血流动力学入门

1、 12/12入职2个月培训 Week 1血流动力学入门血流动力学的目标评估组织水平氧运输和氧需求间的平衡 应用所得信息来最优化氧供来满足组织代谢的需要评价氧运输动脉氧运输 (DO2) =心排量 (CO) x 动脉氧含量 (CaO2)Cardiac Output (CO) =Stroke Volume (SV) x Heart RateCaO2 =Hgb x SaO2 x PaO2心排量 =每搏量 (SV) x 心率 血流动力学监测的目的预防：早期鉴别高危病人从而最优化到组织细胞的氧运输诊断：血流动力学参数 用于诊断 管理：血流动力学参数用于指导治疗 评估左心功能 (间接)评估肺部的状况评估右心

2、功能评估氧运输/氧需求平衡评估测定的容积状况 (前负荷)衍生参数的应用心排量定义：心室每分钟的射血容量。 公式： Stroke Volume (SV) x Heart Rate (HR)正常心排量：4 8 升/分心排指数：定义： CO BSA正常值： 2.8 4.2 L/min/m2心率的影响心动过缓心动过速每搏量定义： 心室每次搏动射出的血液容量决定因素前负荷后负荷收缩力围绕肺动脉(PAC)导管应用的争论 1996 “Connors” 研究: “右心导管和高死亡率相关。”医师应用血流动力学参数的相关知识1990: Iberti 研究其它十二月 1996 SCCM 肺动脉导管应用研究会议印刷于

3、1997 年7月 New Horizons论点支持在危重病人中应用肺动脉导管的临床证据相关医师的知识缺乏标准的教育 最少必需的知识 进一步的研究 / 需要应用结果研究 现在:PACEP = 肺动脉导管教育项目应用结果研究了解“无创技术” 生物阻抗食道超声LITCOPulsion 肺动脉导管导管端口近端接口: 中止于距导管末鞘 30cm 处，开口于右心房用于Bolus CO 注射, 液体管理, 药物治疗, 抽取血样VIP接口: 中止于距导管末鞘 31cm 处，开口于右心房用于轮流Bolus CO 注射, 液体管理, 药物治疗, 抽取血样远端接口: 中止于导管末梢，位于肺动脉测定 PA和 PAWP

4、 混合静脉血抽样球囊接口: 球囊充气测 PAW, 导丝热敏电阻: 位于距导管末梢4cm处测定肺动脉血液温度导入鞘的测接口: 用于液体和血液管理肺动脉压监测的适应症急性心肌梗塞伴右/左心室收缩力损害（通常伴严重心功能衰竭或心源性休克）充血性心衰伴低心排休克：感染性或低血容量ARDS心脏病人或心功能不全病人围手术期外伤评估容量状态大手术术后: 心脏手术, 腹部大血管手术, 其他外科大手术血管活性药物支持血流动力学监测的直接参数和衍生参数直接右房压 (RAP / CVP)肺动脉压 (PAP: S/D/M)肺动脉阻断压/ 肺动脉楔压 (PAOP / PAWP)右室射血分数动脉压混合血氧饱和度 (SvO

5、2)心排量 / 心排指数每搏量衍生参数体循环阻力 (SVR)肺循环阻力 (PVR)每搏功/ 每搏功指数 右和左 右室舒张末期容量 / 右室舒张末期容量指数 (EDV/EDVI)右室收缩末期容量 / 右室收缩末期容量指数(ESV/ESVI)肺动脉导管的插入插入点：颈内静脉锁骨下静脉 (右与左)股静脉前臂静脉插入方法经皮： 导管通过导丝进入切开 (极少采用)插入过程中观察波形变化：右房压 用于评估右心室前负荷正常值新生儿： 0-3mmHg儿童： 1-5 mmHg成人：2-6 mmHg右房波右室压反映右心室压力/功能 正常值新生儿： 30-60/2-5mmHg儿童： 15-30/2-5mmHg成人：

6、 15-28/0-8mmHg 波形用作导管位置的指南肺动脉压反映肺血管床的压力肺动脉收缩压：反映右心室收缩力 正常 = 15-25mmHg肺动脉舒张压：反映肺血管床的舒张压 也用来间接测量左心 “充盈”压正常 = 8-15mmHg肺动脉平均压 (PAM): 10-20mmHg新生儿儿童成人PAS30-60mmHg15-30mmHg15-25mmHgPAD2-10mmHg5-10mmHg8-15mmHgPAM13-15mmHg10-20mmHg10-20mmHg肺动脉楔压 (Pawp/Paop)用作左房/左室舒张期压力的间接指示(充盈)正常情况下，在心脏舒张期间，肺动脉导管尖端和左心室之间是开放

7、的连续血流循环，因此，压力应该是相同的。假设：二尖瓣正常（没有狭窄）没有肺栓塞或肺静脉阻塞在导管顶端球囊充气时阻断肺动脉小分支是测定的压力导管在成人的理想位置： 球囊充气容量 = 1.25-1.5cc 空气正常 PAD 和 PAWP 在 1-5mmHg之间正常值:新生儿： 1-4mmHg儿童：5-10mmHg成人： 6-12mmHg波形：导管维护观察/维持导管最佳位置RA / PAWP 波形球囊充气容量使用冲刷液体 (带/不带肝素)在呼气末测定压力读数肺动脉导管的故障波形衰减不正常的低压或负压无法楔住错误的高压力读数过度充气的肺动脉楔压导管忽然移动导管漂移: 进一步后退到右心室自发性楔入无法冲

8、刷 / 抽血 衍生参数平均动脉压公式： SBP + (2 x DBP) / 3正常： 70-105 mmHg定义： 收缩期和舒张期期间的体循环平均压力MAP增高的原因过量输液外周血管收缩心脏收缩力增加高血容量血管加压药MAP下降的原因利尿剂外周血管舒张正性肌力药物低血容量扩血管药肺动脉平均压公式： SPAP + (2 x DPAP) / 3正常值： 10-20 mmHg定义：收缩期和舒张期期间的肺循环平均压力MPAP增高的原因过量输液肺血管收缩左室收缩力下降高血容量组织缺氧肺高压MPAP下降的原因利尿剂肺血管舒张正性肌力药物低血容量体循环阻力公式： 80 x (MAP - RAP)/CO正常值

9、：800-1200 dynes/sec/cm5定义： 反应左心脏收缩期射血进入体循环的总体阻力。最大的阻力产生于小动脉和微动脉。SVR增高的原因容量灌注 外周血管收缩血管加压药物低血容量低心排量左心室衰竭低体温Alpha-肾上腺素类血液粘滞度增高SVR降低的原因利尿剂外周血管舒张血管扩张药物休克的高动力学状态血管收缩神经功能失调肺血管阻力公式: 80 x (MPAP-PAWP)/CO正常值: 25mmHg）主动脉返流PAD不等于PAW的情况PVR增高肺高压肺栓塞艾森门格氏综合症导致不准确PAWP 的原因呼吸变异 应用 PEEP导管尖端的位置肺动脉压监测的并发症心律失常束支传导阻滞血栓形成肺栓塞

10、肺动脉破裂心脏填塞导管扭结球囊破裂REFERENCESAhrens TS, Taylor LA. Hemodynamic Waveform Analysis Philadelphia: WB Saunders Co., 1992.Bridges EJ. Monitoring pulmonary artery pressures: Just the facts. Critical Care Nurse 2000;20(6):59-80.Charette AL. Bridging the gap between hemodynamics and monitoring. Critical Care

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