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1、广州市妇女儿童医疗中心教学药历首页病区：SNICU床号：29 床药历：ZLL2017122320创建人：钟女16 天住院号20073907入院时间：2017 年 12 月 23 日出院时间：2018 年 01 月 13 日籍贯：省韶关市民族：家庭：联系地址：省韶关市梅花镇身高（cm）49cm体重（kg）2.83体重指数（kg/m2）14.15血型O血压（mmHg）88/51体表面积（m2）0.20主 诉：、腹胀16天。现病史：患儿为第1胎第1产，胎龄41周，于2017.12.07在当地医院顺产娩出，出生体重3250g，无胎膜早破，羊水清，无脐带绕颈，出生无窒息抢救史，Apgar评分不详。生后混

2、合喂养，生后当天出现进食后约，无为黄色及墨绿色液体，约4 5次/天。12.09至外院治疗，予丙种球蛋白、白蛋白、灌肠通便等治疗，行全消化道造影提示远端空肠肠腔变窄呈尖细型，考虑空肠远端狭窄，不除外小肠扭转， 12.11全麻下行“探查+肠减压术”，打开腹膜后见距回盲部20cm回肠末段内有加多胎粪堵塞，近端回肠肠管扩张明显，长度约20cm，最宽处直径约4cm，术后：胎粪性肠梗阻。术后第5天禁食下仍有反复 、腹胀，复查腹部立卧位片提示有梗阻，建议再次手术，患儿转至我院 就诊， 查腹部立卧位片：外围肠管扩张明显，建议必要时相关进一步检查除外 性巨结肠可能。遂拟“新生儿腹胀（ 性巨结肠？）”收入SNIC

3、U。查 体：T 38 P 169次/分 R 59次/分 BP 88/51mmHg，体重 2.83kg。精神反应可，哭声响亮。全身皮肤有 ，无浅表淋 肿大，头颅正常，前囟平软。呼吸规则，双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿性 。腹部膨隆，无浅静脉曲张，未见胃肠型、蠕动波。触诊软，肋下未及肝脾肿大，未触及腹部包块，肠 减弱。无闭锁，正常。：2017.12.23 （）腹部立卧片：肠管扩张明显，建议必要时进一步检查除外性巨结肠可能。既往病史：胎粪性肠梗阻。既往用药史：无。史：父亲、母亲体健；否认近亲婚配，否认中有“地中海贫血”、“葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺陷症”等遗传病史，否认“肝炎、结核”等传染病史。伴发疾病与

4、用药情况：无。过敏史：否认食物过敏史，否认药物过敏史。药物不良反应及处置史：无入院：新生儿腹胀，性巨结肠？胎粪性肠梗阻？出院：1、胎粪性肠梗阻；2、回肠造口状态；3、新生儿腹胀；4、特指葡萄球菌性败血症（溶血性葡萄球菌、表皮葡萄球菌）。初始治疗方案（2017 年 12 月 24 日）初始治疗方案分析：患儿，女，16 天，因“ 、腹胀 16 天”入院，目前“腹胀查因：性巨结肠？胎粪性肠梗阻？”要点如下：1、患儿以、腹胀为主要表现，查体腹部膨隆，肠鸣音弱；2、检查未见指标升高，腹部立卧片（12.23）提示肠管扩张明显，建议必要时进一步完善相关检查除外性巨结肠；胸腹片（12.24 术前）：双肺纹理增

5、强，请结合临床；低位肠梗阻，待排肠狭窄可能，请随诊复查。患儿入院后完善相关检查并结合病史提示肠梗阻可能性大，现予禁食、补液、胃肠减压及抗治疗，尽快行手术治疗。 1、抗治疗患儿入院时无发热，以、腹胀为主要表现，精神反应可。结合检查及影像药物名称剂量用法频次起止时间注射用拉氧头孢钠10%葡萄糖注射液35mg/kg15mliv.drip壹2017.12.24-2017.12.24注射用头孢唑啉钠5%葡萄糖注射液50mg/kg50mliv.drip壹（术前）2017.12.24-2017.12.24学检查，考虑可能为 性巨结肠或胎粪性肠梗阻。这两种疾病的治疗原则主要是对症处理及必要时行外科手术治疗。该

