口腔组织病课件2006口 腔 粘 膜 病1213

1、口腔黏膜病 oral mucosal diseases口腔粘膜及软组织上的类型各异、种类众多的疾病总称 是非肿瘤性的疾病，但包括癌前病损 口 腔 黏 膜 病学习要求:重点要求内容及深度：基本病理变化；白斑、白色海绵状斑痣、念珠菌病、红斑、扁平苔藓、慢性盘状红斑狼疮、粘膜良性淋巴组织增生病、天疱疮、粘膜良性类天疱疮、复发性阿弗他溃疡的病理变化。一般了解内容及深度：白斑、扁平苔藓、慢性盘状红斑狼疮、复发性阿弗他溃疡、念珠菌病的病因。列举以上各种粘膜病的发病机制和临床表现。扩展内容及深度： AIDs的口腔表现。 学习方法充分运用大病理已学过的知识。如粘膜病的病理学要涉及到普通病理学中“细胞的多形性”

2、、“肉芽肿”、“溃疡”等。 局部与全身的关系。口腔粘膜病表现在口腔粘膜的局部，但口腔粘膜病经常与全身病特别是皮肤病有关，有时是全身病的局部表现。 病理与临床表现的关系。掌握粘膜病的学习规律。口腔粘膜病的病理变化主要表现在上皮和固有层，对每个疾病可以按此二部分来掌握；也可按口腔粘膜病变颜色的特点，如白色病变、红色病变来掌握。基本病理变化过度角化（hyperkeratosis）：有角化部位的上皮角化层增厚，无角化部位上皮出现角化。过度正角化（hyperorthokeratosis）和过度不全角化（hyperparakeratosis）normalhyperorthokeratosishyperpa

3、rakeratosis2. 角化不良（dyskeratosis）：棘层或基底层出现单个或成团的细胞角化。出现在高度增生的上皮钉突中；或异常增生上皮中及鳞状细胞癌中3. 棘层增生（acanthosis）：即棘层增厚，常伴钉突延长。原因为细胞数目增多或体积增大normal acanthosis4. 上皮异常增生(epithelial dysplasia)：上皮分化紊乱导致的形态学改变，与非典型性（atypia）不同。表现：基底细胞极性消失、基底细胞增生、上皮层次紊乱、滴状钉突、分裂增加（异常分裂）、上皮浅层细胞分裂、异型性、核浆比例增加、核浓染、核仁增大、粘附力下降、错角化。分轻、中、重度诊断异常

4、增生的标准（WHO新分类）上皮结构细胞学表现上皮分层不规则细胞核大小的异常变化基底细胞极性消失细胞核形态的异常变化滴状钉突细胞大小的异常变化核分裂数增加细胞形态的异常变化异常的浅层分裂核质比例增加错角化（单个细胞成熟前角化）细胞核增大钉突内出现角化珠不典型分裂像核仁增大、数量增加核深染epithelial dysplasia1. loss of polarity of the basal cells2. increased cell layers of basaloid cells3. normal123epithelial dysplasia1.increased nuclear-cytop

5、lasmic ratio1.nuclear hyperchromatism 2.drop-shaped rete processes12epithelial dysplasia1.irregular epithelial stratification2.increased mitosis(abnormal) 2.cellular pleomorphism12epithelial dysplasiamitosis in the superfacial half of the epitheliumenlarged nucleoliepithelial dysplasiareduction of c

6、ellular cohesiondyskera-tosis认出最早期的异常增生是一个挑战,没有标准可以一致地区分增生和最早期的异常增生.异常增生是一种预测,没有标准可以确切地区分出轻、中、重度异常增生。棘层增生基底层增生轻度异常增生轻度异常增生组织结构紊乱一般局限于上皮下三分之一处，并有非典型性细胞。中度异常增生基本标准是结构紊乱延伸至上皮中三分之一。细胞非典型性的程度高于上一级。epithelial dysplasia/controlHard and soft palateLeukoplakia with sim.Epith. hyperplasia中度异常增生重度异常增生结构紊乱超过上皮三

