浙江省公路工程施工监理统一用表(2018年修订版)

1、浙公路(JL) 浙公路(JL) 工程项目工程开工令施工单位：合同号：监理单位：编号：致第合同段项目经理部:业主已于 年_月_日发出中标通知书，并已签订了施工承包合同。现根据合同通用条款（11. 1）条和投标书附录的规定，正式向贵部发出工程 开工令，请在接到本开工令的28天正式开工。总监理工程师（签字、公章）:合同工期 自 年一月日至 年一月日止，共 日历天。-1、做好施工测量和工程放样工作（主要有：测量、标桩的保护、原始 基准点的复测、标桩位置变动报告、地面标高的修正等）；2、核实路基土石方工程量；3、核实工程量清单，建立计量支付台帐；4、进行单位、分部、分项工程及施工单元的划分；5、确定分项

2、工程（或施工单元）质量保证资料填报表式目录和表式样 本；6、做好标准试验项目的试验及报批工作；7、确定工艺试验（或施工技术）方案，并落实实施；8、建立技术、质量、安全、环保等保证体系，提供机构人员和证书复 印件供审批；9、落实安全和环境保护措施，准备施工用安全标志牌；10、准备工程项目及首批分项工程开工报告；11、建立工地试验室（按办理规定手续）。并建立试验和质量自检台帐；12、进行施工安全风险评估（如有）；13、其他。工程项目工程开工令（机电工程）施工单位：合同号：监理单位：编号：致第合同段项目经理部：业主已于一年一月一日发出中标通知书，并已签订了施工承包合同。现根据合同 通用条款（11.1

3、）条和投标书附录的规定，正式向贵部发出工程开工令，请在接到本开工 令的28天正式开工。总监理工程师（签字、公章）：年 月 日合同工期 自年_月0至年一月日止，共日历天。施工准备阶段主要技术工作提示1、完成施工图审查；2、核实工程量清单，建立计量支付台帐；3、进行单位、分部、分项工程及施工单元的划分；4、确定分项工程（或施工单元）质量保证资料填报表式目录和表式样 本；5、施工组织设计（或施工方案）的编制和审批，并落实实施；6、建立技术、质量、安全、环保等保证体系，提供机构人员和证书复 印件、供审批；7、落实安全和环境保护措施，准备施工用安全标志牌；8、准备工程项目及首批分项工程开工报告；9、工程

4、现场踏勘与施工作业面的确定；10、进行施工安全风险评估（如有）；11、其他。工程项目项目开工申请报告施工单位：合同号：监理单位：编号：申请开工日期计划完工日期共计划日历天天合同规定工期自年一月日至年一月一日止天施工单位主要施工准备工作情况申报说明监理检查意见施工组织设计审批情况工程划分审核情况技术、质量、安全、环保 保证体系建立情况（含相 关人员证书）试验检测工作准备情况设计交底情况原始基准点、地面线复测 情况开工预付款担保及保险 情况合同段施工安全风险评 估情况其他有关情况说明附件1、以上自检情况的有关资料共一份2、其他：技术负责人：项目经理（签字、公章）：年 月 日监理单 位审批 意见合同

5、试验测量道桥隧道安全总监签字日期注：合同段工程只有当本表容审核符合合同或有关要求时，才可进行“分项工程”的开工审批。 可根据项目实际情况确定相关专业监理工程师审批Q工程项目项目开工申请报告（机电工程）施工单位：合同号：监理单位：编号：申请开工日期计划完工日期共计划日 历天天合同规定工期自年月_ 0至年一月一日止天施工单位主要施工准备工作情况申报说明监理检查意见施工组织设计审批情况工程划分审核情况技术、质量、安全、环保保证体系 建立情况（含相关人员证书）试验检测工作准备情况设计交底情况施工图与施工图补充设计开工预付款担保及保险情况合同段施工安全风险评估情况其他有关情况说明附件1、以上自检情况的有

6、关资料共一份2、其他：技术负责人：项目经理（签字、公章）：年 月日监理单 位审批 意见合同监控通信收费配电照明隧道 机电安全总监签字日期注：合同段工程只有当本表容审核符合合同或有关要求时，才可进行“分项工程”的开工审批。 可根据项目实际情况确定相关专业监理工程师审批Q浙公路(JL) 总监理工程师（签字、公章）:年月0浙公路(JL) #总监理工程师（签字、公章）:年月0工程项目分项开工申请报告施工单位：合同号：监理单位：编号：项目名称：建议开工日期年 月日地点或桩号：计划完工日期年 月日现场负责人施工员质检员工备况明 施准情说项目经理（签字、公章）：年 月 日附件序号名称说明1标准试验审批表2专

