房室结双径路课件

1、房室结双径路一、概念 心脏传导系统的某一部分，在相近的条 件下，出现了传导速度和不应期截然不同的 两种状态，这时就可以认为该部分出现了功 能性的纵向分离，即传导系统双径路。 在房室结发生的双径路为房室结双径路。 二、房室结的部位及解剖1、部位 右心房，Koch三角内二、房室结的部位及解剖二、房室结的部位及解剖二、房室结的部位及解剖 2、解剖 房室结位于房间隔前上部，近端呈分叉状； 房室结前上组纤维分布于心房肌周围，其近端和远端都插入房室结， 即快通道纤维； 后下组纤维即慢 通道纤维，向下 行到冠状窦口。房室结解剖二、房室结的部位及解剖2、心肌与房室结联系 心肌与房室结联系有移行细胞区，分为4组

2、与房室结相联，其有别于心房肌细胞，属于传导系统的特殊心肌，错综地围绕房室结，形成房结区，属于交界区一部分。 4 组细胞走行方向： 卵圆窝前方下行，达房室结前上部； 来自左房，从Todaro腱下行； 冠状静脉窦口上缘下行，从房室结后下部联系心房； 冠状静脉窦口下缘下行，从房室结后下部联系心房；二、房室结的部位及解剖三、房室结双径路形成的机理 目前，在房室结组织中仍然没有找到房室结双径路解剖学的证据，其解剖生理基础仍立足于双径路纵向分离的概念。 Spach和Josephson通过动物实验证明，存在不均一的各向异性组织，对早搏刺激都能产生功能性的纵向分离和持续的折返。并认为：房室结双径路的电生理现象

3、更可能是房室交接区域传导时不均一的“各向异性”作用的结果。四、房室结双径路的电生理特点1、电生理特点快通道： 通道 传导速度快，不应期长慢通道： 通道 传导速度慢，不应期短2、房室结双径路传导曲线1） 正常人房室结的传导曲线A2H2A1A2四、房室结双径路的电生理特点2）房室结双径路患者的房室结传导曲线，表现为： 不连续传导； 快径路递减传导 不明显；A1A2A2H2四、房室结双径路的电生理特点2）房室结双径路患者的房室结传导曲线A1A2A2H2四、房室结双径路的电生理特点心房刺激心室刺激 约有30% AVNRT的患者在电生理检查中出现连续的传导曲线，随后证实其为AVNRT。五、AVNRT发生

4、机制与分类 房室结折返性心动过速是室上性心动过速中最常见的形式。1、发病率 约占室上速总数的50% 女性（65%）多于男性，好发于40岁之前 目前研究认为，女性雌激素水平与心动过速的诱发有关雌激素水平AVNRT不易诱发雌激素水平AVNRT易诱发2、房室结折返性心动过速发生机制折返三要素： A 两条传导速度与不应期不同的通道； B 其中一条发生单向阻滞； C 激动经传导缓慢的另一条通道下传，再沿发生单向阻滞的一条通道逆传。五、AVNRT发生机制与分类前向性双径路伴房室结折返性心动过速发生机制示意图五、AVNRT发生机制与分类房早诱发房室结折返性心动过速五、AVNRT发生机制与分类五、典型DAVN

5、P 与AVNRT的诊断3、折返分型 近期研究获得的资料认为AVNRT可以分为4 型： 慢快型 90% 慢慢型 快慢型 左侧慢快型五、AVNRT发生机制与分类10%五、AVNRT发生机制与分类 慢快型折返途径慢快型折返环的折返路径：快径路逆传左间隔或左房冠状静脉窦近端右房慢径路前传逆传五、AVNRT发生机制与分类慢-快型（S-F）五、AVNRT发生机制与分类慢-快型（S-F）慢快型折返性室上性心动过速的诊断标准1）2）3）4）5）6）7） 慢慢型 A. 折返环路存在较长的下传共同通道 B. 心动过速时快慢径路的传导时间显著不同，提示两条径路的电生理特性不同； C. 慢径区域在解剖学存在多样化表现