7、分之二，合并细胞非典型性变化。结构紊乱到中三分之二的地方合并有严重的中至重度的细胞非典型性。原位癌原位癌的概念是出现恶变但没有侵润。以下为推荐的标准：全层或几乎全层细胞结构紊乱，合并细胞非典型性改变。在原位癌中常见非典型的细胞分裂和病理性分裂。重度异常增生原位癌carcinoma in situ5.海绵形成（spongiosis）:上皮细胞间由于水肿液聚积，细胞间隙加宽，棘细胞间桥拉长或断裂，这种病变图像很似海绵，常见于粘膜炎症。6.基底细胞空泡性变及液化（vaculation and liquefaction of basal cell）:基底细胞内水肿,细胞稍增大，胞浆呈空泡状，称空泡性变

8、；水肿严重时，细胞发生液化溶解，细胞排列不齐，基底膜不清，甚至消失。常见于扁平苔藓和红斑狼疮。vaculationliquefaction7.气球变性（ballooning degeneration）此种病变为上皮细胞内水肿，体积明显增大变圆色浅，故称气球样变，见于病毒性粘膜病。 8.网状变性（reticular degeneration）上皮细胞由于严重的细胞内水肿，部分细胞破裂，残存的细胞壁相互连结成网状，网眼内充以水肿液，严重时形成多房性水疱。此病变见于病毒感染的疾患，如单纯疱疹，疱疹性口炎等。9.棘层松解（acantholysis）:棘层细胞间粘合物质发生变性、断裂破坏，细胞间桥溶解而

9、使棘细胞间联系力松弛、断裂，严重时失去联系、解离，在棘层形成裂隙或疱。此种病变见于天疱疮等。10. 疱（vesicle）: 粘膜或皮肤内贮存液称疱，按内容物分水疱、血疱及脓疱；按大小分大疱（bulla），13mm者为小泡，聚集成簇时称疱疹。在组织学上根据疱形成的部位可分：棘层内疱、基层下疱intraepithelial vesiclesubepitheial vesicle11.糜烂（erosion）:上皮浅层破坏，未侵 犯上皮全层为糜烂。12.溃疡（ulcer）: 粘膜或皮肤表层坏死而脱落形 成凹陷为溃疡。ulcererosionulcer13.皲裂（rhagade）: 粘膜或皮肤发生的线状

10、裂口为皲裂，系由某些疾病或炎性浸润使组织失去弹力变脆而成，如核黄素缺乏时可引起皲裂。14.假膜（pseudomembrane）:也叫伪膜，为灰白色或黄白色的膜。在溃疡的表面常有假膜形成，假膜由炎症渗出的纤维素形成网架，将坏死脱落的上皮细胞和炎症渗出的细胞聚集在一起而形成。15.斑（macule）: 系临床名词粘膜或皮肤上的颜色异常，大小不等，不高起，也无硬度改变。红色斑：血管增生、扩张及充血；黑斑：黑色素细胞或噬黑色素细胞（me1anophages）、含铁血黄素存在、金属颗粒沉积如银汞沉着症16.丘疹（papule）:粘膜或皮肤上的小突起15mm,基底为圆形或椭圆形，顶端有尖、圆、扁平各形不一

11、。在麻疹患者往往在颊粘膜出现丘疹，为诊断该病的一个早期特征，丘疹在显微镜下表现为：（1）上皮增厚；（2）浆液渗出；（3）炎症细胞浸润。17.嗜碱性变性(basophilic degeneration)一种胶原纤维的变性、膨胀、断裂，形成无定形弱嗜碱性排列不规则的纤维团块或颗粒，HE染色呈浅灰蓝色。常见于老年性角化病、红斑狼疮、日光性唇炎等。口腔白斑（oral leukoplakia）定义：口腔粘膜表面显著的白色斑块，不能被擦掉，也不能诊断为任何其它疾病。病因：不明。相关因素：局部刺激（烟草）临床表现：部位（3个高危区） 均质性（平坦、褶皱、皱纹、浮石样） 非均质性（疣状、结节、溃疡、红白斑）均

