2022腹腔镜手术治疗造口旁疝的共识与争议（全文）

1、2022腹腔镜手术治疗造口旁疝的共识与争议（全文）摘要造口旁疝治疗较为复杂，总体疗效不如腹壁切口疝。腹腔镜手术治疗造口 旁疝有较多的获益，但目前难以形成适用于所有病人和所有医师的临床解 决方案。早期Keyhole手术开展较多，近年来Sugarbaker手术开展比例 增高。现有弱证据指向的初步共识是Sugarbaker优于Keyhole，但在 修补材料有待改进的情况下，Sugarbaker替代Keyhole尚为时过早，二 者均有各自的临床适应证。腹腔镜修补结合造口原位重建技术在恢复造口 功能等方面取得了非常好的效果。对于无明显重建指征的造口旁疝，也可 在全腹腔镜下游离肠管、关闭缺损、缩小疝囊，既

2、可将感染、造口相关并 发症等风险降至最低，又可获得满意的疗效。近年来，各类腔镜腹膜外修 补技术（EER ）逐渐兴起,在造口旁疝领域，EER目前处于探索阶段，适 应证有限。由于高质量、多中心、大样本RCT的匮乏，临床决策推荐尚缺 乏高级别的证据支持，腹腔镜造口旁疝修补手术的术式选择争议还将持续。 随着更多高质量文献的发表，相信外科医师一定能够在共识中解决争议， 在争议后达成共识，为造口旁疝病人提供最正确的微创治疗策略。随着微创技术的进展，腹腔镜手术治疗腹壁切口疝为病人带来了获益1 1 在造口旁疝领域，腹腔镜技术可以提供更好的视野，实施更精准的修补。 腹腔镜造口旁疝修补术具有缩短手术时间和住院时间

3、、降低切口并发症发 生率等诸多优势2L研究证实，应用补片修补造口旁疝的复发率显著低 腹腔镜手术治疗造口旁疝和腹壁切口疝时，大多采用腹腔内补片修补术 (intraperitoneal onlay mesh , IPOM ) 48-49 1 近年来,微创非腹腔 内补片修补术(minimally invasive non intraperitoneal mesh ,MINIM ) 逐步兴起，尤其是各类腹腔镜腹膜外修补术(endoscopic extraperitoneal repair, EER )，技术探索方兴未艾1,50 1证据分析 2018年，EHS指南提出了内镜下腹横肌松解术 (transv

4、erse abdominis release , TAR )治疗造口旁疝的理念161,2021年,Lambrecht等51 率先报道了 6例腹腔镜和9例机器人辅助 TAR治疗造口旁疝的观察性研究，其将TAR与开放改良Sugarbaker手术 相结合，取名为ePauli技术(ePauli) 51-54 随访相个月，1例复 发，2例发生肠梗阻。其中1例小肠梗阻经再次腹腔镜手术松解粘连后， 发现网膜疝入了侧置肠管的后方，切开补片予以回纳后康复。另1例小肠 梗阻发生在补片边缘，系侧方筋膜切开不充分导致造口肠管扭曲，再次腹 腔镜手术充分切开筋膜后痊愈。该研究认为，ePauli虽然在术后疼痛、并 发症以及

5、功能恢复等方面令人鼓舞，但这种微创腹膜外技术并非属于适用 于每位医师或病人的术式。医师的坚持和专注非常重要，病例数的积累对 手术疗效影响甚大。机器人腹壁切口疝修补术的迅猛开展也为EER治疗造口旁疝提 供了良好平台。2021年，Bloemendaal等55 发布了机器人Pauli技 术(改良Sugarbaker)治疗复发性造口旁疝的非剪辑手术录像。我国中青年医师在EER领域的探索热情高涨，特别是在全腹腔镜 腹膜外修补术(totally extraperitoneal/endoscopic Sublay ,TES )中, 技术层面已经走在了国际前沿56-57 1, 2021年，蒋会勇等58 报道

6、了国内首例TES-Keyhole造口旁疝修补术。术中主动切开腹膜进入腹腔, 以实现更好的探查效果,防止损伤造口附近肠管。手术时间240 mino 5 个月后其报道了 7例TES-改良Sugarbaker的初步结果随访8.5个月， 未观察到复发、切口或补片感染等并发症，平均手术时间为195.5 min 592022年，李炳根等60 发表了 TES-Sugarbaker治疗造口旁 疝的个案报道，手术时间为200 min。术中整合了腹腔内探查、腹膜外分 离、造口原位重建、Sugarbaker修补等诸多技术。值得注意的是，术者 在造口重建时，是根据造口肠管的长度术中决策选择Sugarbaker或 Ke