7、项施工方案审批表如有3工艺试验审批表如有4到场材料审批表5到场设备审批表（含特种设备检测报告）6到场技术、质量、安全、环保管理人员及主要操人员、特种作业人 员情况及证件复印件7施工方案8安全技术措施9危险性较大项目安全专项施工方案审查记录如有10环境保护措施11环保、安全、质量、技术交底材料各相关专业监理工程师：年月日浙公路(JL) 浙公路(JL) 工程项目分项开工申请报告（机电工程）施工单位：合同号：监理单位：编号：项目名称：建议开工日期年 月日地点或桩号：计划完工日期年 月日现场负责人施工员质检员工备况明 施准情说项目经理（签字、公章）：年 月 日附件序号名称说明1基础、预埋件等施工检查交

8、接2施工图与施工图补充设计3相关工程设备材料进场报验4到场施工设备审批表（含特种设备检测报告）5到场技术、质量、安全、环保管理人员及主要操人员、特种 作业人员情况及证件复印件6施工方案7安全技术措施8危险性较大项目安全专项施工方案审查记录如有9环境保护措施10环保、安全、质量、技术交底材料监 理 单 位 审 核 意 见各相关专业监理工程师：年 月 日总监理工程师（签字、公章）：年 月 日工程项目专项施工方案审批单施工单位：合同号：监理单位：编号：致监理工程师：现报上工程的专项施工方案，请予审核和批准。附件：专项施工方案。专家论证会议纪要（如有）。技术负责人（签字、公章）：年 月 日专家论证情况

9、描述是否需要专 家论证专家论证意见专家论证意见的落实情况相关各专业监理工程师审查意见：专业监理工程师：年 月 日总监理工程师审批（核）意见：总监理工程师（签字、公章）：年 月 日建设单位审批意见：（签字、公章）：年 月 日工程项目工艺试验方案审批单施工单位：合同号：监理单位：编号：致监理工程师：现报上工程的工艺试验方案，请予审核和批准。附件：工艺试验方案。专家论证会议纪要（如有）。技术负责人（签字、公章）：年 月 日专家论证情况描述是否需要专 家论证专家论证意见专家论证意见的落实情况相关各专业监理工才星师审查意见：专业监理工程师：年 月 日总监理工程师审批（核）意见:总监理工程师（签字、公章）

10、:建设单位审批意见:（签字、公章）：年 月 日浙公路（JL） 009工程项目施工安全生产风险评估报告报审单施工单位：合同号：监理单位：编号：致监理工程师：现报上 工程的施工安全生产风险评估报告，请予审核备案。附件：施工安全生产风险评估报告。项目经理（签字、公章）：年 月日专业监理工程师审查意见:专业监理工程师：年 月日总监理工程师审核意见:总监理工程师（签字、公章）：年 月日建设单位核备意见:（签字、公章）：年 月日浙公路（JL） 010工程项目分项工程（中间）交工证书施工单位：合同号：监理单位：编号：分项工程单位、分部工程中间交工容 及工程数量等施工自检结果施工负责人申请日期年 月日监理接收

11、人接收日期年 月日质量保证资料 及检评资料情况检查人监理抽检情况及 评述意见和结论检查人总监批准日期年 月日项目经理日期年 月日浙公路(JL) Oil工程项目隐蔽工程验收记录施工单位：合同号：监理单位：编号：分项工程单位、分部工程隐蔽工程项目施工自检结果附件施工质检负责人自检日期年 月日施工负责人申请日期年 月日监理接收人接收日期年 月日监理 办验 收情况施工单位质 量保证资料 情况监理抽检情 况评述附件 (含影像资料等)监理工程师批准日期年 月日项目经理日期三月 日结论合格口 不合格口处理意见同意隐蔽口不同意隐蔽:浙公路(JL) 012工程项目工程移交证书施工单位：合同号：监理单位：编号：本