12、质型可分为：平坦、起皱（左）、 呈细纹状或浮石状（右）。 非均质型可分为：疣状（左）、结节（右）白斑病理诊断白斑，上皮单纯增生白斑，上皮轻度异常增生白斑，上皮中度异常增生白斑，上皮重度异常增生原位癌早期浸润癌口腔白斑：病理表现上皮过度正角化或不全角化棘层增殖基底细胞排列整齐，基底膜完整固有层见不同程度的炎症浸润，为单纯性增生口腔白斑：病理表现部分白斑伴有上皮异常增生重度上皮异常增生与原位癌口腔白斑：癌变 (malignant transformation)癌变的发生：多发生在异常增生的基础上，也可在单纯增生直接癌变。癌变率：取决于白斑的诊断标准。癌变与临床类型的关系：非均质性白斑更易癌变癌变与

13、组织学类型的关系：有上皮异常增生者更易癌变，并与上皮异常增生程度相关癌变的临床表现：最后确诊依据组织学检查癌变的临床表现：最后确诊依据组织学检查口腔白斑：癌变 (malignant transformation)指征：增生细胞突破基底膜向结缔组织浸润口腔白斑：癌变 (malignant transformation)WHO和中国在不同时期对口腔白斑病的定义年代定义 WHO1978 中国白斑是一个临床术语，指发生在口腔黏膜上的白色斑块，不能被刮去，也不能被诊断为其他白色病损。口腔黏膜上不能被擦掉的白色斑块，不同于假膜和水肿等白色损害。 WHO1983 中国白斑是一种带白色的斑块或斑片，不能被临床

14、或组织病理学的方法诊断为其他任何疾病，除烟草外，不伴有任何物理或化学性刺激因素。发生在口腔黏膜上的白色角化斑块，属于癌前病变，不包括吸烟等局部刺激因素去除后可以消退的单纯性过角化。1996WHO中国口腔黏膜上以白色为主的损害，不具有其他任何可定义的损害特性，一些口腔白斑病将转化为癌。发生于口腔黏膜上以白色为主的损害，不能擦去，也不能以临床和组织病理学方法诊断为其他可定义的损害，属于癌前病变，不包括吸烟、局部刺激等局部因素去除后可消退的单纯性过角化。疣状白斑上皮疣状增生，表面高低不平呈乳头状表层过度角化，粒层明显，棘层增生。上皮下结缔组织内可有慢性炎细胞浸润。增殖型疣状白斑proliferati

15、ve verrucous leukoplakia定义增殖性疣状白斑（PVL)是一种罕见，但有特点的高危癌前病变的临床形式。由于缺乏特异性的组织学标准，诊断基于进展的临床和组织病理学证据。连续活检表现为进展性异常增生和TP53蛋白的异常。 临床表现PVL是一种口腔白斑的侵袭性形式，极易恶变。病因不清。初期表现为局灶性的过度角化症（白斑），逐渐发展成广泛的多灶性的疾病，毛状外生性生长。平均年龄为62岁，女性常见（4:1)。通常累及口腔多个部位。女性最常见部位为颊粘膜、男性为舌部。随后会发展成癌。癌最常发病于牙龈和舌。 PVL极易复发，组织学进展，许多病例抵抗所有形式的治疗，包括激光显微切除、外科切

16、除和放化疗。保守治疗无效，扩大切除是控制疾病的最好办法。 白色水肿 leukoedema多见于颊黏膜界限不清的白色斑块原因不明，与吸烟、嚼槟榔等有关。无上皮异常增生或恶变口腔白斑：鉴别诊断/白色水肿口腔白斑有过度角化，无棘细胞水肿，临床表现为显著白色，界清白色水肿无过度角化，棘细胞水肿明显，临床表现为浅白色，界不清白色海绵状斑痣 white sponge nevus常染色体显性遗传病K4，K13基因突变，导致棘层细胞内角蛋白丝断裂，并聚集在细胞核周围。好发颊、口底及舌腹白色，有皱褶不是癌前病变，不发生恶变。口腔白斑:鉴别诊断/白色海绵状斑痣口腔白斑有过度角化，无棘细胞水肿，无家族史，较局限白色

