药物课件剖解

1、药物课件剖解概述 目前中国老龄化人口已超过亿，占人口总量的，预计到2020年将达到亿。 根据联合国人口老龄化标准，一个国家60岁及以上老年人口占人口总数的比例超过10，或65岁及以上的老年人口占总人口的比例高于7，这个国家或地区就进入了老年型社会或老年型国家。 有关资料显示，2011年以后的30年里，中国人口老龄化将呈现加速发展态势，到2030年，中国将成为全球人口老龄化程度最高的国家。概述 面对老年人口的急剧增加，对老年病的诊断和防治就显得尤为重要。随着人口的高龄化，老年病必将越来越成为社会关注的问题之一。 安全和有效的药物疗法是临床老年病学中最大的课题之一。概念误服药是指由各种原因导致的服

2、用了错误名称或剂型的药物、服用过期药物，或者是各种药物交叉使用，出现了药物不良反应。由于老年人机体的特殊性，药物误服不仅会影响药物治疗效果，严重者还会导致一系列的并发症。目前在老年人安全问题的评估量表中，药物误服的相关危险性评估还缺乏相关的研究。案例病例1 患者，女。老年支气管哮喘患者，因同时患有高血压、冠心病、服用心得安导致哮喘加剧。 病例2 前列腺肥大患者，男，71岁。应用前列康，又因胃病用普鲁本辛、因皮肤瘙痒症用扑尔敏，结果使排尿困难加重。 病例3 李某，男，81岁，因嗜睡三天入院，入院时病人处于深睡状态，家属于入院当日发现老人误把舒乐安定当作维生素B1服用，每日三次，每次2片，总剂量不

3、详影响老年人药物作用的因素老年人药代动力学特点老年人药效学变化老年疾病对药物作用的影响老年人用药存在的问题药物与药物相互作用的影响药物不良反应药代动力学 吸收 分布 代谢 排泄 吸收胃粘膜萎缩，胃酸和胃液减少，偏碱性的药物解离降低或溶解差，吸收减少胃肠道蠕动减慢，排空推迟，药物滞留时间延长，胃肠道刺激可能增强胃肠道吸收表面积因细胞减少而下降胃肠血流减少，药物吸收减少举例1.胃酸减少和胃液pH值升高 使药片在胃中崩解延缓，某些药物，如四环素的溶解度降低而吸收减少。某些弱酸性药物如巴比妥类的吸收也可因胃液pH值增高而减少。2.老年人由于胃肠黏膜和肌肉萎缩，胃的排空减慢，使药物进入小肠延迟。 这可使

4、某些药物如对乙酰氨基酚等药的最大血药浓度降低，达到最大血药浓度的时间延迟；某些可在胃内代谢的药物，如左旋多巴的有效吸收量减少。反之，可使某些主要在近端小肠吸收的药物如核黄素的吸收增加。分布体内总体液减少，药物浓度升高肌肉量减少脂肪量增加，影响脂溶性药物分布，在体内停留时间延长血清白蛋白减少，游离药物可增加心功能差，药物运输不畅 身体组分与功能的变化 观察指标 从20岁到80岁的变化（%） 体脂/总体重 +35 血浆容量 8 血浆白蛋白 10 血浆球蛋白 10 总液体 17 细胞外液 40 传导速度 20 心脏指数 40 肾小球滤过率 50 肺活量 60 心输出量 3040 内脏和肾血流量 40

5、举例 老年人脂肪占体重比例增加，对脂溶性药物影响较大。使脂溶性药物更易分布在脂肪组织内，分布容积增大。如地西泮、利多卡因等在体内滞留时间延长而且一些脂溶性药物发生再分布，并易由脑组织转入脂肪组织。 老年人肝脏合成血浆白蛋白的能力降低，使血浆白蛋白浓度随年龄增长而降低，对药物在体内的分布产生影响。因而，老年人血中与血浆蛋白结合的药物减少，而游离的、非结合的药物增多，易致毒性反应。如苯妥英钠、华法令、哌替啶等药物在老年人体内白蛋白结合减低。特别是那些白蛋白结合率高的药物更容易受影响，使血液中的游离型药物浓度明显增加。代谢肝血流减少肝脏酶系统活性降低首过效应降低举例 随着年龄的增长肝脏质量占全身质量