12、证书 包括的 工程已完成未完成本证书未包括的 工程项目经理（签字、公章）：年 月 日我们保证在缺陷责任期按合同要求完成未完成的工程及修复已完工程缺陷等全部工作。项目经理（签字、公章）：年 月日监理单位意见：总监理工程师（签字、公章）：年 月日接养（运营）单位意见：（签字、公章）：年 月日建设单位意见：（签字、公章）批准移交日期：年 月日交工质量评定 日期年 月日交工验收 日期年 月日缺陷责任期自年一月日起至年一月一日止注：本证书应在交工验收后签发，作为巳完主体工程缺陷责任期的开始。浙公路(JL) 013工程项目工程缺陷责任终止证书施工单位：合同号：监理单位：编号： 致总监理工程师：本合同段下列

13、工程项目在整个缺陷责任期未发现重大质量缺陷，一般缺陷已经修复检验合格。已于 年一月一日通过竣工验收，并被评为 工程，请予审核签认终止证书。本 证 书 括 的 主 要 工 程项 目数量完工日期交工验收日期缺陷责任终止日期12345678合同规定缺陷 责任终止日期年 月日实际缺陷 责任终止日期年 月日签 认 意 见监理单位建设单位接养（或运营）单位总监理工程师：（签字、公章）年 月日（签字、公章）年 月日（签字、公章）年 月日注：本表一式三份，建设、监理、施工单位各存一份。作为保留金支付的依据。浙公路（JL） 014工程项目进场设备报验单施工单位：合同号：监理单位：编号：致监理办：:列施工设备已按

14、合同规定进场，请予检查验收，准予使用。月 日技术负责人（签字、公章）：年序号设备名称规格型号数量进场日期技术状况拟用何处备注致项目经理部：经查1、性能、数量能满足施工需要的设备：;（准予进场使用的设备）2、性能不符合施工要求的设备：；.（由施工单位更换后再报的设备）3、数量或能力不足的设备：。.（由施工单位补充的设备）请你部尽快按施工进度要求，配齐、配足所需设备。专业监理工程师：年 月 日注：本表由施工单位填报。一般为一式二份浙公路（JL） 015工程项目退场设备报备单施工单位：合同号：监理单位：编号:致 监理办：根据当前施工进度完成情况，下列主要施工机械设备已完成本合同段所负担的工程任 务，

15、现申请退场，请予批准。技术负责人（签字、公章）：年 月日序号设备名称规格型号数量拟退场日期备注致项目经理部：经审查：1、允许退场的施工机械设备：;2、不允许退场的施工机械设备： .专业监理工程师：年 月 日注：本表由施工单位填报。一般为一式二份浙公路(JL) 016工程项目预应力拉用千斤顶油压表标定认证审核表施工单位：合同号：监理单位：编号：致监理办：本合同段千斤顶台，现经卑位进行标定，准备用于工程项目，请予审核。技术负责人（签字、公章）：年 月 日预应力所在部位标定日期标定证书号标定单位资质证书及证号千斤顶油压表编号型号精度 等级标定围编号型号精度 等级标定围起始最大起始最大附图：千斤顶油压

16、表标定关系图附：1、本表每座桥（或结构物），每标定一 次须一，装订在该桥的应力拉部分资料 最前（或后）面。2、本表须附标定书正本（或复印件）。斤使次统十 千顶用数t编号本次统计使用 次数或天数本桥累计本桥累计专业 监理 工程 师审 核意 见专业监理工程师：年,月 E施工单位签收签收人：年 月日浙公路(JL) 017工程项目商品於采购审批表施工单位：合同号：监理单位：编号：商品舲厂家名称商品舲厂家资质等级商品硅厂家试脸情况商品舲等级及类别使用部位使用数量施工单位意见：技术负责人（签字、公章）：年月日专业监理工程师审查意见：专业监理工程师：年月日总监理工程师审核意见：总监理工程师（签字、公章）：年

17、月日建设单位审批意见：（签字、公章）：年月日注：1,本表一式三份由施工单位填报；2、本表须附商品建厂家资质证书、试验检测资质证书：3、商品砂配合比尚须经监理单位审批后方可使用，到达施工现场后应核交出厂检验单，并按规定逐车进行相关 指标的试验。浙公路（JL） 018工程项目原材料供应厂家审批表施工单位：合同号：监理单位：编号：材料名称规格、型号生产厂家厂家地址厂家资质许可证编号加工方式生产规模使用部位计划数量供货能力评价抽样试验结果施工单位申报意.：技术负责人（签字、公章）：年月日专业监理工程师审核意见：专业监理工程师（试验室主任）：年月日总监理工程师审批意见：总监理工程师（签字、公章）：年月日

