麻醉科工作制度大全整理版本

1、.：.；怀化市第三人民医院麻醉科麻 醉 科 工 作 制 度1麻醉质量控制管理度2麻醉医师岗位职责制度3麻醉审批制度4麻醉术前术后访视制度5麻醉术前告知制度6过失事故防备制度7会诊制度8麻醉性镇痛药及精神药品管理制度9麻醉科设备管理制度10麻醉科相关无菌操作流程11麻醉科麻醉清醒室PACU任务制度12术后自控镇痛管理制度13困难气道处置对策14过敏反响处置对策15术中心肌缺血防治对策16术中心跳骤停救治对策17局麻药毒性反响处置对策18术中大失血处置对策19恶性高热处置对策20高风险择期手术麻醉前讨论制度21麻醉不良事件无责上报制度等22麻醉镇痛操作分级与授权管理制度23麻醉镇痛风险评价制度麻

2、醉 质 量 控 制 管 理 制 度麻醉记录单要求准确、明晰、全面。麻醉医师在接到麻醉通知单后，应在手术前检诊病人。急症手术麻醉应在病人未入手术室前进展查看。麻醉管理实行三级医师执行制度，一线医师担任检查病人，并进展麻醉前的预备任务。二线医师应严厉审核，并在现场指点和协助操作。三线医师执行巡视制度。对疑问麻醉病例应实行及时麻醉前讨论制度，由二、三线医师担任。对危重病人抢救应严厉执行三级医师责任制，经治医师征得科主任赞同后，应及时向患者家属或单位发通知书及进展说话、签字。麻醉前访视完病人后应填写麻醉方案书和麻醉赞同书，在赞同书上应有家属签字。麻醉后应有总结。紧急会诊应随时应诊。严厉执行交接班制度。

3、科内质量管理小组应明确质量管理目的及管理措施。 麻 醉 科 医 师 岗 位 责 任 制 度在科主任和上级医师的指点下配合各科手术麻醉。麻醉前到手术科室访视需手术的病人，必要时参与术前讨论，做好麻醉前的药品、器材预备任务。麻醉中经常检查输血、输液及用药情况，亲密察看病情，仔细填写麻醉记录单。遇复杂、异常情况及时告知手术者，并报告上级医师，共同研讨，妥善处置。手术后护送病人回病房。并向病房医师交代病情及本卷须知。进展手术后随访，将有关情况记录在麻醉单上。如有并发症发生，应和病房医师共同协商处置。学习、运用国内、外先进技术，开展新业务、新技术，参与科研，总结阅历，撰写论文。参与教学，担任进修、实习医

4、师的带教任务。仔细执行技术操作常规，严厉查对制度，严防事故、过失。参与麻醉科值班，协助各科进展复苏抢救和镇痛任务。麻 醉 审 批 制 度常规含择期、急诊手术病例需进展部分麻醉或全身麻醉前，由主刀医师恳求，所在科室主任签字后，方可通知麻醉科。麻醉医师接到需麻醉手术通知单后，通知麻醉科住院总医师。由住院总医师安排麻醉任务，同时向麻醉科主任汇报。特殊病人重症复杂手术麻醉，需先请示麻醉科主任。由科主任组织科内讨论后，再安排实施麻醉。夜间急症手术由当日二线医师确认麻醉方案。各种麻醉均按规定执行手术前再确认制度。 麻 醉 术 前 术 后 访 视 制 度麻醉术前访视制度麻醉医师应于术前一日访视病人，做好相应

5、麻醉前预备任务。麻醉前访视内容：了解病史，包括：现病史、既往史及个人史、麻醉手术史、食物药物过敏史等。体格检查，包括：血压、心率、 呼吸、体温、体重，身高、ASA分级等。实验室检查，包括：血常规、尿常规、生化、凝血功能、血气分析等。特殊检查：包括：心电图、超声心动图、Holter、通气功能、X 光、MRI、CT等。与穿刺，气管插管等操作相关的检查：如脊柱形状，病变，有无义齿，门齿能否完好，颈部活动度，张口度等。了解病人的精神形状和对麻醉的特殊要求，做出相关沟通与解释。麻醉前用药：如镇静药、镇痛药、抗胆碱药、抗组胺药等。评价病人整体形状并结合拟行术式进展麻醉方案设计，对病人接受本次麻醉和手术的耐

6、受程度进展综合分析和评价，并对麻醉实施过程中能够出现的不测和并发症提出针对性处理方案。预备与麻醉实施相关的药物和器械。针对术前预备不完善，麻醉实施有困难或危险时，应与主管医师、上级麻醉医师共同协商处理，必要时应向医院主管部门汇报。填写，内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者普通情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉顺应证及麻醉中需留意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。与患者、家属解释麻醉相关风险，共同在上签名。麻醉术后访视制度对于麻醉后病人应延续随访三天，对呼吸、循环、神经、消化和泌尿系统进展逐项察看和检查。填写，内容包括姓名、性别、年龄、

7、科别、病案号，患者普通情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、能否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。如发现麻醉相关并发症，应会同主管医师共同处置，且随访至病情痊愈。如发生麻醉不测、事故等，应分析病情，协同处置，必要时请相关科室会诊讨论并向医务处报告。 搜集积累临床麻醉相关资料，总结阅历、教训。麻 醉 术 前 告 知 制 度患者知情赞同即是患者对病情、诊疗手术、麻醉方案、风险益处、费用开支等真实情况有了解与被告知的权益，患者在知情的情况下有选择、接受与回绝的权益。 履行患者知情赞同可根据操作难易程度、能够发生并发症的风险与后果等情况，决议是口头告知或是同时履行书面赞

