《耳鼻喉科室》课件耳鼻喉 慢性化脓性中耳炎及耳源性颅内外并发症

1、慢性化脓性中耳炎及耳源性颅内外并发症郑州大学第一附属医院耳科慢性化脓性中耳炎 急性中耳化脓性炎症病程超过6-8周时，病变侵及中耳粘膜、骨膜或深达骨质，造成不可逆损伤，常合并存在慢性乳突炎，称为慢性化脓性中耳炎。 反复耳流脓、听力下降、鼓膜穿孔为主要临床特征慢性化脓性中耳炎病因急性化脓性中耳炎未及时治疗或用药不当，身体抵抗力差，或致病菌毒性过强，此为常见原因。 咽鼓管功能异常，导致乳突气化不良，可能与本病的发生有一定关系。在慢性化脓性中耳炎患者中，乳突气化不良者居多，但其确切关系尚不清楚。慢性化脓性中耳炎 鼻部或咽部的慢性病变，如腺样体肥大，慢性扁桃体炎，慢性鼻窦炎等反复发作导致中耳炎的反复发作

2、。 急性传染病，合并有慢性病，或营养不良及贫血等，如猩红热、麻疹、肺结核等，特别是婴幼儿，造成机体抵抗力下降，免疫能力低下，使急性中耳炎易演变为慢性。慢性化脓性中耳炎致病菌 常见的致病菌为金黄色葡萄球菌、绿脓假单胞菌，以及变形杆菌，克雷伯杆菌。值得注意的是： 1、 病程较长者，常出现两种以上细菌的混合感染。 2、 常见致病菌可因地区不同而异。 3、 经过一段时间后，致病菌种可发生改变。 4、 需氧菌与无芽孢厌氧菌的混合感染已受到关注。个别病例可出现真菌的混合感染。慢性化脓性中耳炎病理及临床表现 传统上将本病分为3型：单纯型、肉芽骨疡型、胆脂瘤型。慢性化脓性中耳炎单纯型 最多见，病理变化主要是鼓

3、室充血、增厚，圆形细胞浸润，杯状细胞及腺体分泌活跃。 临床特点：间歇性耳流脓，一般不臭，鼓膜紧张部穿孔，多为中央性，大小不一；轻度传导性聋；CT 无肉芽及胆脂瘤慢性化脓性中耳炎骨疡型 病变超出粘膜组织，多有不同程度听小骨坏死，伴鼓环、鼓窦或鼓室区域骨质破坏。听力明显下降，有时可伴有头痛和眩晕，小儿患者乳突发育严重受影响，呈硬化性。 临床特点：耳持续流脓，常有臭味，量不多；鼓膜边缘性穿孔、紧张部大穿孔或完全缺失。鼓室内可见肉芽或息肉。有较重的传导性耳聋。CT 鼓室、鼓窦及乳突内有软组织阴影，可伴部分骨质破坏。 慢性化脓性中耳炎胆脂瘤型 胆脂瘤是由于粘膜、外耳道的复层鳞状上皮经穿孔向中耳腔生长堆积

4、成团块，其外层由纤维组织包围，内含脱落坏死上皮、角化物和胆固醇结晶，故称胆脂瘤。 临床特点：长期耳流脓，脓量多少不等，有时带血丝，有特殊恶臭。鼓膜松弛部穿孔或紧张部后上方有边缘性穿孔。鼓室内可见灰白色磷屑状或豆渣样物。听力下降轻重不一，晚期病变波及耳蜗时，可引起混合性耳聋。CT 上鼓室、鼓窦或乳突有骨质破坏，边缘多硬化浓密、整齐。中耳胆脂瘤发病机制囊袋内陷学说上皮移行学说鳞状上皮细胞化生学说（炎症刺激-粘膜-角化）基底细胞增值学说松弛部上皮细胞通过增殖形成上皮小柱，后者破坏基底膜后深入上皮下组织，形成原发胆脂瘤。慢性化脓性中耳炎鉴别诊断中耳癌：多为鳞状细胞癌，好发于中年以上病人。耳内有血性分泌

5、物及肉芽，伴耳痛，可出现同侧周围性面瘫及张口困难，晚期有第、脑神经症状。病人多有长期耳流脓史。检查见外耳道或鼓室内有新生物，触之易出血。影像学检查可发现局部骨质破坏。病检可确诊。慢性化脓性中耳炎结核性中耳乳突炎：多继发于肺结核或其他部位的结核。起病隐匿，耳内脓液稀薄，听力损失明显。鼓膜紧张部中央或边缘性穿孔，有时可见苍白肉芽。乳突拍片提示骨质破坏或死骨形成。对肉芽组织进行病检，多数可确诊。 慢性化脓性中耳炎治疗 治疗原则：消除病因，控制感染，消除病灶，通畅引流，以及尽可能恢复听觉。 1、病因治疗：及时治愈急性化脓性中耳炎，并促使鼓膜愈合。积极治疗上呼吸道感染。 慢性化脓性中耳炎2、 局部治疗：