18、注：1、本表一式三份，在首次采购前且施工、监理单位对材料相关技术指标抽样检测合格后，由施工单位填报，监理 单位审批后向业主报备：2、本表须附生产厂家营业执照、生产许可证、产品合格证、质保书和产品检测报告及验证试验检测报告。浙公路(JL) 019工程项目外购或委托加工构配件、设备报验单施工单位：合同号：监理单位：编号：监理单位：编号：致监理工程师：下列构配件（设备）系外购（委托加工），现已到场，经自检验收符合本工程有关要 求，报请验收，并准予使用。技术负责人（签字、公章）：年 月日附件：1、产品合格证明文件2、自检验收报告构配件（设备）名称生产制造单位用途（工程或部位）本批次数量致项目经理部：上

19、述构配件（设备）产品合格证明文件齐全；经对关键项目抽检，符合（不符合）本 工程有关要求，可以（不可以）在指定工程部位使用。附件：抽检记录专业监理工程师（签字）：年 月 日注：本表由施工单位填报一式二份，监理、施工单位各存一份。浙公路（JL） 020工程项目月工程（施工）报告目录附录封面A分项工程计划1位置图B进场设备一览表2气象情况C施工单位试验频率一览表3月进度与累计进度（计划与实际）4下月计划5项目经理部资源（计划与实际）（1）人员 （2）设备 （3）材料6分包情况7进度障碍8质量问题9安全问题10环保状况11技术事宜12索赔与延期申请13变更14财务事宜15管理事宜16其它17照片注：1

20、、月工程报告由各合同段施工单位向监理办及建设单位报送。2、三级及以下公路项目可发月工程施工简报。浙公路（JL） 021工程项目原材料报验单施工单位：合同号：监理单位：编号：监理单位：编号：浙公路(JL) 致监理工程师：下列原材料经自检试验符合本工程有关要求，报请验证，并准予（进场）使用。技术负责人（签字、公章）：年 月日附件：1、材料出厂质量保证书等（如有）2、材料自检试验报告材料名称材料来源、产地材料规格用途（工程或部位）本批次材料数量容施工单位自检监理单位抽检取样地点、日期试样数量试验日期试验结果试验报告编号致项目经理部：上述材料的取样、试验等符合（不符合）规程要求；经抽检，材料质量符合（

21、不符合） 本工程有关要求，可以（不可以）在指定工程部位使用。专业监理工程师（签字、公章）：年 月日注：本表由施工单位填报一式二份，监理、施工单位各存一份。工程项目标准试验（综合毛体积密度）审核表施工单位：合同号：材料名称用途来源使.用地点或桩号施工单位试验结果试验规程 和方法试验日期项目各粒级所占重量百分率及材料毛体积密度(g/cm3)综合毛体积 密度 (g/cmD试验单 编号40-6020-4010-205-105重量百分率毛体积密度第一次第二次第三次平均施工单位申报意见试验负责人(签字、公章)：年 月 日监理平行试验结果试验规程 和方法试验日期项目各粒级所占重量百分率(%)及材料毛体积密度

22、(g/cm3)综合毛体积 密度 (g/cnP)试验单 编号40-6020-4010-205-105重量百分率毛体积密第一次第二次第三次平均监理审核意见经监理平行试验，确认该批材料的综合毛体积密度为 g/cnP,同意在使用。试验室主任(签字、公章)：年月 日注：1、粒径v5nlm的材料用土粒相对密度。2、本表由施工单位填报，一般为一式三份。浙公路(JL) 023工程项目标准试验(标准击实)审核表合同号:施工单位:材料名称用途配合比使用地点或 桩号施工单位试验结果试验规程 和方法试验日期试样来源项目承载力 (CBR)塑性指数 IP最大干密度 (g/cm3)最佳含水量 (%)试验单 编号备注第一次第

