 号合同称号： 合同编号：致：监理机构我方已按要求完成计日工任务，现申报计日工工程量，请贵方审核。附件： 1、计日工任务通知2、计日工现场签认凭证3、承包人：全称及盖章工程经理：签名日期： 年 月 日序号工程工程称号计日工内容单位申报工程量核准工程量备注审

33、核意见：监理机构：全称及盖章监理工程师：签名日期： 年 月 日阐明：本表一式5 份 ，由承包人每个任务日完成后填写，监理机构审签后 ，承包人2份，监理机构、发包人各1份，作结算时运用。山西省中部引黄工程工程价款月支付恳求书 年 月承包XX标 付申 号合同称号： 合同编号：致：监理机构我方今恳求支付 年 月工程价款，金额合计人民币 ￥ 元，请贵方审核。附件： 1、工程价款月支付汇总表；2、已完工程量汇总表；3、合同单价工程月支付明细表；4、合同合价工程月支付明细表；5、合同新增工程月支付明细表；6、计日工工程月支付明细表；7、索赔工程价款月支付明细表；8、本次支付的工程质量验收情况汇总表；9、其

34、他。承包人：全称及盖章工程经理：签名日期： 年 月 日审核后，监理机构将另行签发月付款证书。监理机构：全称及盖章签 收 人：签名日 期： 年 月 日阐明：本表一式7份 ，由承包人填写，监理机构审签后 ，作为月付款证书的附件报送发包人同意。附表1 山西省中部引黄工程工程价款月支付汇总表 年 月承包XX标 月总 号合同称号： 合同编号：致：监理机构我方今申报 年 月支付工程价，月支付总金额为人民币 ￥ 元，请贵方审核。工程或费用称号本期前累计完成金额元本期恳求金额元本期末累计完成金额元备注应支付金额合同单价工程合同合价工程合同新增工程计日工工程资料预付款索赔工程价风格整延期付款利息其他应支付金额合

35、计扣除金额工程预付款资料预付款保管金违约赔偿其他扣除金额合计月总支付金额： 佰 拾 万 仟 佰 拾 元 角 分承 包 人：全称及盖章工程经理：签名日 期： 年 月 日监理机构将另行签发审核意见。监理机构：全称及盖章签 收 人：签名日 期： 年 月 日阐明：本表由承包人填写，作为月支付恳求书的附表，一同流转审批结算时用。附表2 山西省中部引黄工程 已 完 工 程 量 汇 总 表 年 月承包XX标 量总 号合同称号： 合同编号：致：监理机构我方将本月已完成工程量汇总如下表，请贵方审核。承 包 人：全称及盖章工程经理：签名日 期： 年 月 日序号工程称号工程内容单位核准工程量备注审核意见：监 理 机

36、 构：全称及盖章总监理工程师：签名日 期： 年 月 日阐明：本表由承包人根据已签认的工程计量报验单填写，监理机构审批后 ，作为CB31的附表，一同流转，审批结算时用。附表3 山西省中部引黄工程合同单价工程月支付明细表 年 月承包XX标 单价 号合同称号： 合同编号：致：监理机构本月合同单价工程月支付明细如下表，我方恳求支付的单价工程价款总金额人民币 ￥ 元，请贵方审核。序号合同价号价号称号单位合同工程量合同单价元本月完成累计完成监理审核意见工程量金额元工程量金额元本月合同单价工程总支付金额： 佰 拾 万 仟 佰 拾 元 角 分承包人：全称及盖章工程经理：签名日期： 年 月 日经审核，本月应支付

37、XX标承包人合同单价工程工程价款总金额为人民币 ￥ 元 。监理机构 ：全称及盖章监理工程师：签名日 期： 年 月 日阐明：本表由承包人填写，监理机构审签后 ，作为月支付恳求书的附表，一同流转，审批结算时用。附表4 山西省中部引黄工程合同合价工程月支付明细表 年 月承包XX标 合价 号合同称号： 合同编号：致：监理机构本月合同合价工程月支付明细表如下表，我方恳求支付的合价工程工程价款总金额人民币 ￥ 元 ，请贵方审核。序号合同价号价号称号合同合价金额元本月申报支付金额元累计支付金额元支付比例%监理审核意见备注本月合同合价工程总支付金额： 佰 拾 万 仟 佰 拾 元 角 分承包人：全称及盖章工程经

38、理：签名日期： 年 月 日经审核，本月应支付XX标承包人合同合价工程工程价款总金额为人民币 ￥ 元。监理机构：全称及盖章总监理工程师 ：签名日期： 年 月 日阐明：本表由承包人填写，监理机构审签后 ，作为月支付恳求书的附表，一同流转，审批结算时用。附表5 山西省中部引黄工程合同新增工程月支付明细表 年 月承包XX标 新增 号合同称号： 合同编号：致：监理机构根据 变卦指示监理XX标 变指 号 / 监理通知监理 XX标 通知 号，我方今恳求 年 月已完成新增工程的工程价款，总金额为人民币 ￥ 元 ，请贵方审核。附件：1、工程计量数据、计算过程和必要阐明。2、变卦工程价钱签认单。3、承包人：全称及