17、海绵状斑痣无过度角化，棘细胞水肿明显，家族史、白色皱褶、它处粘膜病变、范围广腭尼古丁白角化症/腭烟斑良性角化病不属于癌前病变，可逆性、良性病损发生于大量吸烟者腭部表现为腭部出现许多灰白色丘疹样隆起，隆起中央部位见一红色凹陷，为腭腺导管开口。口腔白斑与烟斑袖口状或雪松样角化细胞分化好念珠菌病（candidiasis）病因：白色念珠菌感染临床：儿童、老年人多见、AIDs分型：急性、慢性；假膜性、增生性、萎缩性病理：慢性增生性，又称念珠菌白斑（candidal leukoplakia）念珠菌病:病理/慢性增生性上皮增生，较厚，浅层微小脓肿上皮内、上皮下炎细胞浸润PAS阳性染色口腔红斑 erythro

18、plakia红斑(erythroplakia)是临床名词口腔黏膜出现的鲜红色、天鹅绒样斑块，在临床和病理上不能诊断为其他疾病者。不包括局部感染性炎症指癌和癌前病变的红斑红斑临床表现均质型红斑（homogenous erythroplakia），病变较软，鲜红色，边界明确，表面光滑，不高出粘膜面.红斑临床表现间杂型红斑（interspersed erythroplakia），红白间杂，红斑的基底上有散在的白色斑点，红斑区可以是不规则形态。也称为红白斑。红斑临床表现颗粒型红斑（granular erythroplakia），边缘不规则，稍高于粘膜面，表面不平整，有颗粒样微小的结节似桑葚状或似颗粒肉

19、芽状表面，微小结节为红色或白色，此型并不少见，往往是原位癌或早期鳞癌的表现。 口腔红斑男性多见，41-50岁表现为界清的鲜红色斑块有时与白斑同时存在，特别在非均质性白斑时组织学表现：异常增生、原位癌、浸润性癌扁平苔藓（lichen planus）概念：皮肤粘膜慢性炎症性疾病.44的皮肤扁平苔藓患者伴发有口腔粘膜病变。口腔单独出现病变者也不少见。病因：不清。有关因素：感染、局部刺激、精神、 遗传、免疫调节异常临床特点: 性别、年龄、部位表现：条纹、斑、丘疹分型： 网状、丘疹、斑块、萎缩、糜烂(溃疡)、疱扁平苔藓（lichen planus）临床表现:皮肤扁平苔藓突出于皮肤层，呈苔藓样表现。扁平苔

20、藓：发病机制类似于迟发型变态反应T细胞介导的免疫反应扁平苔藓：病理变化在粘膜的白色条纹处，上皮为不全角化层，在粘膜发红部位，则上皮表层无角化，且结缔组织内血管可有扩张充血。一般棘层增生较多，也有少数棘层萎缩。 Epithelial hyperplasiaEpithelial atrophy扁平苔藓基底细胞液化，固有层密集的淋巴细胞浸润带。扁平苔藓上皮锯齿状钉突，固有层内淋巴细胞浸润带。扁平苔藓上皮基底细胞液化、变性，基底膜不清。基底细胞液化明显者可形成上皮下疱 扁平苔藓：病理变化/带状浸润Band-like infiltration扁平苔藓：病理变化/胶样小体Colloid body扁平苔藓：

21、病理变化/舌With thick Layer of keratinization, clinically similar to leukoplakia扁平苔藓：病理变化过度角化(正角化或不全角化)棘层增生或萎缩，钉突消失或呈锯齿状基底细胞液化变性固有层淋巴细胞浸润带有时可见异常增生。扁平苔藓:性质与鉴别性质：癌前状态？/癌前病变？鉴别：白斑、慢性盘状红斑狼疮关于OLP癌变问题一直广受关注，曾有不少OLP癌变的报道。WHO曾将本病列为癌前状态。一些学者主张将此病列为癌前病变。至今仍争论不休。口腔粘膜癌前病变（oral premalignant lesion）,一种比正常组织发生癌的可能性更大的在

22、形态学上已有变化的组织，如白斑、红斑、粘膜良性淋巴组织增生病等口腔粘膜癌前状态又称癌前条件（oral premalignant condition），一种能导致癌发生的一般情况，与这种状态相伴随的癌发生机会显著增高。扁平苔藓恶变问题上皮癌变上皮癌变（PCNA） OLP是一种具有恶变潜能的口腔粘膜病，可以列为口腔癌前病变之一。对此病应提高警惕，特别是对糜烂、溃疡型以及萎缩型，更应注意追踪观察。 红斑狼疮红斑狼疮为结缔组织病的一种，在临床上可分为六个亚型：盘状红斑狼疮（DLE）、深在性红斑狼疮（LEP）、亚急性皮肤型红斑狼疮（SCLE）、系统性红斑狼疮（SLE）、红斑狼疮综合征（LES）、新生儿红