23、二次平均施工单位申报意见试验负责人(签字、公章)：年 月 日监理平行试验结果试验规程 和方法试脸日期试样来源项目承载力 (CBR)塑性指数 1P最大干密度 (g/cm3)最佳含水量 (%)试验单 编号备注第一次第二次平均监理审核意见经监理平行试验，确认该批材料的最大干密度 g/cm3,最佳含水量 %,同意在使用。试验室主任(签字、公章)：年 月日注：本表由施工单位填报，一般为一式三份。工程项目标准试验(矿料级配组成)审核表施工单位：合同号：材料用途使用部位 或桩号来源说明施工单位试验结果矿料名称配合比通过下列方筛孔（nun）的百分率（%）合成后级配规定级配围施工单位申报意见试验负责人（签字、公

24、章）：年 月日监理平行试验结果矿料名称配合比通过下列方筛孔（mm）的百分率（%）合成后级配监理审核意见经监理平行试验，确认该矿料的合成级配比例为,同意在使用。当料源或品种变动时须重新进行设计和审批。试验室主任（签字、公章）：年 月日注：本表由施工单位填表，一般为一式三份。浙公路（JL） 025工程项目标准试验（水泥松、砂浆配合比设计）审核表施工单位：合同号：监理单位：编号：浇筑部位设计强度MPa 试配强度MPa 要求坍落度mm原材料水泥生产商、品种及标号强度富余系数粗集料产地及质量最大粒径nun细集料产地及质量细度模数Mx=外加剂生产商、品种及质量外加剂剂量%其他掺料生产商、品种及质量掺入量K

25、g/m施工单位试验结果目水胶理论配合比水泥用量Kg/ m3砂率先用水量Kg/ m3实测结果容重 Kg/m3坍落度 nunR28MPaR7 MPa123施工单位申报意见推荐设计 配合比水胶比R ACAV试验负责人（签字、公章）：年 月日监理平行试验结果目水胶联、理论配合比水泥用量 Kg/m3砂 率 %用水量 Kg/m3实测结果容重 Kg/m3坍落度 mmR28MPaR7MPa123监理审核意见监理确认 设计配合比水胶比经监理平行试验，批准采用 W/C=的配合比用于上述部位的施工。当主要材料料源或品种变动时须重新进 行设计和审批。试验室主任：（签字，公章）年 月日注：1、其他掺料指例：钢纤维等材料

26、。2、本表由施工单位填报，一般为一式三份。浙公路（JL） 026工程项目标准试验（沥青混合料配合比设计）审核表施工单位：合同号：监理单位：编号：原材料混合料种类集料产地及质量铺筑层位填料种类及质量沥青产地、 品种及标号填料掺量%施工单位试验结果油石比 (%)稳定度 (胡)流值 (0. Inrn)空隙率 (%)饱和度 (%)残留稳定 度(於)密度 (g/arf)矿料间 隙率(%)动稳定度值 (次/mm)123456施工单位申报意见推荐 方案试验负贲人(签字、公章)：年 月日监理平行试验结果油石比 (%)稳定度(一V)流值 (0. Inin)空隙率 (%)饱和度 (%)残留稳定 度(的密度 (g/

27、arf)矿料间 隙率(%)动稳定度值 (次/mm)123456监理审核意见经监理平行试验，批准采用油石比%,矿料比例为的一组配合比用于中使用。当主要材料料源或品种变动时须重新进行设计和审批。试验室主任(签字、公章)：年 月日注：1、车砥动稳定值只有高速及一级公路才检测。2、填料掺量按矿料总量计算。3、本表由施工单位填表，一般为一式三份。浙公路(JL) 027工程项目标准试验(稳定粒料、稳定土配合比设计)审核施工单位：合同号：监理单位：编号：监理单位：编号：原材料混合料种类混合料设计强度R7=MPa铺筑层位粒料规格水泥生产商、品种及标号粉煤灰产地及级别石灰生产商、品种及等级石灰状态（含水量%）施

28、工单位试验结果项目剂量%配合比（重量比）击实试验7天无侧限 抗压强度试验室回 弹模 量rdaIfo平均 值Cv代表 值12345施 工 单 位 申 报 意 见推荐设计方案：拟取剂量%的一组配合比R,L试验负责人（签字、公章）：年 月日剂量监理平行试验结果目剂量1配合比（重量比）击实试验7天无侧限 抗压强度试验室回 弹模 量rdnro平均 值Cv代表 值12345监理审核意见经监理平行试验，批准采.用水泥剂量%,材料比例为的配合比用于中使用。当主要材料料源或品种变动时须重新进行设计和审批。试验室主任（签字、公章）：年 月日注：1、石灰状态系指生石灰（块或粉）或消石灰等。2、本表由施工单位填报，一