8、同手续。 手术和麻醉前手术医师和麻醉医师必需向家属交待手术和麻醉的充分合理性和必要性，并就手术目的、手术和麻醉方式、术前本卷须知和能够发生的并发症向病人或家属做详细交待，决不能逃避能够存在或发生的危险性。争取获得患者或家属了解，并签署麻醉赞同书。麻醉赞同书是指麻醉前、麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况、并由患者签署能否赞同麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者根底疾病及能够对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、能够发生的并发症及不测情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。由患者本人或其监护

9、人、委托代理人行使知情赞同权，对不能完全具备自主行为才干的患者，应由符合相关法律规定的人代为行使知情赞同权。 对急诊、危重患者，需实施抢救性手术、有创诊疗、输血、血液制品、麻醉时，在患者无法履行知情赞同手续又无法与家属联络或无法在短时间内到达，病情能够危及患者生命平安时，应紧急请示报告科主任、医务处，院总值班同意。 有苦楚的或有一定危险的有创操作，在术前一定的时间内向患者和家属做好解释交待，阐明诊疗工程的必要性、所存在的苦楚和危险性；对需求患方术前签字的，不能逃避能够会出现的危险情况，但也不能不真实践的夸张其危险性。告知地点包括患者床旁、麻醉医生办公室或其它院内场所。告知次数和时间根据实践情况

10、灵敏确定。告知内容必需具备充分性、合理性和必要性，并将有关告知内容记录于病程录中。差 错 事 故 防 范 制 度经常开展平安医疗教育，树立以预防为主的思想，全心全意为病人效力。实行医疗平安责任制，要坚守岗位，集中精神，疑有不测先兆，立刻妥善处置。 按照各级医师职责和实践业务技术才干，安排手术病人的麻醉任务。 充分做好麻醉前预备的病情判别，严厉检查各种麻醉器械设备，确保抢救器具完好和抢救药品齐全。麻醉医生在实施麻醉前应再次查对患者姓名、病区、床号、性别、年龄、手术称号和手术部位，讯问手术前能否禁食禁饮，有无麻醉忌讳症。严厉遵守各项操作规程和消毒隔离制度，定期检查实施情况，防止过失事故。 严厉查对

11、制度。麻醉期间所用药物及输血输液要做到三查七对，对药品、剂量、配制日期、用法、给药途经等要经两人查对，特别要留意最易搞错的类似药物或类似安瓿。抽到注射器中的药物必需注明药物称号及浓度，二者缺一不可，否那么不允许注射到病人体内。用过的安瓿及注射器等应保管到病人出手术室后方可丢弃，以便复查。 运用易燃易爆麻醉药须小心谨慎，严防起火爆炸，各种麻醉气体钢瓶颜色要标志醒目。 没有麻醉机设备，严禁开展手术的麻醉任务，施行椎管内麻醉必需能掌握气管插管术。上岗任务不到一年或尚未获得执业医师资历和执业注册者不能独立担任主麻；严禁没有学历、非麻醉专业医师和未经过专业培训的人员担任麻醉任务，不允许一位麻醉医师同时实

12、施两台手术的麻醉。 新技术的开展，新方法的运用和新药品的引进，必需经科主任赞同并经医院同意，并按照仔细讨论后的预定方案实施。 严厉交接班制度，坚持接班不到，当班不走，坚持岗位交班、手术台旁交班，遇到病情危急和疑问病例的手术时一概不准交班，要协同处置，待病人情况稳定后方可交接班。交班内容包括病人情况、麻醉经过，特殊用药、输血输液等。10、麻醉医师在麻醉期间应坚守岗位，根据病人变化及时采取措施，遇到有疑问时及时向上级医师汇报。围麻醉期的艰苦问题，应及时向科主任汇报，采取处置措施。医疗事故、医疗过失、麻醉不测和严重并发症均应进展全科讨论，汲取教训仔细整改。 会 诊 制 度麻醉科会诊主要涉及麻醉处置、

13、急救复苏、呼吸管理、重症监测包括有创监测、休克抢救和麻醉、疼痛治疗及危重患者麻醉顺应证。一、科内会诊对本科内较疑问或对科研、教学有意义的一切病例，均可由主治医师自动提出，科主任指派住院总医师担任召集本科有关卫生技术人员参与，术后进展会诊讨论，以进一步明确和一致诊疗意见。会诊时，由经治医师报告病历并分析诊疗情况，同时准确，完好地做好会诊记录。术中疑问麻醉病例麻醉时如困难气管插管、有创操作、及心肺复苏等，主麻医师可即刻联络上级医师或科主任，上级医师应在最短时间内到场紧急会诊并提出处置意见。 二、科间会诊麻醉科值班医生应24小时在岗，当接到医院内其他科室会诊时应及时与要求会诊科室医生沟通，问清会诊目