23、斑狼疮（NLE）。其中发生在口腔颌面部的是慢性盘状红斑狼疮，为狼疮病中最轻的一个亚型，为皮肤粘膜病，很少累及内脏器官，预后良好。其中约5的患者可能发展为SLE或SCLE。慢性盘状红斑狼疮慢性盘状红斑狼疮（chronic discoid lupus erythematosus）皮肤粘膜自身免疫性疾病病因：不清临床特点: 部位表现：红斑、萎缩、过度角化、放射条纹、糜烂、结痂慢性盘状红斑狼疮：临床表现慢性盘状红斑狼疮:病理上皮过度角化，角质栓塞棘层萎缩为主基底细胞液化变性固有层淋巴细胞为主的炎症细胞浸润纤维蛋白沉积、血管、胶原变化狼疮带慢性盘状红斑狼疮:病理狼疮带慢性盘状红斑狼疮:性质与鉴别世界卫生

24、组织将慢性盘状红斑狼疮分类为癌前状态。在典型的慢性盘状红斑狼疮病变，周围可见上皮的假上皮瘤样增生，特别在病程较长的病例有癌变的危险。 扁平苔藓白斑粘膜良性淋巴组织增生病临床特点2040岁男性多见唇、颊、腭、舌等临床表现与慢性唇炎、DLE、糜烂型扁平苔藓相似：如唇肿胀、红斑、干裂、出血、糜烂、脱屑、结痂等部分病例可出现单发或多发的结节 口腔粘膜淋巴组织增生病（lymphoadenosis oral mucosa, LOM）, 由郑麟藩（1961）首先命名为粘膜良性淋巴组织增生病（benign lymphoadenosis of oral mucosa, BLOM）,是较为常见的口腔粘膜淋巴组织反

25、应性增生性疾患。约10的病例可发展为癌，故为癌前病变。 【病因】尚不明了。研究表明，病变中的大量淋巴组织可能与胚胎发育过程中淋巴组织残留有关，在多种抗原物质刺激下，淋巴组织的生发中心具有很强的增殖能力。 【病理】上皮下结缔组织内密集的淋巴细胞浸润为其特征，可分为滤泡型及非滤泡的弥漫型两种 【病理】淋巴滤泡的生发中心可见淋巴细胞、组织细胞，组织细胞的胞浆内常可见大小不等的多色体（HE染色呈嗜双色）。 粘膜良性淋巴组织增生病/病理固有层或粘膜下层淋巴组织增生，多数形成淋巴滤泡，多色体；部分为滤泡样结构部分病例存在上皮异常增生及癌变。天疱疮（pemphigus）皮肤粘膜发病，多数口腔粘膜为初发发病机

26、制：自身免疫性疾病，抗原为细胞粘附分子桥粒蛋白（desmoglein-1和3），属钙粘蛋白（cadherin）家族。机体对自身上皮棘细胞间物质产生抗体。分类：口腔粘膜多为寻常性天疱疮（pemphigus vulgaris）寻常性天疱疮临床特点中年女性多见，软腭、颊、龈多见发病急，以此起彼伏的大疱为特点疱易破，糜烂面，继发感染，疼痛周缘扩展及Nikolsky征死亡率寻常性天疱疮：病理变化棘层松解、上皮内疱形成基底细胞与棘细胞分离成疱疱内可见天疱疮细胞基底细胞附着在基膜上固有层炎症细胞浸润淋巴细胞嗜酸性粒细胞免疫荧光：细胞间抗体阳性寻常性天疱疮棘细胞松解，形成棘层内疱。寻常性天疱疮：病理变化脱落细