7、yhole手术。该研究客观指出,TES治疗造口旁疝在技术上具有挑战性， 初步用于前次为腹腔镜手术且腹腔粘连轻的病人。EER 的共识 Keyhole、Sugarbaker、Sandwich 等技术，原本 均属于IPOM范畴。腹腔内操作视野清晰、步骤简化、微创优势明显，是 造口旁疝选择腹腔镜手术治疗最充分的依据1-2J,但腹腔内与补片相关 并发症的问题一直受到争议61 1包括TES在内的各类EER ,集合了微 创和层次的优势,力争让微创技术回归到腹壁”修补的本质。目的是避 免腹腔内严重并发症的发生，降低手术费用，减少固定，减轻疼痛，同时 又可保存微创的特性59-60 L从目前的证据来看，EER在腹

8、壁切口疝方 面已取得初步的进展，局部技术较为成熟，开展率逐步上升，疗效也越来 越好11在造口旁疝方面，尽管例数少，随访时间短，但现有数据仍体 现出一定的疗效51,55,58-60 1 EER与开放Sublay修补层次相同,除 切口优势外，还能得到多少额外获益是外科医师所关心和期盼的。当然, 在疗效相同的情况下，切口优势本身即是显著的获益。EER的争议造口旁疝与腹壁切口疝相同,腹腔镜IPOM和开放Sublay是目前应用最多的两种术式1,5 1这样的选择可以最大程度 发挥各自的优势。IPOM的优势在于空间，为了争取空间需要把补片置于 腹腔；Sublay的优势在于层次，为了创立层次需要对腹壁进行别离

9、62 L 两者修补理念完全不同，各取所需。EER在结合微创获益和层次优势的时候，依然没有解决腹壁需要 别离的问题。而且腹腔镜技术一旦脱离腹腔，微创优势会有所下降50 L 新技术可能产生新的并发症，腹壁负荷过重、TAR过度使用等所引起的腹 壁并发症同样令人担忧。如果EER能够在减少腹壁并发症方面显露优势, 那么其防止腹腔并发症的初衷也会得到认可63 1造口旁疝治疗较腹壁切口疝复杂5 0 Keyhole、Sugarbaker 手术本身技术要求高于IPOM，中选择EER治疗时，难度更大。目前，EER 普遍手术时间较长，处于探索阶段，适应证有限，适合的病例相对较少。 EER中如何平衡TES和腹腔探查的

10、关系如何进行肌后与腹膜前的转换，如何防止腹膜大面积游离和实施不必要TAR ,如何解决造口重建的技术问 题等，均有待于进一步探索和说明。现阶段是MINIM、EER等技术探索和开展的时代。病人有需求、 医师有信心，顺应新技术、材料学和腹腔镜平台的开展方向，无论是腹腔 内还是腹膜外造口旁疝修补术，均可互相借鉴、共同开展，取得更好的疗 效64造口旁疝还有很多焦点问题需要讨论。腹腔镜手术治疗造口旁疝 时，尽管有很多获益，但由于病人个体化差异大，造口本身的临床特点各 异，很难在短期内形成适用于所有病人和所有医师的临床解决方案。随着 更多高质量的文献发表，相信外科医师一定能够在共识中解决争议，在争 议后达成

11、共识，为造口旁疝病人提供最正确的微创治疗策略。于单纯缝合修补3-4 L但造口旁疝的治疗较为复杂，总体疗效劣于腹壁 切口疝5 1本文基于文献证据，结合笔者自身经验，对腹腔镜造口旁疝 修补术中的术式选择、造口决策和修补层面进行分析。Keyhole与Sugarbaker手术的共识与争议Keyhole手术 腹腔镜手术治疗造口旁疝最早由Porcheron等 6 于1998年报道。2003年,Hansson等7 首次报道了腹腔镜钥匙孔”修补术，即Keyhole手术。2006年，Hansson至国内进行腹腔镜 造口旁疝修补手术演示，笔者作为助手同台手术，术中使用Dual补片， 剪孔套入造口肠管，补片双圈固定

12、，最后缝合剪口，手术时间仅约1 ho 2007年，Hansson等8 报道55例全腹腔镜Keyhole手术的初步结 果，随访6周，1例复发，4例肠管损伤。同年，LeBlanc等9 报道了 关于腹腔镜腹壁切口疝修补术(laparoscopic incisional/ventral hernia repair , LIVH )肠管损伤发生率和病死率的研究结果。Hansson认为 Keyhole手术与LIVH在复发率方面基本一致，平安有效，其主要问题是 肠管损伤8 1但2年后，当该组病例随访至36个月时，复发率却高达 37% 10 此结果改变了之前对Keyhole手术的认知，也掀起了腹腔镜 造口旁疝