39、盖章工程经理：签名日期： 年 月 日序号工程称号工程内容单位核准单价元申报工程量申报合价元审定工程量审定合价元经审核，本月应支付XX标承包人新工程工程价款总金额为人民币 ￥ 元。监理机构：全称及盖章总监理工程师：签名日期： 年 月 日阐明：本表由承包人填写，监理机构审签后 ，作为月支付恳求书的附表，一同流转，审批结算时用。附表6 山西省中部引黄工程计日工工程月支付明细表 年 月承包XX标 计日付 号合同称号： 合同编号：致：监理机构我方今恳求支付本月完成的计日工工程工程价款总金额为人民币 ￥ 元 ，请贵方审核。附件：计日工工程量月汇总表。承包人：全称及盖章工程经理：签名日期： 年 月 日序号计

40、日工内容核准工程量单位单价元本月完成金额元累计完成金额元监理审核意见备注计日工工程月总支付金额：人民币： 佰 拾 万 仟 佰 拾 元 角 分经审核，本月应支付XX标承包人计日工工程工程价款总金额为人民币 ￥ 元。监理机构：全称及盖章总监理工程师：签名日期： 年 月 日阐明：本表由承包人填写，监理机构审签后 ，作为月支付恳求书的附表，一同流转，审批结算时用。附表7 山西省中部引黄工程索赔工程价款月支付明细表 年 月承包XX标 赔总 号合同称号： 合同编号：致：监理机构我方根据费用索赔签认单，现恳求支付本月索赔工程价款总金额为人民币 ￥ 元，请贵方审核。附件： 费用索赔签认单。承包人：全称及盖章工

41、程经理：签名日期： 年 月 日序号费用索赔签认单号核准索赔金额备注123456合计经审核，本月应支付XX标承包人索赔工程价款总金额为人民币 ￥ 元。监理机构：全称及盖章总监理工程师：签名日期： 年 月 日阐明：本表由承包人填写，监理机构审签后 ，作为月支付恳求书的附表，一同流转，审批结算时用。附表8 山西省中部引黄工程工程质量验收情况汇总表 年 月承包XX标 质量总 号合同称号： 合同编号：工程称号数量验收情况优良率备注XX单位工程XX分部工程xx单元工程或工序阐明：本表由承包人填写，监理机构审签后 ，作为月支付恳求书的附表，一同流转，审批结算时用。山西省中部引黄工程施工月报 年 月承包XX标

42、 月报 号合同称号： 合同编号：致：监理机构现呈报我方编写的 年 月施工月报，请贵方审阅。随本施工月报一同上报以下附表：资料运用情况月报表；主要施工机械设备情况月报表；现场施工人员情况月报表；施工质量检验月汇总表；工程事故月报表 ；完成工程量月汇总表；施工实践进度月报表；其他。承包人：全称及盖章工程经理：签名日期： 年 月 日今已收到 承包人全称所报 年 月的施工月报及附件共 份。监理机构：全称及盖章签收人：签名日期： 年 月 日阐明：1、施工月报一式4份 ，由承包人填写，每月28日前报监理机构，监理机构签收后承包人、监理机构、发包人各1份。2、施工月报内容包括：本合同段工程总体笼统；再建各分

43、部工程进展情况和主要施工内容；施工进度、施工质量、完成施工任务量及分析；合同履约情况；施工大事记、本月存在问题及建议等内容。施 工 月 报承包XX标 月报 号年第 期工程称号： ，合同编号： ，承包人： 全称及盖章 ，工程经理： 签名 ，年 月 日附表1 山西省中部引黄工程资料运用情况月报表承包 资料月 号合同称号： 合同编号：资料称号规格/型号单位上月库存本月进货本月耗费本月库存下月方案用量水泥粉煤灰钢材型材钢筋木材柴油汽油炸药承 包 人：全称及盖章承 办 人：签名日 期： 年 月 日阐明：本表由承包人填写，作为施工月报的附件一同上报 。附表2 山西省中部引黄工程主要施工机械设备情况月报表承

44、包XX标 设备月 号合同称号： 合同编号：序号机械设备本月任务台时完好率%利用率%称号型号/规格数量台12345678承 包 人：全称及盖章承 办 人：签名日 期： 年 月 日阐明：本表由承包人填写，作为施工月报的附件一同上报 。附表3 山西省中部引黄工程现场施工人员情况月报表承包XX标 人员月 号合同称号： 合同编号：序号部门或工程部位人员数量人建筑安装检验运输管理辅助合计123456789合计承 包 人：全称及盖章承 办 人：签名日 期： 年 月 日阐明：本表由承包人填写，作为施工月报的附件一同上报 。附表4 山西省中部引黄工程施工质量检验月报表承包XX标 质检月 号合同称号： 合同编号：

45、序号检验部位检验工程检验数量检验人检验日期检验结果填报阐明：承 包 人：全称及盖章承 办 人：签名日 期： 年 月 日阐明：本表由承包人填写，作为施工月报的附件一同上报 。附表5 山西省中部引黄工程工 程 事 故 月 报 表承包XX标 事故月 号合同称号： 合同编号：序号发惹事故时间事故地点工程称号事故等级直接损失金额元人员伤亡死亡重伤事故陈说：承 包 人：全称及盖章承 办 人：签名日 期： 年 月 日阐明：本表由承包人填写，作为施工月报的附件一同上报 。附表6 山西省中部引黄工程完成工程量月汇总表承包XX标 量总月 号合同称号： 合同编号：序号分部工程称号分部工程编码单位合同工程量本月完成工程量至本月已累计完成工程量填报阐明:承 包 人：全称及盖章承 办 人：签名日 期： 年 月 日阐明：本表由承包人填写，作为施工月报的附