14、的，患者大致情况，以最短时间赶到会诊科室。为患者进展有创操作前如中心静脉穿刺置管、动脉穿刺置管测压、紧急气管插管等，应由恳求会诊科室医师和患者家属签署有创操作知情赞同书，麻醉医师对操作过程不顺利患者24h内随访，及时协助主诊医师发现并治疗能够发生相关并发症。三、院内会诊疑问病例，内科需求外科手术的病例，需多科会诊或对科研、教学有重要意义的病例，由科主任提出，医教研部组织院内会诊。常规会诊时间定于周三、周五下午16时。恳求会诊科室应由经治医师于会诊前日9：30前将病情摘要、会诊目的及约请会诊人员报医教研部，医教研部组织相关科室和人员会诊。恳求会诊科室主任、主治医师和经治医师均应到场，由外科主任主

15、持，必要时院长参与。经治医师报告病历，主治医师补充。经治医师做好会诊记录，并仔细执行会诊确定的诊疗方案。四、院外会诊本院不能诊治的疑问病例，或需做特殊检查，由科主任提出，经治医师征得患者本人或家属赞同后，填写会诊单，写明病历摘要和会诊目的及拟约请会诊医院科别及医师，经医教研部赞同，医教研部担任与有关医院联络。会诊由恳求会诊科主任主持。必要时，主治医师携带病历，陪同病人到院外会诊。五、外出会诊外院约请本院会诊及手术麻醉者，首先报请医务部门赞同，由科室根据恳求会诊医院的要求，指派临床阅历丰富的医师前往会诊，会诊时要耐心听取病情汇报，仔细细致地检查病人，科学地、实事求是地提出诊疗处置意见，供对方参考

16、。麻醉性镇痛药及精神药品管理制度科室指定专职人员担任，加强麻醉、精神药品的管理。建立麻醉、精神药品运用专项检查制度，并定期组织开展检查，做好检查记录，及时纠正存在的问题和隐患。分管麻醉、精神药品的担任人应掌握与麻醉、精神药品相关的法规和政策，熟习麻醉、精神药品运用和平安管理任务。定期接受有关法律、法规、专业知识、职业品德的教育和培训。手术室存放麻醉药品、第一类精神药品该当配备保险柜，门、窗有防盗设备或配备必要的防盗设备。麻醉、精神药品应实行批号管理和追踪，必要时可以及时查找或者追回。在验收中发现短少、破损的麻醉、精神药品应双人清点登记，报请药品管理部门并向供货单位查询、处置。药品管理人员应将麻

17、醉药处方及空安瓿核对准确后，定期到药库换领，领药时要仔细核对，双人签字。麻醉、精神药品担任人员应运用公用帐册、公用途方、专册登记。登记内容包括：日期、领用人员、品名、剂型、规格、单位、数量、批号、发药人、复核人和领用人签字，做到帐、物、批号相符。具有麻、精药品处方资历的执业医师，必需接受麻、精药品培训并获得合格证书，在药剂科备留签字留样，并不得为他人开具不符合规定的处方或者为本人开麻醉药处方。麻醉药品处方保管三年，精神药品处方保管两年。公用账册的保管该当在药品有效期满后不少于2年。运用后剩余的麻醉药品和第一类精神药品及其他对他人具有潜在危险性药品的处置，由执行人员和另外一名医务人员监视，双人核

18、对，正确处置，签字备案。 麻 醉 科 设 备 管 理 制 度科内各种设备有一览表、设备卡片并设专入管理。设备设置专门管理人员 各设备定期检查，其中麻醉机、监护仪每天麻醉前均需检查， 每月由设备员检查维护一次并登记。 麻醉后设备应脱离电源，整理各种导线。 设备出现缺点后运用人员应在当天报告设备员，设备员在一 周内安排维修并进展维修登记。 血液回收机设定公用登记本，运用后登记。 纤维支气管镜运用后需用清水清洗，交设备员消毒后备用。 血液回收、纤支镜、肌松监测、BIS、ALINE、神经剌激仪 等设备需经过培训后才可以单独运用，进修医生、实习医生不得单独运用。 遵守医院其他设备相关规定。麻 醉 科 相

19、 关 无 菌 操 作 流 程非全麻病人运用一次性吸氧导管，湿化瓶运用后一致由医院消毒，并予无菌包装。湿化瓶消毒包装后置于无菌物品室架上，病人入室后，翻开包装取用，运用过滤饮用水，不得超越相应刻度，运用后拧下，将水倒净，放到复苏室内以备集中消毒。喉镜、管芯：运用后置于麻醉车侧方小桶内，麻醉完成后专人一致用塑料袋拿到器械清洗室内，以清水清洗干净后碘伏擦拭消毒，至设备室内以无菌持物钳夹住，继续擦洗手摸部分后置于无菌盒内无菌盒、持物钳每周灭菌一次。取用时，治疗盘铺无菌巾，以持物钳夹出镜片，管芯，盖上无菌巾入手术室。运用后，喉镜片同上放置，药物及注射器放回治疗盘内。麻醉面罩运用后同喉镜片放置，清洗后爱尔

20、施浸泡30分钟，取出置无菌盒内备用。安剖的翻开方法：先以安尔碘棉签擦拭砂条切割处，以砂条切割后，再以安尔碘消毒后掰开取药。一切乙肝、HIV、梅毒等阳性及呼吸道感染病人一切物品一次性运用包括止血带、喉镜、面罩、回路、管芯等。麻醉科麻醉清醒室PACU任务制度一、根本管理制度和任务流程每天的检查任务：检查抢救车、填充药柜、清理污物筒、清理吸引、备好氧气和吸氧管。病人由手术室护士和麻醉师推入清醒室，共同交接。病人入室后直接睡在手术室推床上，安排位置。进展心电监护或呼吸支持。护士察看记录病人生命体征及其他护理治疗。病人神智清醒，生命体征平稳后，由清醒室护士送回病房。二、清醒室病人交接制度交接内容术中情况