13、修补术的术式之争。Sugarbaker 手术 Sugarbaker 手术是由 Sugarbaker 等于 1980年首次提出，起初用于开放手术,2002年改良为使用腹腔镜技术 11-13L Hansson等14 在多个指标维度对造口旁疝的不同术式进 行系统评价和Meta分析，综合12项研究结果显示,Sugarbaker手术的 复发率为11.6%, Keyhole手术为34.6% ,由此提出造口旁疝治疗应优选 Sugarbaker手术。同样，DeAsis等15 分析了 15篇文献报道数据发 现，Sugarbaker手术的复发率为10.2% , Keyhole手术为27.9% ,故认 为 Suga

14、rbaker 优于 Keyholeo证据分析 欧洲疝学会(EHS )制定的造口旁疝预防和治疗指 南中，依照 GRADE ( grading of recommendations assessment, development, and evaluation )标准评判上述两项Meta分析的证据等 级为极低，并弱推荐腹腔镜手术治疗造口旁疝时使用无孔补片优于 Keyhole补片16 现有证据指向的初步共识是Sugarbaker手术优于 Keyhole手术。但EHS指南也指出,鉴于回顾性研究设计的差异,以及 存在病例特点、复发定义、造口类型等异质性，仅依据现有证据论断 Sugarbaker手术复发率

15、低于Keyhole手术仍显缺乏16 L需要指出，在第一篇Meta分析中，基于5项开放修补术研究证 据显示，Sugarbaker手术复发率为15% , Keyhole手术为7.2% ,而在 关于腹腔镜修补术的最大样本文献报道中Keyhole手术的复发率仅为3% , 其并未就上述异质性结果展开讨论14,171进一步分析第二篇Meta分析，同样可以发现入组中存在3个需 要讨论的问题。首先Sugarbaker组样本量10例的研究占22.2% 2/9),Keyhole组那么为54.5% (6/11 ),过多的小样本研究会对整体结论带来影 响15 1，其次大多数报道使用的是已被淘汰的膨化聚四氟乙慌e-PT

16、FE ) 材料，而包括Dual补片在内的e-PTFE补片具有较高的皱缩率，随着排 便的集团运动”会逐渐扩大Keyhole手术的孔径，且形成硬质疝环，增加 术后复发和嵌顿梗阻的风险4-5,18 1再次，Sugarbaker组的随访时间 到达2年的仅为22.2% (2/9), Keyhole组那么为36.4% ( 4到1 ),其中2 项达3年以上，不同的随访时间会显著影响复发率比拟结果15LGameza等19 持类似观点，其于2020年报道了一项纳入连 续病例的对照研究，Keyhole组随访57个月，Sugarbaker组随访11个 月，结果显示，在复发率方面，Keyhole组为7%，低于Suga

17、rbaker组 (10%);在与补片相关远期并发症方面,Keyhole为8% , Sugarbaker 为10%o该研究认为腹腔镜造口旁疝修补手术中,Keyhole手术与 Sugarbaker手术在术后复发、并发症、补片相关远期并发症等方面差异 并无统计学意义。临床上，Keyhole手术和Sugarbaker手术应用比例相 差不大。美国疝协会(AHS )质量合作组对20132016年的造口旁疝手 术数据进行分析，在腹腔镜修补术中，Keyhole手术约占34% , Sugarbaker手术约占25% ,而二者的疗效均低于LIVH 5 1共识与争议Keyhole手术和Sugarbaker手术很难进

18、行随机对照研究(RCT X早期Keyhole手术开展较多，近年来Sugarbaker手 术开展比例增高。目前，在修补材料仍在有待改进的情况下,Sugarbaker 手术替代Keyhole手术为时过早。Sugarbaker手术治疗造口旁疝的优势 在于所使用补片的完整性，技术特点更接近LIVH ,有文献报道可以获得 等同于腹壁切口疝的手术效果20 1但Sugarbaker手术中补片与造口 肠管接触面过大一直备受争议。双面组织隔离补片曾经一度推动了 Sugarbaker手术的开展，但该产品已退市21 1目前，应用较多的单面 组织隔离补片需要进一步改进。一些不含涂层的“防粘连轻质补片已在 Sugarb

19、aker手术中表达出优势，但仍需要足够的随访时间和高级别证据 来验证其平安性和有效性22 I临床上，Sugarbaker手术开展时间晚于Keyhole手术，通过技 术借鉴，其学习曲线得以缩短，降低了术中术后并发症，普及率也随之提 升。但造口旁疝本身疗效较差，随着时间的推移，复发率和并发症发生率 均将逐渐增高，尤其是远期并发症，可在数年或数十年后发生5,16 L Keyhole手术相关研究的总体随访时间较长，问题显露相对更多。因此, 当Sugarbaker手术到达足够的随访时间后，是否会发生如补片侵蚀、肠 管卡压等远期并发症仍需要继续被关注。为了降低Keyhole手术的复发率和并发症发生率，疝外