6、患儿无 检查未提示炎症指标升高，但新生儿 表现较为隐匿，不排除 。考虑患儿可能的 源为肠道，致病菌应考虑大肠 为主的 菌，初始治疗建议首选三代头孢，拉氧头孢钠以抗菌谱来看常被等同于三代头孢菌素，选药适宜。患儿目前为临时 用药，给药剂量 35mg/kg，单次剂量适宜，但一次性给药的方法不适宜，在未排除患儿 前，应 至少 2 次的给药方案，直至 排除。2、围手术期抗菌药物的预防性应用患儿根据病史、临床表现及影像学检查，考虑肠梗阻可能性大，今日行 探查术。探查术 术切口类型为 II 类，II 类切口为清洁污染类型，即是手术部位存在大量寄殖菌群，手术时可能污染手术部位 ，因此这类手术通畅需要预防用抗菌

7、药物。该患欲行探查术，手术操作主要涉及小肠部位，根据抗菌药物临床应用指导原则 2015，可能的病原菌包括杆菌、链球菌等，可选用一、二代头孢菌素或头霉素类。预防用药的时机应在皮肤、黏膜切开前 0.51 小时内或麻醉开始时静脉输注给药，在输注完毕后开始手术，保证手术部位时局部组织中抗菌药物已达到足以杀灭手术过沾染细菌的药物浓度。因此，该患儿在术前 1 小时给予头孢唑林（50mg/kg），符合指导原则的。该患儿手术时间为 2 小时，术中量 10ml，无术中追加给药，合理。患儿术后未再次使用头孢唑林，也符合清洁污染手术预防用药时间在 24 小时内的建议。初始药物治疗监护计划1、疗效监护查房确认患儿精神

8、状态，是否生命体征平稳，是否有、腹胀，大小便是否正常，腹部伤口是否愈合良好，是否有发热。每周可监测血常规、CRP、血气分析和凝血四项。 2、不良反应监护无。3、用药教育无。4、依从性评估护士按时给药，患儿用药依从性佳。其它主要治疗药物：药物名称剂量用法频次起止时间注射用头孢哌酮钠钠10%葡萄糖注射液70mg/kg 15mliv.dripq12h2017.12.31-2018.01.03注射用万古霉素0.9%氯化钠注射液10mg/kg15mliv.dripq8h2018.01.03-2018.01.12药 物 治 疗 日 志2017 年 12 月 23 日（入院第 1 天）患儿，女，16 天，因

9、“ 、腹胀 16 天”入院，目前 “腹胀查因： 性巨结肠？胎粪性肠梗阻？” 要点如下：1、患儿以 、腹胀为主要表现，查体腹部膨隆，肠鸣音弱；2、腹部立卧片（12.23）提示 肠管扩张明显，建议必要时进一步完善相关检查除外 性巨结肠。患儿入院后需完善相关检查明确病情，现予禁食、补液、胃肠减压，必要时行手术治疗。钟2017 年 12 月 24 日（入院第 2 天）主诉：患儿无发热，入院后给予禁食，胃肠减压，出浅绿色胃液，腹胀。体格检查：T:37.6 P 124 次/分，BP 80/51mmHg。双肺呼吸音粗，未闻，心音有力，。腹部膨隆，无浅静脉曲张，未见胃肠型、蠕动波，腹软，未扪及明显包快，肠弱。

10、：2017.12.231、血常规：白细胞11.6109/L，血红蛋白124g/L，血小板506109/L，中性粒细胞百分比50%，淋巴细胞百分比38%。2、生化检查：超敏CRP12.53mg/L，总胆红素21.2mol/L，直接胆红素7.4 mol/L，间接胆红素13.8mol/L。3、凝血四项：凝血酶原时间15.5s，其余未见异常。2017.12.24胸腹片（术前）：双肺纹理增强，请结合临床；低位肠梗阻，待排肠狭窄可能，请随诊复查。治疗经过：1、加用：注射用拉氧头孢钠 35mg/kg,iv.drip,壹；2、加用：注射用头孢唑啉钠 50mg/kg，iv.drip,壹（术前 1 小时）。分析与