29、般为一式三份。浙公路(JL) 028工程项目导线及水准控制点复测结果审批表合同号:施工单位:致 监理办：根据合同要求，业已完成本合同段控制点的复测工作，测量精度和结果满足规要求, 现予上报，请予审核批复。附件：复测报告技术负责人（签字、公章）：年 月日专业监理工程师意见：专业监理工程师：年 月日总监理工程师意见:总监理工程师（签字、公章）：年 月日设计单位意见:设计代表（签字、公章）：年 月日建设单位意见:（签字、公章）：年 月日 浙公路(JL) 029工程项目浙公路(JL) 030施工放样报验单施工单位：合同号：监理单位：编号：致监理办：根据合同要求，业已完成施工放样工作，清单如下，请予查验

30、。技术负责人（签字、公章）：年 月日桩号或位置工程或部位名称放样容备 注附件：测量放样资料监理单位意见：测量专业监理工程师：年 月 日注：从基准点引出的工程控制桩的重点桩位赘理工程师应进行复测，并附复测资料。工程项目专业分包合同审查备案表施工单位：合同号：监理单位：编号：致监理工程师：根据工程施工需要，我方拟将本合同段的以下专项工程进行分包，分包人资格条件经 自查符合规定，分包合同已经双方协商一致，现上报分包人情况及拟签订的分包合同等资 料，请予以审查备案。附件：1.承包人自查情况报告；.拟签订的分包合同（含合同附件）；.分包人资格条件资料：a）分包人营业执照、安全生产许可证、资质证书复印件；

31、b）分包人近五年类似工程施工业绩；c）分包人拟投入的具有类似工程经验的主要管理与技术人员（项目负责人、 技术负责人和质量、安全负责人）简历表、相关证书及证明材料；d）分包人拟投入的主要施工设备； e）其它材料。项目经理（签字、公章）：年 月 日拟分包工程名称 （部位）分包单位名称拟分包工程 合同金额占合同总 金额的先拟分包施工工期 （年月年月）理位查见 监单审意专业监理工程师（签字）：年 月 日总监理工程师（签字、公章）：年 月 日设位批见 建单审意（签字、公章）：年 月 日注：本表由施工单位填报一式三份，建设、监理、施工单位各一份。浙公路（JL） 031工程项目劳务分包合同审查备案表施工单位

32、：合同号：监理单位：编号：致监理工程师：根据工程施工需要，我方拟将本合同段的以下工程进行劳务分包，劳务分包人资格条 件经自查符合规定，劳务分包合同已经双方协商一致，现上报分包人情况及拟签订的分包 合同等资料，请予以审查备案。附件：1,承包人自查情况报告；2,拟签订的分包合同（含合同附件）；3 ,分包人资格条件资料：a）分包人营业执照、安全生产许可证、资质证书复印件；b）分包人近五年类似工程施工业绩；c）分包人拟投入的具有类似工程经验的主要管理与技术人员（项目负责人、 技术负责人和质量、安全负责人）简历表、相关证书及证明材料；d）分包人拟投入的主要施工设备； e）其它材料。项目经理（签字、公章）

33、：年 月 日拟分包工程名称 （部位）分包单位名称拟分包工程 合同金额占合同总 金额的%拟分包施工工期 （年月年月）理位查见 监单审意专业监理工程师（签字）：年 月 日总监理工程师（签字、公章）：年 月 日建设 单位 备案 意见（签字、公章）:浙公路（JL） 032工程项目工程延期（费用索赔）申请单施工单位：合同号：监理单位：编号：申请依据：索赔容:证明文件:索赔金额：元申请延期：天项目经理提交 日期、签字监理工程师收到 日期、签字浙公路（JL） 033工程项目工程延期（费用索赔）审批书施工单位：合同号：监理单位：编号：索赔容：上报日期：年月日收到日期：年月日索赔接收与否：是否索赔确认与否：是否