20、科医师不 断尝试改进操作技巧23 1目前，比拟一致的观点是术中对补片开孔进 行适当处理，理论上可减少复发和相关并发症的发生41(1 )开口关闭： 全腹腔镜Keyhole手术中,补片侧方需要剪开,绕过造口肠管后开口应略 微重叠关闭。建议采用疝钉和缝合联合固定，以防止补片挛缩后开口松弛24 1,合成补片均有一定的挛缩度，而生物补片应用尚有争议25-26 L 因此，补片中央孔径不易过大，最多容一指较紧通过造口肠管为宜。(2 ) 补片剪孔：造口重建Keyhole手术中，剪孔孔径难以标准化,是导致复发 的主要因素之一。Gameza等19 主张根据造口肠管的粗细进行个体化 剪孔，可有效降低复发风险。不建议

21、直接选用预置孔的标准化补片。有文 献报道，使用带柱状袖套的造口旁疝专用补片，可降低Keyhole手术的复 发率，但肠管连同补片袖套一并疝出的情况也有发生27-28 1 ( 3 )三圈 固定:LIVH中强调补片双圈固定，但可能并不完全适用于造口旁疝29 1 笔者团队建议Keyhole手术采用三圈固定，可将造口旁疝复发率控制在 8.6%的合理水平30 L Olmi等31 也建议在Keyhole手术中将造口 肠管用三针法”缝合固定于缺损边缘，其成功将总体复发率降低至10%。(4)造口重建：造口重建后补片只需剪孔，而无需侧方剪开，理论上可 降低潜在的复发率。Sandwich 手术 Berger狙 32

22、 厅2007年首次提出 Sandwich 手术;2009年，该团队报道了 47例Sandwich手术病例，随访20个月， 仅1例复发33 I Sandwich手术被认为是Keyhole与Sugarbaker手 术的叠加同时加强了外侧方和中央部位缺损。2021年,Bertogli。狙34 介绍了其中心从Keyhole手术到Sandwich手术的技术改变，对 Sandwich手术持乐观态度。但Sandwich手术也存在较大的争议，其在 我国疝病注册登记随访系统中所占比例并不高35 ；腹腔内置入过多的 材料不仅增加经济负担，也未获国际指南认可36 L此外，既往文献报 道的低复发率、低并发症发生率也有

23、待进一步评估。Keyhole和Sugarbaker手术有各自的适应证 本文不展开讨论。 由于高质量、多中心、大样本RCT的匮乏，临床决策推荐尚缺乏高质量的 证据支持，腹腔镜造口旁疝修补手术的术式选择争议还将持续。经验和文 献导向尤为重要，建议我国医师做好科研设计和随访工作，发表高质量文 献，以在术式决策中拥有更多的话语权。造口移位、原位保存、原位重建的共识与争议造口移位研究结果说明,造口移位重建的复发风险较高，多数 专家建议尽可能不做，以免新造口位置发生造口旁疝、原造口位置发生切 口疝37-38 L大不列颠及爰尔兰肛肠协会（ACPGBI）在2018年发布了造口旁疝的预防和治疗声明，强推荐不建议

24、造口移位重建3 1, Patroni等39 介绍了一种特殊的造口移位手术，临时关闭回纳原造口，腹膜外 置入补片（Sublay修补），并覆盖同侧季肋区选定的新造口部位，再将造 口肠管经补片加强区域开窗引出腹壁。这种造口移位手术表达了造口旁疝 的预防性补片应用理念，可以认为是预防性改良Keyhole手术，但远期疗 效还有待进一步的观察和评估。造口原位重建现代疝与腹壁外科理念已从传统的单纯修补上 升到腹壁功能性重建40 L Keyhole、Sugarbaker或Sandwich手术虽 然可以应用补片修补缺损，却无法完全恢复造口功能。造口原位重建可以 带来较多获益，包括在不增加新切口的条件下更好的松解

25、粘连、剥除疝囊、 关闭缺损、缩小孔径，尤其是可以切除冗长肠管，帮助造口恢复初始功能。 由此，一批将腹腔镜手术与造原位重建技术整合的术式应运而生。2012 年，姚琪远团队提出了 Lap-re-do，即腹腔镜重建手术，此后对Lap-re-do 不断改进并进行了详细的描述41-42 12015年,Szczepkowski制43 将该技术命名为杂交造口内镜重建(hybrid parastomal endoscopic re-do ;HyPER )0 2018年，张光永团队那么将此术式命名为改良Keyhole 手术 44 L笔者认为，造口原位重建尽管属于杂交技术，但二者并不完 全等同。杂交这一概念由Griniatsos等45 于2009年提出，初衷是应 用腹腔镜和开放手术相结合的方法治疗复发或复杂性切口疝，而在造口旁 疝修补术中，Lap-re-d。的命名更具有针对性，更能精准表达造口重建的 关键步骤。共识与争议 造口重建是否增加感染风险一直受到关注。造口原 位保存可降低切口、补片、腹腔