11、监护：患儿昨日入院后完善检查及影像学检查，结合临床体征，考虑肠梗阻可能性大，有手术指征，于今日行“肠粘连松解+肠活检+回肠双腔造口术”。患儿术切口类型为 II 型，有围术期预防用药指征，选用一代头孢菌素头孢唑前 1 小时给药预防，符合手术预防用药的，用法用量也适宜。患儿入院时无发热，检查未见指标有明显异常，使用拉氧头孢抗感染的用药指征不明确，建议停用，临床采纳。钟2017 年 12 月 25 日（入院第 3 天）主 诉：患儿行“ 探查+肠粘连松解+肠活检+回肠造口术”后第 1 天， 呼吸机后无气促、发绀，给予禁食、胃肠减压， 胃液量少，无 ，腹稍胀，未排大便，小便量正常。体格检查：T:36.8

12、、BP：95/62mmHg、P:136 次/分、R:30 次/分。患儿 ，呼吸顺畅，反应好，双肺呼吸音粗，未闻 ，心音有力， ，心率 136 次/分，未闻杂音，腹软，稍胀，未见胃肠型，肠 弱。四肢末端暖。CRT 1 秒。：2017.12.241、血常规（术后）：白细胞 5.6109/L，血红蛋白 134g/L，血小板 234109/L，中性粒细胞百分比 59%，淋巴细胞百分比 37%。2、凝血四项：凝血酶原时间 16.6s，蛋白原 1.39g/L，其余未见异常。治疗经过：加用：肠外静脉营养，iv.drip，qd小儿复方氨基酸注射液 18AA-60ml（g）中长链脂肪乳注射液（C8-C24）15

13、ml(g) 10%氯化钾注射液7ml10%浓氯化钠注射液8ml10%葡萄糖注射液85ml50%葡萄糖注射液35ml注射用水溶性维生素0.3 瓶注射用脂溶性维生素0.6 瓶多种微量元素注射液（）3ml分析与监护：1、患儿术后生命体征平稳，无发热，禁食下无，腹稍胀，术后监测血常规及凝血四项，未见明显异常，无特殊治疗。2、患儿手术后为“胎粪性肠梗阻？性巨结肠？”，目前为术后 1 天，禁食，不能经口喂养奶，有肠外营养的指征。患儿目前肠外营养（TNA）的组成：（1）热卡数为 48kcal/kgd，参考2013 中国新生儿营养支持临床应用指南的建议，其早产儿的热卡数在 80100 kcal/kg 之间，可

14、从较小热卡开始。热氮比为 1g:210 kcal，比范围（氮:非蛋白热卡=1 g:100 200 kcal）稍高。（2）葡萄糖速为 6.5mg/kgmin，在的起始范围 48 mg/kgmin 内。（3）该 TNA 中一价阳离子浓度为 110mmol/L,其130 mmol/L，TNA的电解质稳定性可。若需长期使用肠外营养，需注意肠外营养相关并发症，如代谢紊乱，引起高血糖、低血糖、 油三酯血症、代谢性骨病等；肝脏并发症，如胆汁淤积、肝损害等。注意监护患儿是否有腹胀、腹泻及瘘袋液体量、性状。钟2018 年 12 月 28 日（入院第 6 天）主诉：患儿回肠造口术后第 4 天，无气促、发绀，无发热

15、，给予蔼儿舒 5ml 鼻饲 q3h，无，无腹胀，造口袋排出 26ml 粪水，小便量正常。体格检查：，呼吸顺，反应好，双肺呼吸音粗，未闻，心音有力，心率 136次/分，未闻杂音，腹软不胀，未见胃肠型，肠弱。：2017.12.251、降钙素原 0.15ng/ml。2、快速C 反应蛋白 66.8mg/L。2017.12.28血培养。治疗经过：肠外静脉营养，iv.drip，qd小儿复方氨基酸注射液 18AA-140ml中长链脂肪乳注射液（C8-C24）40ml10%氯化钾注射液7ml10%浓氯化钠注射液8ml10%葡萄糖注射液103ml5%葡萄糖注射液40ml注射用水溶性维生素0.3 瓶注射用脂溶性维