6、的百分比可减少30%（80岁），肝血流量可减少40%（65岁），微粒体酶活性降低，使药物在肝脏中的代谢减慢。因此，某些依赖肝血流量代谢的药物如利多卡因，其代谢清除率随年龄增长而降低。肝酶活性降低使某些依靠肝酶代谢清除的药物存在时间延长。如老年人安替比林血半衰期较青年人延长30%。氨氯地平、地尔硫卓、利多卡因、硝苯地平、普萘洛尔、茶碱、左旋多巴等都受影响，使代谢降低。排泄肾小球滤过滤减少与年龄相关的肾血流下降药物清除率下降老年人肾排泄减少的药物1 抗生素 3 利尿剂 丁胺卡那霉素（阿米卡星） 阿米洛利 庆大霉素 呋塞米 链霉素 氢氯噻嗪 妥布霉素 氨苯喋啶2 心血管病药 4 其它 卡托普利 金刚

7、烷胺 地高辛 氯磺丙脲 依那普利 西米替丁 赖诺普利 雷尼替丁 N-乙酰普鲁卡因酰胺 锂 喹那普利老年人药效学变化反应减慢 如抗感染药物对老年人疗效较差，较易引起耐药菌株出现，感染引起的死亡随衰老而增加。 老年人的胆碱能受体的反应也降低，阿托品在老年人中加速心率的反应减弱。 老年人呼吸功能减退，呼吸常较浅，吸入性用药常不理想。老年人药效学变化反应增强 如阿片类药物对老人的中枢抑制作用增强。 老年人的压力感受器功能变化，易发生体位性低血压。氯丙嗪等吩噻嗪类药、抗组胺药、三环类抗抑郁药可致老年人体位性低血压。 老年人对肾上腺素、胰岛素、麻黄碱、阿托品、颠茄、糖皮质激素、地西泮、三唑仑、华法令、地尔

8、硫卓、依那普利等比较敏感，使用时应酌情减量。 老年人药效学变化个体差异性较大 研究发现，老年人对药物反应的个体差异增大。病因、病种、病情、年龄、遗传因素、体质状况和精神状况等都可造成个体差异。如不注意用药个体化问题，不良反应的发生必然增加，或者达不到治疗目标。老年人用药剂量常无统一标准，有的老年患者每晚需服3-4片安眠药才能入睡，曾有一老年患者因误服3片竟熟睡48小时。老年疾病对药物作用的影响 药物治疗是人类防治疾病的一种重要武器。它与人体相互作用，导致机体生理、生化的改变。药物可抑制或杀灭病原，而病原体也可产生耐药性；药物有防治疾病的作用，又有损害人体的作用。因此，药物、致病因素及机体之间构

9、成了复杂的关系。重要的药物-疾病互相作用疾病或障碍 药物 不良反应心脏传导障碍 -阻滞剂、地高辛、地尔硫卓、 心脏阻滞 维拉帕米、三环类抗抑郁药慢性阻塞性肺病 -阻滞剂、阿片类药 支气管收缩、呼吸抑制慢性肾功能不全 NSAIDs、放射造影剂、氨基糖甙类 急性肾功能衰竭心力衰竭 -阻滞剂、地尔硫卓、 心力衰竭加重 维拉帕米、双异丙吡胺痴呆症 金刚烷胺、抗癫痫药、左旋多巴、 神志迷糊和谵妄加重 精神活性药、抗胆碱能药糖尿病 皮质类固醇、利尿剂 高血糖青光眼 抗胆碱能药 青光眼发作抑郁症 酒精、苯二氮卓类、-阻滞剂、 诱发或加重抑郁症 作用于中枢的抗高血压药、皮质类固醇重要的药物-疾病互相作用疾病或