6、包括药物治疗和手术治疗。 a、 单纯型：以局部用药为主。 b、 骨疡型：引流通畅者，以局部用药为主，注意定期复查。引流不畅或疑有并发症者，须行乳突根治手术。 c、 胆脂瘤型：尽早行乳突根治手术，清除病灶，预防并发症。慢性化脓性中耳炎乳突根治术目的 1、彻底清除鼓室、鼓窦及乳突腔内的胆脂瘤，肉芽、息肉以及有病变的骨质和粘膜等。 2、重建听力。术中尽可能保留与传音功能有密切关系的中耳结构，如听小骨。残余鼓膜、咽鼓管粘膜，乃至完整的外耳道及鼓沟等，并在此基础上一期或二期重建听力。 3、力求干耳。 4、防止耳源性颅内外并发症的发生。慢性化脓性中耳炎乳突根治术适应症 1、胆脂瘤型中耳炎破坏范围广泛及慢性

7、化脓性中耳乳突炎骨质破坏已无重建听力条件者。如合并感音神经性耳聋、咽鼓管功能无法恢复者。 2、 胆脂瘤型中耳炎合并耳源性颅内并发症。岩锥炎、化脓性迷路炎、面神经麻痹等。不适宜施行听力重建术者。 3、结核性中耳乳突炎伴骨质破坏或死骨形成者。 4、中耳乳突肿瘤未能彻底清除，如颈静脉球体瘤、面神经纤维瘤、中耳癌。 慢性化脓性中耳炎化脓性中耳乳突炎的病人，一旦流脓突然减少或停止，伴有激烈耳痛、头痛、畏寒发热、眩晕、呕吐及神志改变，应考虑耳源性并发症的可能。慢性化脓性中耳炎病因 1、骨质破坏严重，最常见胆脂瘤型中耳炎。 2、机体抵抗力差 糖尿病、结核病、长期营养不良。 3、致病菌毒力强。慢性化脓性中耳炎

8、感染途径1.缺损的骨壁 向外-骨膜下脓肿乳突 向内-乙状窦血栓性静脉炎 向尖- Bezold(贝佐尔德)脓肿 向上-硬膜外脓肿 脑膜炎、 脑脓肿鼓室 向上 向内- 面瘫、迷路炎脑膜炎、脑脓肿 2. 内耳 :-迷路炎脑膜炎 3. 血循慢性化脓性中耳炎Bezold脓肿化脓性中耳炎并发症常见颅外并发症耳后骨膜下脓肿贝佐尔德脓肿迷路炎周围性面瘫化脓性中耳炎并发症常见颅内并发症硬脑膜外脓肿耳源性脑膜炎耳源性脑脓肿乙状窦血栓性静脉炎常见颅内并发症脑脓肿脑膜炎硬脑膜外脓肿乙状窦血栓性静脉炎硬脑膜外脓肿感染途径缺损骨璧、血栓性静脉炎岩锥炎、迷路炎病理改变充血、渗出、脓肿形成，肉芽包裹局限化扩散导致硬膜下脓肿、

9、脑膜炎等临床表现及治疗临床表现取决于脓肿的大小和变化速度可出现压迫症状、脑膜刺激症等治疗行乳突探查术，清理病变组织探查脓肿，通畅引流碘仿沙条添塞、引流耳源性脑膜炎（蛛网膜、软脑膜）感染途径：直接侵犯软脑膜和蛛网膜，间接软脑膜临床表现全身中毒症状颅内高压症脑膜刺激症脑脊液改变：HB GLU鉴别诊断及治疗原则鉴别诊断流行性脑膜炎结核性脑膜炎治疗原则抗生素电解质平衡糖皮质激素耳源性脑脓肿病理改变局限性脑炎期：炎症浸润、脑组织坏死化脓期：坏死液化为脓肿，周围肉芽包膜形成期：纤维组织等形成包膜、闹室炎、脑疝临床表现初期：轻度脑膜刺激症潜伏期：抗生素应用后症状消退，10天以上显症期：脓肿形成、增大中毒症状

10、颅高压症状局灶性症状：大脑颞叶脓肿、小脑脓肿终末期脓肿破裂至脑膜炎脑疝、昏迷、死亡诊断及鉴别诊断诊断CT、MRI、眼底检查、脓肿穿刺、腰穿鉴别诊断：与脑积水、脑肿瘤鉴别脑积水包括：交通性及梗阻性。颅高压明显，无局灶性症状，CT及MRI可鉴别。脑肿瘤：生长缓慢，无感染史治疗原则早期应用足量及敏感抗生素手术治疗乳突探查及脓肿穿刺脓肿处理：穿刺、切开引流、脓肿摘除支持疗法降颅压处理脑疝乙状窦血栓性静脉炎Tobey-Ayer试验：腰穿测脑脊液压力。先压健侧颈内静脉，压力升1-2倍。压患侧，压力不升或升高0.1-0.2kPa。称谓Tobey-Ayer试验阳性。Growe试验压迫颈内静脉观察眼底静脉变化，无变化，证明颈内静脉有闭塞性血栓。此现象为Growe试验颅外并发症一、 耳后骨膜下脓肿 除中耳炎表现外，有耳痛，高热和全身不适，耳后红肿，明显隆起，触之波动，耳后沟消失，穿刺可抽出脓液。 治疗：并发急性乳突炎者，行单纯乳突切开术。并发慢性乳突炎者，行乳突改良根治术及鼓室成型手术。抗生素应用。颅外并发症二、 Bezold(贝佐尔德)脓肿 同侧颈肿痛、僵硬、运动受限，压痛，穿刺有脓。 治疗：乳突探查术中彻底清除乳突尖部残留气房及病变组织，胸锁乳突肌前缘切口，行脓肿切口引流。颅外并发症三、局限性迷路炎阵发作性或继发性眩晕，具有诊断意义的是当耳道受到压力如挖耳、压迫耳屏或擤鼻时