16、生素0.6 瓶多种微量元素2.5ml分析与监护：1、患儿病情平稳，目前给予肠内联合肠外营养，患儿在小量经口喂养下无呕吐、腹稍涨，耐受可，可逐渐增加奶量。2、患儿目前肠外营养（TNA）的组成：（1）热卡数为 80kcal/kgd，在80100 kcal/kg 之间。热氮比为 1g:140 kcal，在范围（氮:非蛋白热卡=1 g:100200 kcal）内。（2）葡萄糖速为 7.2mg/kgmin，在范围内。（3）该 TNA 中一价阳离子浓度为 68mmol/L,其=0.5ug/ml）耐药，对苯唑西林（MIC =1ug/ml）、万古霉素（MIC =1ug/ml）、利奈唑胺（MIC=0.5ug/m

17、l）耐药，对苯唑西林（MIC =1ug/ml）、万古霉素（MIC =0.5ug/ml）、利奈唑胺（MIC=2ug/ml）敏感，红霉素诱导霉素耐药，提示霉素、克拉霉素敏感。治疗经过：1、停用：头孢哌酮。2、加用：万古霉素10mg/kg，iv.drip，q8h。分析与监护：1、患儿术后 10 天，体温稳定 2 天，经口喂养患儿无，无明显腹胀，今日起给予全奶喂养，停用静脉营养。2、患儿体温稳定 2 天，复查血常规及 CRP，提示指标仍升高，不排除抗感染疗效不佳。分析原因可能有：目前的抗治疗方案用量，有新的发生，选用的抗药物未能覆盖病原菌。患儿血培养阳性，培养出表皮葡萄球菌及溶血葡萄球菌，均对苯唑西林

18、、万古霉素等敏感。凝固酶葡萄球菌（CoNS）是皮肤正常菌群中最常见的成分。血培养出 CoNS 可预示着血流，但其也是临床标本中常见的污染物，该患儿同一份标本中检测出 2 种菌，污染标本的可能性大。大多数 CoNS 血流与导管相关，该患儿病情变化时体内有中心静脉置管，也不能排除 CoNS 为致病菌。目前，患儿导管已拔除但未做导管尖端的微生物培养，只有 1 次经皮血样培养阳性，尚不能为导管相关性血流。建议临床在怀疑导管相关性血流的患者，应重复做血培养，这样对具有重要意义。患儿是术后第 7 天出现发热，有病情的变化，综合考虑，不排除 CoNS 为致病菌。根据药敏结果，头孢西丁筛选实验，提示头孢哌酮能

19、覆盖，可不更换抗生素。但头孢哌酮 治疗 3 天， 指标仍升高，提示可能该药体内活性不佳，临床更改为万古霉素 10mg/kg q8h 的方案适宜。万古霉素静脉用需注意滴速，当滴注速度过快或药物浓度过高，则可能引起皮肤（后颈部、上肢、上身） 、瘙痒、心动过速和血压下降，称为综合征；还需注意可能引起血栓性静脉炎。用药后一周内需要监测肾功能，谨防肾毒性。钟2017 年 01 月 06 日（入院第 15 天）主诉：患儿回肠造口术后第 13 天，无发热，无气促、发绀，全奶 40ml po q3h，无呕吐，无腹胀，造口袋排出 32ml 粪水，小便量正常。体格检查：，呼吸平稳，精神反应好，双肺呼吸音粗，未闻，