10、障碍 药物 不良反应高血压 NSAIDs 血压增高低钾血症 地高辛 心脏中毒体位性低血压 抗高血压药、利尿剂、安定药、 头昏、跌倒、晕厥 三环类抗抑郁药、左旋多巴骨质减少 皮质类固醇 骨折消化性溃疡病 NSAIDs、抗凝剂 上消化道出血周围血管病 -阻滞剂 间歇性跛行前列腺病 抗胆碱能制剂、-激动剂 尿潴留老年人用药存在的问题用药过多用药时间过长使用错药、劣药、假药服用过期或变质药品药物-药物相互作用 药物种类繁多，性质各异，药物联合使用后往往并不是各起作用互不影响，而是在药理或理化方面产生相互作用，有的可能引起不良反应，严重时甚至导致死亡。 协同作用 拮抗作用药物-药物相互作用 药物与药物相

11、互作用基本上是药代动力学的（改变药物的吸收、分布、转化、排泄过程，可发生在药物从吸收到排出的任何环节）或药效动力学（改变药物效应或毒性）重要的药物-药物互相作用举例（药代动力学互相作用）作用机理吸收减少胃排空速度改变血浆结合蛋白转移抑制药物代谢诱导药物代谢减少肾小管活性药物地高辛多数药华法令华法令茶碱华法令茶碱甲氨喋呤互相作用药物抗酸剂、考来烯、考来替泊甲氧氯普胺抗胆碱能制剂阿司匹林、呋塞米西米替丁、奥美拉唑、甲硝唑、TMP-SMZ西米替丁、红霉素、环丙沙星、依诺沙星巴比妥盐、利福平、卡马西林苯妥英、利福平、卡马西林、吸烟水杨酸盐、青霉素、丙磺舒、其它有机酸 影响降低地高辛作用增加药物吸收速度

12、减低药物吸收速度可能增加抗凝作用增加抗凝、出血茶碱中毒减少抗凝增加呼吸困难甲氨喋呤中毒重要的药物-药物互相作用举例（药效学的互相作用）作用机理胆碱能受体上相加作用-受体的竞争阻滞药物苯扎托品沙丁胺醇互相作用的药物其他抗胆碱能制剂（如三环类抗抑郁药、抗组胺药等）-阻滞剂影响神志模糊，尿潴留气管扩张效应降低重要的药物-药物互相作用举例（药效学的互相作用）作用机理作用在心脏传导低钾血症体位性低血压肾灌注下降作用于血小板功能、凝血和粘膜完整性药物-阻滞剂地高辛利尿剂利尿剂阿斯匹林互相作用药物维拉帕米、地尔硫卓、地高辛利尿剂转换酶抑制剂、三环类抗抑郁症药、-阻滞剂、吩噻嗪、血管扩张剂、左旋多巴NSAID

13、s华法令影响心动过缓，心脏阻滞洋地黄中毒跌倒、软弱、晕厥肾功能损害胃肠道出血药物不良反应 我国药物不良反应的发生范围很广泛，大约为10-30，因药物不良反应而住院治疗的占住院数的3-7，其中致死的大约。据报道，我国每年因药物不良反应而住院治疗的病人多达250万，其中50万人为严重的不良反应。 老年人对药物的耐受程度及安全幅度均明显下降，因而药物副作用发生率较高。药物不良反应 药物不良反应的发生率与同时用药种类多少有明显的关系。 据统计，老年人中同时用药10种以上者占，其中为不合理用药。 此后年龄增加10岁，不良反应增加3.3%老年人常见的不良反应体位性低血压药物性尿潴留精神神经症状永久性耳聋过

14、敏性休克肾功能异常肝功能异常心律失常等等老年人药物误服的危险因素1.生理因素 老年人的感官功能、认知功能减退，给老年人用药安全造成隐患。记忆力、视力、听力、专注力减退使老年人不能正确理解用药目的、用药方法，不能正确掌握用药时间、药物剂量，严重影响药物的服用，容易导致药物漏服、误服或多服。2.心理因素 老年人由于社会地位的转变，常发生心理上的变化，孤独、抑郁、消极多有发生。尤其有一些空巢老人，长期缺乏沟通交流、无人陪伴，处于孤独寂寞的环境，极易产生抑郁、悲观等负面情绪，很容易出现主动误服药的现象；此外，很多老年人常听信广告或某些非医务人员的推荐服用一些保健品，有的患病后多处求医，重复用药都会造成