21、： 手术部位、手术称号、各种留置管道。麻醉情况：气管插管、术中用药、生命体征。既往病史病人皮肤情况、随身带入物品情况与病房或ICU的交接：呼吸和气道、生命体征、留置管道、皮肤、液体。三、清醒室病人监测制度一切病人必需监测ECG、BP、RR、SPO2，特殊病人监测体温。察看认识形状。察看呼吸、颜面与口唇颜色，坚持呼吸道通畅。坚持留置各种管道妥善固定，引流通畅。坚持伤口敷料完好，察看病人的伤口情况和腹部体征。焦躁病人用约束带约束。发现特殊情况须立刻通知当班医生：四、清醒室护士任务流程任务职责接受、察看、治疗、抢救、护理等医嘱执行和察看记录的书写院内感染物资预备和监护仪设备的检查任务流程接纳他人填写

22、病人登记表、察看记录察看、护理病人五、出入清醒室的规定进入PACU的规范：全麻术后的病人、各种阻滞麻醉后尚不稳定的病人、术前有严重合并症的病人。在PACU停留时间：成人全麻应至少察看1小时左右、局麻是半小时左右、腰麻和硬膜外麻醉的病人应在血压稳定后至少察看1小时。儿童普通情况较好，非插管儿童至少察看30分钟、插管需1小时左右。扁桃腺、腺样体摘除术、腭裂修补术等经口腔手术至少察看90分钟。分开PACU规范：病人已完全清醒或认识达术前程度，血流动力学稳定，能正确回答以下问题。气道通畅，脱氧情况下能维持SPO2在术前程度；疼痛或恶心减轻或得到控制；或因病情需求转送ICU病房。转运管理：到达出室规范。

23、六、有以下情况须有麻醉医生和护工一同护送转ICU的病人在PACU病情发生变化，经积极处置后转回原病房发生过喉痉挛、舌后坠、支气管痉挛者，经积极处置后转回原病房高龄且伴有重要器官功能妨碍或合并症有特殊管道如动脉插管、CVP管、胸腔闭式引流管等焦躁不协作的病人 术 后 自 控 镇 痛 管 理 制 度根据手术的部位和性质，自动预防性地用药防治术后疼痛。结合运用不同种类的镇痛药物，尽量减少麻醉性镇痛药用量。镇痛药物需求个体差别大，疼痛治疗用药应从最小有效剂量开场，做到用药个体化。运用镇痛药物前，应察看和检查手术部位情况、明确疼痛缘由，防止因疼痛治疗掩盖术后并发症的察看。二、术后镇痛的方法口服给药：门诊

24、手术或住院病人体表手术普通以口服给药为宜。常用非甾体类抗炎药、曲马多和阿片类镇痛药。肌肉注射或静脉注射：延续肌肉注射或静脉注射麻醉性镇痛药是传统的术后镇痛方法，起效较快，但该方法有其显著的缺乏。给药后血药峰浓度过高易导致呼吸抑制，危及病人平安；给药后血药浓度达不到有效镇痛浓度那么镇痛不全。常用药物有哌替啶或吗啡。部分镇痛：手术终了时将局麻药浸润注射到手术切口周围，可使切口疼痛减轻或消逝数小时。常用药物为0.250.5%布比卡因。亦有在关节镜手术后在关节腔内运用小剂量的吗啡神经阻滞镇痛：肋间神经阻滞：胸、腹部手术后可经过阻滞支配切口区和切口上下各一根肋间神经，到达术后止痛的目的。椎旁阻滞：头部以

25、下手术均可用椎旁阻滞解除术后疼痛。穿刺技术要求高，可并发蛛网膜下腔阻滞，目前临床较少运用。臂丛神经阻滞：主要用于上肢手术后镇痛，可采用单次或延续法给局麻药，效果可靠。常用药物是0.1250.25%布比卡因。病人自控镇痛： PCA是一种新型镇痛药给药安装。病人佩带输液控制安装，当认识到疼痛时，经过控制器将一次镇痛药物注入体内，从而到达止痛目的。PCA是现代疼痛治疗的较好方法，是术后疼痛治疗的重要手段。PCA常用术语：负荷量Loading dose是指PCA开场时初次用药的剂量。单次给药剂量Bolus是指病人疼痛未消除或疼痛复发时追加的药物剂量。锁定时间Lockout time是指PCA安装两次单

26、次剂量间的间隔时间，是PCA的平安维护方式之一。继续输注速度continuous infusion rate或背景输注速度Background infusion rate的目的是维持相对稳定的血药浓度，减少指令用药的次数。最大用药量Maximal dose是PCA的另一平安维护安装。有1小时剂量限制1-hour limit和 4小时剂量限制 4-hour limit。PCA给药的方式分为单纯PCA、背景输注+单次剂量、负荷量+背景输注+单次剂量、延续输注。PCA 临床分类分为硬膜外病人自控镇痛、静脉病人自控镇痛、神经丛病人自控镇痛和皮下病人自控镇痛等。椎管内镇痛：椎管内注射镇痛药用于术后镇痛的