34、部分索赔同意与否：同意金额和延期：部1是否赔额期计 索金延统截止此前索赔累计此项索赔所有索赔累计金额（元）延期（天）金额（元）延期（天）金额（元）延期（天）监理单 位意见专业监理工程师：年 月日总监理工程师（签字、公章）：年 月日建设单 位意见（签字、公章）：年 月日附件 说明浙公路（JL） 034工程项目工程变更方案申请单施工单位：合同号：监理单位：编号：变更项目名称里程桩号变更原因及容、方案：项目经理（签字、公章）：年 月日估计增减金额变更等级监理单 位意见专业监理工程师：年 月日总监理工程师（签字、公章）：年 月日设计单 位意见设计代表（签字、公章）：年 月日建设单 位意见（签字、公章）

35、：年 月日附件说 明注：工程变更应按合同条款规定的权限由批。浙公路（JL） 035工程项目工程变更报告单施工单位：合同号：监理单位：编号：变更项目名称里程桩号原设计图名称图号变更等级一般重要重大变更原因及容：项目经理（签字、公章）：年 月日变更金额元延长工期天监理 单位 意见专业监理工程师：年 月日总监理工程师（签字、公章）：年 月日设计 单位 意见设计代表（签字、公章）：年 月日建设 单位 意见（签字、公章）：年 月日附件 说明注：工程变更应按合同条款规定的权限由批。浙公路（JL） 036工程项目工程停工令施工单位：合同号：监理单位：编号:停工依据:停工原因:停工围:停工期限:停工后应进行如

36、下处理:专业监理工程师 签字、日期总监理工程师 （签字、公章） 日期交送日期年 月日时施工单位收到 签字、日期建设单位签收人建设单位 签收日期年 月日时注：本表由专业监理工程师填写、总监理工程师审批后，送施工单位签收，并抄报建设单位。浙公路(JL) 037工程项目工程复工申请施工单位：合同号：监理单位：编号：致 监理办：根据工程停工令要求，业已完成停工后处理工作，停工的影响因素已消除，并具备工程 复工条件，现予上报，请予审核后批准复工。附件：停工整改报告等项目经理（签字、公章）：年 月日专业监理工程师意见：专业监理工程师：年 月日总监理工程师意见:总监理工程师（签字、公章）：年 月日建设单位意

37、见:（签字、公章）：年 月日注：本表由施工单位填报、监理办核查、建设单位审批同意后由监理办签发交工令。浙公路（JL） 038工程项目工程复工令施工单位：合同号：监理单位：编号：复工依据:复工原因:复工围：复工日期：年月日时复工后应做如下工作：专业监理工程师 签字、日期总监理工程师 (签字、公章) 日期交送日期年 月日时施工单位收到 签字、日期建设单位签收人建设单位 签收日期年 月日时注：本表由专业监理工程师填报、总监理工程师审批后，送施工单位签收，并抄报建设单位。浙公路(JL) 039工程项目巡视记录编号：施工单位合同段巡视人巡视时间年 月日巡视围主要施工情况质量、安全、环保等情况发现的问题及

38、处理意见浙公路(JL) 浙公路(JL) 工程项目旁站记录编号:施工单位合同段旁站人旁站时间年 月日旁站项目施工过程 简述旁站工作 情况主要数据 记录发现的问题 及处理结果专业监理工程 师日期年 月日工程项目抽检记录编号：施工单位合同段抽检人抽检时间年 月日工程部位抽检项目检查 结果实测项目设计值或允许偏差、实测值、合格率：外观质量检查结果描述：检查 结论处理 意见专业监理工程师审核日期年 月日工程项目监理日志编号：监理机构汇总人日期年 月日总监天气情况主要施工情况监理主要工作问题及处理情况工程项目工程监理报告单编号:主送标题抄送报告容：总监理工程师 （签字、公章）日期年 月 日 时签收人签收日

39、期年 月 日时工程项目工程监理通知单编号：主送标题抄送通知容：专业监理工程师 签字、日期总监理工程师 （签字、公章） 日期注：用于日常工作要求及通知，一般不须回复。工程项目监理指令单编号:主送标题抄送签收入：年 月日指令容（阐述指令依据、施工单位不符合规定的事实及整改要求等）：请于年月日前回复。附件：存在问题的事实（工程照片、试验报告等）专业监理工程师 签字、日期总监理工程师 （签字、公章） 日期交送日期年 月 日 时施工单位收到 签字、日期工程项目监理指令回复单编号：主送回复容（施工单位针对指令中提出的问题和要求，阐述问题原因、整改情况及预防措施 等）：项目经理（签字、盖章）：年 月日附件：