6、逆传慢径多在冠状 D. 窦口和冠状静脉窦近端消融成功 E. 前传慢径多在冠状窦口和三尖瓣环消融成功五、AVNRT发生机制与分类五、AVNRT发生机制与分类慢慢型折返性心动过速的基础多为多径路，多径路的传导曲线五、AVNRT发生机制与分类慢-慢型（S -S） 快慢型 存在较长的逆传共同通道，部分患者可能存在左后延伸前传（快径前传）、右后延伸逆传（慢径逆传）的机制。五、AVNRT发生机制与分类五、AVNRT发生机制与分类快-慢型（ F-S）房室结快慢型折返性心动过速五、AVNRT发生机制与分类快慢-型（ F-S）快慢型房室结双径路五、AVNRT发生机制与分类快慢型折返性室上性心动过速的诊断标准1）

7、2）3）4）5）6）五、AVNRT发生机制与分类五、AVNRT发生机制与分类 左侧慢快型 A. 心动过速时HA 间期短，提示前传径路长； B. 心房刺激时较常见1:2下传心室现象。折返环路：房室结左侧后延伸前传 冠状窦肌组织 快径逆传左侧慢快型折返途径1:2下传心室现象五、AVNRT发生机制与分类五、AVNRT发生机制与分类1:2下传心室现象1:2下传心室现象五、AVNRT发生机制与分类1:2下传心室现象五、AVNRT发生机制与分类五、AVNRT发生机制与分类1:2下传心室现象五、AVNRT发生机制与分类4、折返特点 AVNRT折返时，心房和心室都不是折返的必须成分，单纯刺激心房、心室都不能影

8、响心动过速的持续。 AVNRT又称为小折返。五、AVNRT发生机制与分类心房不是折返的必需成分五、AVNRT发生机制与分类心动过速时心房与心动过速无关心房不是房室结折返性心动过速必需成分的证据五、AVNRT发生机制与分类1）2）3）4）5）6）6）五、AVNRT发生机制与分类希氏束不参与房室结折返性心动过速的证据五、AVNRT发生机制与分类1）2）3）4）5） 虽然AVNRT能够经外科手术分离和射频消融房室结周围心房组织根治AVNRT表明结周心房组织参与AVNRT折返环的形成，但折返的确切部位目前尚不清楚。 五、AVNRT发生机制与分类 患者男，39岁，阵发性心悸1年，体表心电图示RP间期70

9、ms，电生理检查房室结双径路伴折返性心动过速五、AVNRT发生机制与分类1. 体表心电图 窦性心律时，一过性一度房室阻滞六、典型DAVNP 与AVNRT的诊断六、典型DAVNP 与AVNRT的诊断自然状态下的双径路六、典型DAVNP 与AVNRT的诊断自然状态下的双径路六、典型DAVNP 与AVNRT的诊断自然状态下的双径路六、典型DAVNP 与AVNRT的诊断 心动过速时，RP间期RR间期（SR/RR1），提示心动过速的发生机制多为房室结折返性心动过速，且经慢径路前传。六、典型DAVNP 与AVNRT的诊断射频消融术前射频消融术后六、典型DAVNP 与AVNRT的诊断 异丙肾上腺素试验 异丙

10、肾上腺素对诱发AVNRT的作用的研究表明：用药前后均能诱发AVNRT: 60% 延长快径前传ERP, 增加快、慢径ERP差 用药后才能诱发AVNRT: 2030% 缩短快径逆传ERP, 增强快径逆传能力 用药后不能诱发AVNRT: 1020% 缩短快径前传ERP, 减小快慢径前传ERP差六、典型DAVNP 与AVNRT的诊断患者男，49岁。阵发性心悸1年，加重1天。UCG:心包积液(中量)、肥厚性心肌病（室间隔2.17cm左室后壁2.36cm） 七、AVNRT发生机制与分类HRAHBECS34CS12CS23RVAHRAHBECS34CS12CS23HRAHBECS34CS12CS23RVA1、 特点 电生理检查时，无快、慢径路的跳跃； 传导曲线连续（发生率30%） 心动过速心动过速发生时呈典型AVNRT八、不典型双径路2、 传导曲线连续的原因 快、慢径路的不应期接近 快、慢径路的传导时间相似 心房刺激部位的功能不应期长，激动未能下传到 房室传导区 基础刺激是冲动已从慢径路下传八、不典型双径路 3、 不典型房室结双径路诊断 程序刺激时房室结传导时间无跳跃延长。