27、作用机理能够是药物进入脑脊液与脊髓后角阿片受体结合，经过激动阿片受体产生镇痛作用。 阿片类药物椎管内运用阿片类药物是最常见的术后镇痛方法之一，占椎管内镇痛的8090%。常用药物有吗啡、芬太尼、哌替啶、舒芬太尼等。 硬膜外单次或延续运用局麻药均能到达有效的术后镇痛，硬膜外注射局麻药用于术后镇痛的理想目的是阻滞觉得神经而不阻滞运动神经，不影响病人的活动。常用药物有布比卡因和罗哌卡因。椎管内运用氯胺酮的镇痛效果存在争议。2肾上腺素受体激动剂可用于硬膜外镇痛。新方法：经皮贴剂可经皮肤给药，口腔粘模贴剂也科用于疼痛治疗。平衡镇痛技术将获得更好的镇痛效果，降低每种药物的剂量和副作用。三、术后疼痛治疗的不良

28、反响呼吸抑制：治疗剂量的阿片类药物抑制脑干神经元对二氧化碳的敏感性，引起剂量依赖性的呼吸抑制。阿片类药物刺激肺部J受体可引起伴心动过缓的呼吸暂停。老年、肥胖、手术前存在心肺疾患的病人，无论何种途径运用阿片类药物，呼吸抑制的危险性添加。呼吸抑制继续时存在时，可按5g.Kg-1.h-1延续静脉输注纳络酮拮抗镇痛药的作用。恶心、呕吐阿片内药物影响胃肠道的生理功能，恶心、呕吐的发生与药物的种类、用药途径、剂量和病人的不同而有所差别。常用治疗药物有胃复安等加强胃动力药物和恩丹西酮等5-羟色胺受体拮抗药。皮肤瘙痒吗啡和芬太尼的发生率较高。硬膜外运用阿片类药物合用肾上腺素时皮肤瘙痒发生率添加。止呕药和抗组胺

29、药治疗无效。尿潴留 阿片类药物作用于脊髓和膀胱的阿片受体引起尿潴留，与剂量无关。常规纳络酮能反转阿片类药物的呼吸抑制造用，但不能反转其对膀胱的作用。过度镇静 阿片类药物作用于大脑皮质神经元和下丘脑的阿片受体可产生拟精神病效应。老年病人可出现镇静、睡眠妨碍、幻觉、记忆力 模糊的危险。困 难 气 道 处 理 对 策困难气道的定义和分类一、困难气道的定义 困难气道，是经过正规训练的麻醉医师在行面罩通气和或气道插管时遇到了困难。困难气管插管，即经过正规训练的麻醉医师运用常规喉镜正确地进展气管插管时，操作在4次以上或需时10min以上者仍不能完成为插管困难。罩通气困难，即一个麻醉医师在无他人协助 的情况

30、下不能维持正常的氧和和或适宜的通气。 二、根据气道困难发生的类型分为：通气困难和插管困难 根据能否存在通气困难分为：急症气道：普通指通气困难同时插管也很困难的非常危急的病人，需求采取特别紧急的措施翻开气道，并建立通气，通气困难往往发在诱导后。 非急症气道：病人能维持自主呼吸或在面罩辅助下能维持正常的通气和氧和，但插管困难，此种困难气道的处置比较从容，允许选择其他的插管方法完成气管内插管。 根据术前估计分为： 曾经确定或者预料的困难气道。 未能预料的困难气道：术前估计未能发现气道问题和未作术前检查而常规诱导，诱导后发生了困难气道，这是产生急症气道的常见缘由。困难气道的评价术前访视：术前访视需重点

31、了解患者既往有无困难气管插管等情况。如患者曾有过困难气管插管病史，应特别留意以下四个重要问题：气管插管的困难程度及所采用的处理方法。直接喉镜操作期间患者的体位。气管插管所用的器械。操作者对患者既往所采用的气管插管方法能否熟习。体格检查：良好训练的麻醉医师多半能一眼发现潜在的困难气管插管。短粗、肌肉兴隆和组织臃肿的颈部常可导致直接喉镜操作和声门显露困难。病态肥胖，因鼻道和声门周围区域有过多的组织可累及呼吸道，可阻挠在清醒和麻醉形状下行直接喉镜操作时的视野及接近声门口的径路。下颌短小、门齿前突，颈部肿物，疤痕挛缩，气管移位等。下颌骨在颞下颌关节处的活动度；头部在寰枕关节处的活动度；颈部的长度、周径

32、和肌肉兴隆的程度；腭的大小和外形；下颌骨与面部大小的比例；上颌牙与下颌牙的咬合情况等，并目测其至颏凸和下颌角的大致间隔 。体检目的包括：开口度：张口度小于3cm示气管插管操作困难；小于1。5cm那么无法用直接喉镜进展气管插管。牙列：上切牙突出在直接喉镜显露和气管插管操作期间可影响插管操作。下颌骨活动度舌咽部构造：即马兰帕蒂分级Mallampati。寰枕关节伸展度：患者枕寰关节的仰伸度分级：级：伸展度无降低；级：降低1/3；级：降低2/3；级：伸展度完全消逝。下颌间隙：丈量甲颏间距和/或下颌骨程度支的长度，正常成年人喉前下颌骨内面和舌骨之间的空间平均至少应能到达两指以上。影像学检查喉镜检查 喉镜