15、药物误服现象。老年人药物误服的危险因素3.环境因素 药物摆放不当，与食物、保健品同放容易造成药物误服；老年人由于常需服药，存放的药物如未及时清理，容易服错或误服。4.药物因素 药物包装设计不合理，字体过小，包装或名称相似等极易造成药物误服。5.医护人员因素 护士没有严格遵循查对制度、给药时没有看服到口等都有导致错服、漏服或重复服药的可能。6.照顾者因素 老年人随着年龄增大，生活自理能力下降常需要人照顾，如果照顾人员没有看清药物剂量、名称或听错医嘱也会造成老年人误服药。老年人药物危险性评估住院老人用药安全的评估是多方面的，除了对病人自身进行身心评估外，对医护人员的评估也尤为重要。1.病人评估 老

16、年人记忆力、视力、听力、专注力的减退容易导致药物漏服、误服、多服；部分病人依从性差也会影响用药安全。为保障用药安全，老年人住院时须对以下情况进行评估。病人评估（1）既往史：了解老年人既往用药史、药物过敏史、药物不良反应经历对指导老年人安全用药有重要的作用。（2）认知功能：评估老年人认知功能，评估其视力、听力、记忆力、理解能力，以了解老年人正确服药的能力及发现药物不良反应的能力。（3）心理状况：对老年人的心理状态评估也非常重要，发现有抑郁的老人应及早干预，避免因为不良情绪出现药物误服。（4）社会状况：了解老年人的居住状况、家庭照顾情况及老年人与社会联系的情况。（5）文化背景：通过了解老年人的文化

17、程度、家庭状况、饮食习惯等判断老年人服药依从性。老年人药物误服危险性评估2.医护人员评估 医护人员参与住院老年人用药的全过程，其理论水平、责任心、安全意识等都直接影响了病人用药安全。医疗机构应制定严格的管理制度、查对制度，不断完善流程；定期对医护人员的理论水平、操作规范进行评估，确保病人住院期间的用药安全。3.药品评估 目前，市场上药品种类繁多，一药多名、一药多剂型的现象多见；同一厂家的多种药品包装类似；药品更换包装过于频繁等都易导致老年人发生药物误服。因而，对于老年人常用药品应及时评估，避免漏服、误服。老年人药物误服的预防与护理误服药物有主动及被动两种情况。由于各种原因导致的老年人在自身不知

18、情的情况下发生的药物误服为被动型；自身出于某种原因而主动误服药物的为主动型。针对不同的原因，我们应针对性的采取不同的预防措施。老年人药物误服的预防与护理1.加强药物管理 严格管理老年人用药，老年人联合用药不可过多、用药方式不能过于复杂，在可能的情况下尽量减少老年人每日服药的种类及数量。医院制定严格的药物领取、核查、清理制度，严格按照药品说明书要求保存各类药物，保障药物质量及有效期；病房存放的各类药物有清晰、明显的标签并分类放置，看似、听似药物有明显的警示标签，高危药品分区放置并有明显的警示标签，不同规格的同类药物不存放于一处；特殊药、毒、麻、剧、限药与普通药分开放置并有明显警示标签，加锁并设专

19、人管理；定期清理病区药柜，发现变质、过期药物及时处理并登记，严格保障病人用药安全。老年人药物误服的预防与护理2.加强用药监护 和陪护人员一起制定适合老年人的用药方法，做到用药看服到口；为老年人设置不同颜色的药盒，便于区分，使用药袋时注明病人基本信息及用药时间；对于洋地黄等易发生毒副作用的药物，除加强观察药物疗效外还应严密注意药物的中毒反应，必要时定期检测血药浓度；麻醉药、精神药由医生开具麻醉处方后方可使用，用药剂量应严格把关；抑郁或有其他不良情绪的老年人用药更应严密观察、坚持看服到口，避免出现意外。 老年人药物误服的预防与护理3.提高医护人员用药安全意识 老年病人常多病共存，服用的药物品种多，而医护人员参与老年病人用药的全过程，住院期间出现的许多用药安全问题都与医护人员有关。医院应制定严格的用药制度及查对制度，严抓医护人员的用药安全意识，必须定期对临床一线医护人员进行药理知识培训，帮助他们掌握老年人常用药物的作用、副作用、配伍禁忌、不良反应，为病人的用药把好