27、胞和免疫病理增殖性天疱疮上皮棘层松解，上皮内疱形成上皮内嗜酸粒细胞性脓肿上皮增生固有层炎细胞浸润增殖性天疱疮增殖性天疱疮增殖性天疱疮寻常性天疱疮：鉴别诊断良性粘膜类天疱疮易发生在口腔和它处粘膜预后较好的慢性自身免疫性疾患抗原为上皮的基底膜复合体半桥粒蛋白抗基底膜抗体寻常性天疱疮：鉴别诊断良性粘膜类天疱疮50岁以上的老人多发于牙龈黏膜疱壁厚，不易破坏无周缘扩展上皮下疱形成类天疱疮（pemphigoid）类天疱疮样扁平苔藓lichen planus pemphigoides少见的自身免疫性、大疱性皮肤粘膜病在临床、病理及免疫学等检查具有扁平苔藓和大疱性类天疱疮的共同特点发病机制不明临床表现：水疱周

28、围可见网状细小的白色条纹。水疱散在分布，破溃后形成溃疡全身症状较轻，预后良好类天疱疮样扁平苔藓/病理上皮细胞空泡性变固有层密集淋巴细胞浸润带胶样小体上皮下疱疱腔顶部基底细胞完整，无液化变性疱破后形成溃疡基底细胞液化，上皮下疱形成，固有层密集淋巴细胞浸润。副肿瘤性天疱疮Paraneoplastic pemphigus：自身免疫性大疱性疾病。肿瘤患者所患的天疱疮，肿瘤多为恶性淋巴瘤。血清中有自身抗体，抗桥粒芯抗体。副肿瘤性天疱疮/病理复发性阿复他溃疡病因：不明临床表现：病理：复发性阿复他溃疡：鉴别白塞综合征（Behcet syndrome)自身免疫性疾病口腔表现为复发性溃疡眼表现为各种炎症生殖器粘

29、膜复发性溃疡病理：溃疡、CT变化明显，包括血管、胶原、纤维蛋白变化和炎症细胞浸润Behets syndrome复发性阿复他溃疡：鉴别复发性坏死性粘膜腺周围炎临床表现病理：艾滋病的口腔表征口腔念珠菌病口腔毛状白斑HIV牙龈炎HIV牙周炎口腔卡波西肉瘤非霍奇金淋巴瘤口腔肉芽肿性疾患重点要求内容及深度：掌握肉芽肿性唇炎、嗜酸粒细胞增生性淋巴肉芽肿、恶性肉芽肿的病理变化。 一般了解内容及深度：熟悉肉芽肿性唇炎与梅-罗综合症的关系、嗜酸粒细胞增生性淋巴肉芽肿、恶性肉芽肿的临床表现。扩展内容及深度：了解以上列举各种疾病的鉴别诊断。尚无确切定义,包括范围很广,是一类病因、临床、病理不同的增殖性病变的总称。

30、口面部肉芽肿 (Orofacial granloma) 口面部肉芽肿临床表现为弥漫性肿胀，界限不清；一个或多个结节状浸润；肉芽肿表面可坏死，形成深在溃疡有的肉芽肿性病变为恶性性质，危及生命，因此对肉芽肿性病变的诊断和鉴别诊断很重要，而且具有一定困难。口面部肉芽肿病理表现：单纯性、非特异性的炎症性肉芽组织(化脓性肉芽肿、龈瘤等)含特殊细胞的病变(嗜酸性肉芽肿、浆细胞肉芽肿、巨细胞肉芽肿等)含上皮样细胞的病变(结核、Melkersson-Rosenthal综合征等)恶性病变(恶性肉芽肿、Wegeners肉芽肿等)。肉芽肿性唇炎(cheilitis granulomatosa)病因：不明临床表现：肿胀病理：两种类型：上皮样细胞结节型：非酐酪化的上皮样细胞肉芽肿，血管周围淋巴细胞、浆细胞和上皮样细胞聚集，偶见多核巨细胞间质水肿型：血管增生扩张，管周炎症细胞浸润，间质水肿，胶原纤维肿胀、弯曲、断裂肉芽肿性唇炎(cheilitis granulomatosa)梅罗综合征由Melkersson和 Rosenthal报告而命名典型综合征具有三个特点颌面部反复发作的肿胀而形成肉芽肿性病变反复发作的面神经麻痹沟纹舌好发于青少年，上唇较为多见，肉芽肿性唇炎为本病主要必有特征。组织学分两型结节样结构,上皮样