33、下所见到的喉部视野：级：能看到声带；级：仅能看到部分声带；级：仅能看到会厌；级：看不到会厌。局麻下喉镜暴露达级程度提示插管无困难，可放心进展全麻诱导插管。困难气道的处置知的困难气管插管 普通预备：病人的心思预备必不可少，术前必需用抗胆碱药物。部分麻醉：外表麻醉是清醒插管的主要麻醉方法，常用1%的丁卡因或48%的利多卡因510ml喷雾，气管内外表麻醉可经环甲膜穿刺注入，个别敏感病人需进展舌咽神经或喉上神经阻滞。镇静、镇痛：原那么为小剂量、短效、不抑制自主呼吸、能减少或消除病人的苦楚和不愉快回想。在熟练掌握一定困难插管方法后，对估计无面罩通气困难、喉头显露为、级的病人，可选用短效肌松剂。对未完全掌

34、握困难插管技巧的医师及预测重度插管困难的病人，诱导时不能用肌松剂。插管失败可选择：取消手术，重新预备；假设极不协作，面罩通气正常，可选择全麻诱导；手术必需完成，可选择局麻下手术或手术建立气道。 未预料的困难气道插管 坚持患者呼吸通畅，利用面罩维持正常通气，坚持正常氧和程度，排除CO2。 根据喉镜显露情况判别插管程度。 尽快寻求协助 。 能维持病人正常通气，那么改用其他方法；或者使病人清醒，转为清醒插管。切忌惊慌失措，延误处置时机，假设没有其它插管方法，最好辅助病人呼吸直到自主呼吸恢复，再思索清醒插管；插管操作应轻柔、准确、切忌运用暴力，防止长时间行气管插管。 清醒插管：清醒插管胜利的关键，在于

35、对口腔、咽喉部、气管上部完善外表麻醉，否那么，当病人对咽部刺激反响活泼时，任何方法插管都将有困难。 非清醒插管：在可以维持呼吸道通畅和病人无缺氧之虑根底上，非清醒插管能使病人更顺利和温馨地度过麻醉插管。 术前预备应预备纤维喉镜、应急气道如喉罩、结合导气管、经气管高频放射通气安装等。对于未完全掌握困难插管技巧的住院医师及估计重度困难插管的病人和需求纤维喉镜的病人，主要采用全凭静脉和吸入麻醉。使吞咽反射消逝，而自主呼吸不受明显影响，必要时病人可很快清醒。对熟练掌握会厌下盲探声门的插管方法，无面罩通气困难可采用常规麻醉诱导，于完全肌松方式下进展插管，如试插失败和插管困难程度比估计的重，应面罩给氧35

36、，待自主呼吸恢复。 详细插管方法直接喉镜：压迫喉结、使气管导管弯成一定的弧度、寻觅气管导管内的气流声肌松插管病人可轻压胸廓、经口左侧气管插管、运用导管引管器等。 经鼻盲探插管：坚持自主呼吸，以呼吸声作为导管接近声门的引导。光索：本质上是一根前端装有灯泡可弯曲的管芯，在环甲膜清楚看到光索前端的亮点时，光索的前端正位于环甲膜后。纤维光导内窥镜：包括纤维支气管镜和纤维喉镜。 逆行性引导法 喉罩引导法。 面罩不能通气且气管插管困难病人的处置食道气道结合导管插管 喉罩通气 经气管放射通气 手术紧急通气技术：包括经环甲膜穿刺行气管高频放射通气、环甲膜切开术和气管切开术，12岁以下的儿童，环甲膜穿刺应列为忌

37、讳。过 敏 反 应 处 理 对 策过敏反响定义过敏反响又称型变态反响，是由IgE介导的变态反响，即速发型超敏变态反响，其特点是发作快，恢复迅速，通常不遗留组织损伤，具有明显的个体差别和遗传倾向。过敏反响的临床表现过敏反响一定伴有血压下降和心动过速，也能够发生支气管痉挛、喉头水肿、眼眶周围水肿、低氧血症和心律失常等病症。病症普通在注射药物后5分钟内出现，偶有延迟反响发生。皮肤潮红为常见病症，荨麻疹可有可无；有些病人可发生凝血妨碍和白细胞减少，全身或部分麻醉下均不能对机体起到维护作用而使过敏反响免于发生，相反却会促使化学介质释放，加重过敏反响病症，缘由为麻醉可使内源性儿茶酚胺释放减少，特别是肾上腺

38、素的释放。临床上遇到的变态反响常为混合型，只是以某一种类型表现为主而已。在临床麻醉中发生的变态反响大体上也分为四种类型：过敏反响：属型变态反响；传统途径：相当于型变态反响，即药物与抗体相互作用后激活补体，被激活的补体蛋白产物具有特异的生物功能，如C3a和C5a被称为过敏毒素，其能诱发肥大细胞脱颗粒或溶解，继之释放出化学介质，这种变态反响可在第一次接触药物时就发生；替代途径：类似型变态反响，其机制是在对某一药物的特异性抗体不存在的情况下由药物直接激活补体蛋白C3，被激活的产物C3a可引起肥大细胞和嗜碱粒细胞脱颗粒并释放化学介质；类过敏反响：由药物直接刺激肥大细胞和嗜碱粒细胞释放组胺而无需事先致敏