40、整改过程及结果（工程照片、试验报告等）监理单位复查意见（针对指令中提出的问题逐条整改落实的复查情况描述）专业监理工程师：年 月日总监理工程师（签字、公章）：年 月日工程项目承包人报告单施工单位：合同号：监理单位：编号：报告容：项目经理（签字、公章）：年月日附件：专业监理工程师审查意见：专业监理工程师：年月日总监理工程师审核意见：总监理工程师（签字、公章）：年月日建设单位意见：（签字、公章）：年月0工程项目监理月报封面A基本数据表工程位置图（可仅第一期编报）B形象进度表项目描述C施工单位主要管理人员一览表气象情况D进场设备一览表工程质量情况E试验抽检频率一览表（一）总体质量评价F索赔与延期一览表

41、（二）主要质量问题G变更一览表（三）质量事故II中期支付证书一览表（四）改进措施I监理组织机构框图四施工安全情况J监理人员到位情况对照表（一）总体情况K工程照片（二）主要安全问题（三）安全生产事故（四）改进措施五环保工作六支付状况七工程进度情况（一）总体进度分析（二）节点工程进度分析（三）下月计划八施工单位合同执行情况（一）人员、机具到位情况（二）技术、质量、安全、环保保证体系执 行情况（三）分包、变更、索赔情况（四）合同执行情况评价九监理工作执行情况（一）监理组织（人员）、设备情况（二）监理本月工作情况（三）监理下月工作打算+其它事宜注：三级及以下公路项目可发月监理简报。浙公路（JL） 04

42、9工程项目监理机构进场情况审批表监理单位全称监理机构全称合同规定进场 日期年 月日实际进场日期年 月日监理主要准备工作情况说明建设单位核查意见主要监理人员到位（含 合同规定人员替换况）监理计划、监理细则的 制订监理驻地建设情况监理试验检测工作开展 情况技术交底、施工图提供 及复测情况签发“开工令”的情况 说明工程质量责任登记情况其他事项附 件1、以上情况的有关资料共份。2、其他：总监理工程师（签字、公章）：年 月日建设单位审批意见:（签字、公章）：年 月 日浙公路（JL） 050工程项目工地会议纪要施工单位：合同号：监理单位：编号:会议名称时间地点主持人整理人：本次会议纪要共页（全文附后）纪要

43、会签确认监理单位施工单位建设单位二抄 送 单 位单位名称收件人签名收件日期总监理工程师(签字、公章)：年 月日附件会议签到单浙公路(JL) 051工程项目在建工程质量事故报告施工单位：合同号：监理单位：编号：主送抄报工程项目名称，事故发生的时间、地点、建设、设计、施工、监理等单位名称。事故发生的简要经过、造成工程损伤状况、伤亡人数和直接经济损失的初步估计事故发生原因的初步判断事故发生后采取的措施及事故控制情况事故报告单位项目经理年 月日浙公路(JL) 052工程项目分部工程质量检验评定表施工单位：合同号：监理单位：编号:分部工程所属单位工程分项工程分项工程编号分项工程名称质量等级备注外观质量评

44、定资料评定意见质量等级：合格口不合格口计算：复核：总监理工程师:浙公路(JL) 053工程项目单位工程质量检验评定表施工单位：合同号：监理单位：编号：单位工程所属合同段分部工程分部工程编号分部工程名称质量等级备注外观质量评定资料评定意见质量等级：合格口不合格口计算：复核：总监理工程师:浙公路(JL) 054工程项目合同段工程质量检验评定表施工单传 开工日期完工日期fe讫桩号单位工程备注单位工程编号单位工程名称质量等级评定意见质量等级：合格口不合格口计算：复核：总监理工程师：浙公路(JL) 055工程项目监理服务费计量支付报表支付期号截止日期 年 月 日监理单位建设单位年 月 H浙公路（JL） 056工程项目监理服务费计量支付报表审批单.冬付期号致：根据合同条款第 条，现报上项目第 监理办第 期（年 月一日至 年一月 0）监理服务费期中支付证书一式 份。本期申请支付金额为人民币（大写）元（元），请根据合同条款规定予以审核支付。总监理工程师（签字、公章）：年 月 日附件：口 1、监理服务费期中支付证书；2、监理服务费期中支付计算表；3、附件（补充协议、考勤、票据、其它等凭证）。建设单位收件人（签字）：年 月 日建设