20、心音有力，。腹软，肠弱。：2018.01.061、血常规：白细胞 10.1109/L，血红蛋白 92g/L，血小板 411109/L，中性粒细胞百分比 40%，淋巴细胞百分比 40%。2、CRP 35.2mg/L。治疗经过：无特殊。分析与监护：患儿无发热，病情平稳，经口喂养可耐受，继续增加奶量。今日复查血常规及 CRP，指标均有好转，继续当前治疗，建议可复查血培养。钟2017 年 01 月 09 日（入院第 18 天）主诉：患儿回肠造口术后第 16 天，无发热。给予全奶 50ml po q3h，无，无腹胀，造口袋排出 68ml 粪水，小便量正常。体格检查：，呼吸平稳，精神反应好，双肺呼吸音粗，

21、未闻，心音有力，。腹软，不胀。：2018.01.071、血常规：白细胞 8.5109/L，血红蛋白 77g/L，血小板 403109/L，中性粒细胞百分比 42%，淋巴细胞百分比 39%。2、CRP 18.6mg/L。治疗经过：继续当前治疗。分析与监护：患儿病情稳定，经口喂养好，造口排出粪水通畅，复查指标正在好转，继续当前治疗，追踪血培养结果。钟2017 年 01 月 12 日（入院第 21 天）主诉：患儿回肠造口术后第 19 天，无发热。给予全奶 50ml po q3h，无，无腹胀，造口袋排出 42ml 粪水，小便量正常。体格检查：，呼吸平稳，精神反应好，双肺呼吸音粗，未闻，心音有力，。腹软

22、，不胀，肠弱。：2018.01.101、血常规：白细胞 11.0109/L，血红蛋白 82g/L，血小板 548109/L，中性粒细胞百分比 37%，淋巴细胞百分比 48%。2、CRP 2.96mg/L。2018.01.12血培养（01.07 采样）：。治疗经过：停用：万古霉素。分析与监护：患儿病情平稳，复查指标已正常，血培养提示，患儿目前万古霉素治疗已达 10 天，治疗疗程已足够，病情治愈，可停用万古霉素。钟2018 年 01 月 13 日（入院第 22 天，出院日）主 诉：患儿回肠造口术后第 20 天，全奶 50ml q3h 经口进食，无 、腹胀，造瘘口排出粪水 42ml，尿量可。体格检查

23、：体温正常，生命体征平稳， ，呼吸顺，反应尚可。双肺呼吸音粗、对称，未闻及干 ，心 ，未闻及明显杂音，心率 138 次/分，腹尚软，腹部敷料干洁，无渗血渗液，四肢暖，CRT 2s。： 2018.01.13（01.08采样）血培养： 。治疗经过：患儿术后恢复良好，目前患儿无发热，纳奶可，无、腹胀，无气促，生命体征平稳，予以办理出院。出院带药：无。钟药 物 治 疗 总 结1.完整治疗过程的总结性分析意见患儿因“ 、腹胀16天”入院，入院后完善检查提示肠梗阻，给予外科手术治疗。术后给予禁食、胃肠减压、肠外营养等支持治疗。术后第7天，患儿出现发热，查 指标提示有 ，给予头孢哌酮 （70mg/kg q1

24、2h）治疗，治疗3天后，患儿体温正常，但指标仍高，血培养提示表皮葡萄球菌和溶血葡萄球菌，更改为万古霉素（10mg/kg q8h）治疗，患儿临床表现好，复查 指标逐渐好转，万古霉素治疗第10天，患儿 指标正常，血培养 提示病情治愈，给予停用万古霉素。目前，患儿病情平稳，经口喂养好，造口正常排粪水，予以出院。临床药师在本次治疗中参与药物治疗工作的总结或体会：这是一例肠梗阻术后败血症的治疗病例。通过该病例的学习，主要关注了患儿治疗过败血症的经验性治疗及导管相关性血流的和凝固酶葡萄球菌的治疗。患儿在术后第 7 天出现病情变化，为院内，主要考虑肠源原，给予了头孢哌酮抗。当血培养提示凝固酶葡萄球菌时，需要分析是否为污染菌，以及是否是导管相关性血流。患儿在病情变化时，不排除导管相关染，应建议临床给予导管进行微生物培养，这一点是工作中未与医生沟通的，虽然拔掉了患