39、或有特异性抗体存在，故不属于变态反响。类过敏反响发生时，组胺释放的多少与药物剂量和注射速度有关。快速静注比缓慢静滴更容易引起肥大细胞和嗜碱粒细胞脱颗粒。在免疫学中、 称抗原或半抗原再次进入预先致敏的机体并与其特异性抗体相结合而激发的不良反响为过敏反响即型变态反响。然而、 临床上所用的许多药物既不是抗原也不是半抗原、 当其与机体第一次接触即发生反响、 其临床表现与过敏反响类似、 故称此为类过敏反响或过敏样反响anaphylactoid reactions。在围手术期，类过敏反响并不少见、 且有增多趋势。其缘由有：临床运用的新药不断增多；临床用药的复杂性；反复给予同一药物或快速给药；不适当的药物混

40、合；输液血器具的反复运用等。虽然经及时治疗大多数并无不良后果、 但严重反响仍可致命、 死亡率约6% 。过敏反响的治疗原那么及防治方案治疗原那么：尽快找出变应原并脱离接触。针对变态反响的发生开展过程，切断或干扰其某个环节以终止其继续开展。如脱敏；阻止活性介质释放；对抗活性介质的作用；改善效应器官的反响性；运用肾上腺皮质激素。防治方案：肾上腺素的运用： 当成人发生危及生命的过敏反响时，应立刻静脉注射肾上腺素10100g，而后每13分钟反复一次，剂量可酌情加倍，直至血压上升并稳定。假设未危及生命，可皮下注射浓度为11000的肾上腺素。在过敏反响的急性期，还有能够需求-肾上腺素能作用的拟交感神经药如去

41、甲肾上腺素来维持重要器官的灌注。肾上腺素的-肾上腺素能作用除了正性肌力作用外，还具有松弛支气管平滑肌的作用，故在一定程度上还具有防治支气管痉挛的作用。此外，其还有促进糖原分解致血糖升高而使肥大细胞释放组胺减少的作用和经过激活细胞膜上的腺苷酸环化酶使细胞内的环磷酸腺苷CAMP含量增高而起到抑制肥大细胞和嗜碱粒细胞的脱颗粒和释放介质的作用。积极输液、供氧，维持循环稳定： 假设病症严重，那么应快速建立静脉通路，酌情输入等渗含钠液和或胶体溶液，尽快恢复血容量和血压。必要时可经面罩或鼻管等方式给患者供氧。氨茶碱的运用：氨茶碱属于甲基黄嘌呤类药物，是磷酸二酯酶phosphodiesterase PDE的强

42、抑制剂。当PDE的活性遭到抑制时，cAMP那么不能转化成无活性的5AMP，因此从另一途径提高了细胞内cAMP的程度。此外，氨茶碱还具有松弛平滑肌的作用，故从实际上讲，此药与腺苷酸环化酶促活剂如肾上腺素合并运用治疗支气管痉挛是合理的。常用剂量为35mg/kg静脉滴注。抗组胺药的运用： 苯海拉明和扑尔敏是临床上常用的抗组胺药。发生过敏反响时，成人可静脉注射50100mg苯海拉明Diphenhydramine。目前以为，抗组胺药的的作用机理主要是经过与组胺争夺细胞膜上的组胺受体而发扬抗过敏作用。效应细胞上的受体分为H1和H2两类。现有的抗组胺药主要是H1受体拮抗剂，其对H2受体的拮抗作用很弱，故对平

43、滑肌的收缩抑制造用几无显现。其抗过敏效应主要是减少渗出、组织水肿及缓解低血压、瘙痒等病症和体征。抗组胺药对白细胞三烯所致的支气管痉挛和负性肌力作用无效。激素的运用： 大剂量肾上腺皮质激素如氢化考的松、甲基强的松龙等常用于发生变态反响的病人如甲基强的松龙1015mg/kg静脉滴注。虽然对这类药物在脱颗粒或抗原抗体反响中的作用尚不清楚，但它们确能提高其它药物的肾上腺素能作用及阻断产生白三烯和前列腺素的途径。对因补体系统被激活而致的变态反响，肾上腺皮质激素是独一有益的药物。由于此类药物在抗变态反响中有抑制毛细血管渗出和组胺释放、促进致敏物质代谢、抑制抗体构成等作用，因此，临床上常规运用。 术 中 心

44、 肌 缺 血 防 治 对 策心肌缺血，是指绝对或相对的心脏血液灌注减少，导致心脏供氧减少，心肌能量代谢不正常，不能维持心脏正常泵功能的一种病理形状。一、心肌缺血病理生理变化假设任何一种缘由引起心肌缺血，立刻会引起缺氧。缺氧的直接后果是心肌细胞有氧代谢减弱，心脏活动时必需的能量供应缺乏，引起心绞痛、心律失常、心功能下降。二、心肌缺血临床表现心绞痛心律失常三、心肌缺血理化检查心肌缺血的诊断尚无一致规范，临床上诊断依赖于心电改动ECG，功能改动心脏超声，血流动力学变化肺动脉嵌压和或左房压波形，代谢冠脉乳酸产生，生化CK-MB和/或肌钙蛋白，部分灌注核素扫描等。各种技术都有其独特的敏感性和特异性。四、

45、心肌缺血的围术期管理心肌缺血病人术前处置普通处置 休憩、吸氧、心能量贮藏。对因处置 控制高血压、改善心肌供血、纠正心律失常。心肌缺血患者非心脏手术麻醉时机选择轻、中度危险患者可直接接受手术，除非患者的心功能低下或拟实施外科手术具有高风险。高危患者假设不适宜作冠脉血运重建，或思索取消手术或改善手术程序。术中监测心电图：常用监测导联 心外科手术引荐标导联和V5导结合合运用添加心肌缺血监测的敏感性。围术期心肌缺血诊断规范：程度、下斜型ST段压低0.1 mv；在非Q波导联ST段抬高0。1mv；缓慢上斜型ST段压低0.2mv。术前ECG异常，如左室肥大、LBBB、Q波、预激和起搏等，添加对ECG的分析难

46、度， LBBB提示预后不良，新出现的LBBB提示左前降支缺血。肺动脉导管：心肌缺血发生后由于收缩功能以及心室顺应性的改动会导致PCWP的添加，如在PA波形上A、V波大于肺毛细血管楔压的平均值5 mmHg，提示左室舒张功能异常、心肌缺血。如出现异常的AC波大于2 kPa或V波大于2.67 kPa时，提示有心内膜下缺血。经食管超声心动图TEE：心肌缺血的最早表现为心肌舒张功能受损和节段性室壁运动异常。区域性室壁运动异常是心肌缺血和心肌梗死的特异性目的。同时TEE还可监测心室充盈压，心室容量，心输出量，能及时诊断血容量缺乏及心肌抑制的程度，指点治疗。围术期心肌缺血的预防充分作好术前预备，纠正贫血，电

47、解质失衡，控制血压及心率在适当程度，受体阻断药治疗者继续服用至手术当日。防止麻醉过浅、过深，椎管内麻醉防止平面太宽。术后充分镇痛、镇静，监测血常规，保暖，防止清醒期病人寒战。围术期心肌缺血的治疗镇静催眠药：如咪达唑仑，消除恐惧紧张心思及心血管反响。麻醉性镇痛药：如舒芬太尼，降低应激反响。受体阻断药：抑制围术期心动过速、降低心肌氧耗。钙通道阻断药：阻滞Ca2+内流，降低胞浆内的Ca2+浓度，使心肌收缩力减弱、心脏作功降低，心肌耗氧相应减少。硝酸酯类药：如硝酸甘油，添加缺血区域流量，添加缺血区的节段性收缩。硬膜外镇痛：硬膜外镇痛可降低心脏前负荷和后负荷，减轻肾上腺素能反响和凝血反响，胸部硬膜外镇痛

48、还可扩张冠状血管。非甾体类抗炎药MAIDS/血液内稳态的调控：目的在于镇痛和抗血小板作用，但是确切的效果仍不明了。受体激动药：如可乐定，介导突触前末梢去甲肾上腺素释放减少，降低中枢神经系统去甲肾上腺素传送，产生镇静、无虑和镇痛作用。自动脉内球囊反搏IABP：在进展性心肌梗死患者可改善冠状血流，降低心脏作功。 术 中 心 跳 骤 停 救 治 对 策一、CA的定义、类型、分类和易发时间CA的定义：心跳骤停cardiac arrest，ca是指心脏因一过性急性缘由忽然丧失有效的排血功能而致循环和呼吸停顿的临床死亡形状，是指在未有预见的情况下忽然发生的心跳停顿 。CA的类型：凭心电图ECG、肉眼察看或

49、以手触摸，CA可表现为三种形，三种类型可相互转化：心搏停顿asystole、AS或称心室停顿ventricular standstill、VS：心脏大多处于舒张形状，心肌张力低，无任何动作，ECG呈不断线。心室纤颤ventricular fibrillation、VF：心室呈不规那么蠕动。张力弱，蠕动幅度小者为细纤颤；张力强，蠕动幅度打者为粗纤颤。两者在ECG上的区别为锯齿状波幅大小不同。也有把摸不到大动脉搏动的室性心动过速ventricular tachycardia、VT也归于这一类。心脏电机械分别cardiac electromechanical disconnect、EMD；ECG仍有

50、低幅的心室复合波，而心脏并无有效的搏血功能。CA分类：根据CA发生与麻醉的关系大致可分为：非麻醉相关CAcardiac arrest not related to anesthesia、NACA和麻醉相关CAcardiac arrest related to anesthesia、ACA、后者又可分为部分与麻醉相关的CAcardiac arrest partially to anesthesia、PACA和完全与麻醉相关的CAcardiac arrest totally related to anesthesia、TACA。也有人将与麻醉有关的CA分为麻醉相关CAcardiac arrest

51、related to anesthesia、ACA和麻醉促发的CA anesthesiacontributory cardiac arrest，ACCA。CA的易发时间：与麻醉相关的心跳骤停，大约有25%发生在麻醉诱导期绝大多数与麻醉完全相关、25%发生在维持期、另外50%发生在恢复期。二、围术期CA的发生缘由与影响要素围术期CA发生的缘由 围术期CA发生的缘由极为复杂如缺氧、酸中毒pH7.1、低血压、不良神经反射、电解质紊乱、药物要素、心脏直接受刺激等等、且受多种要素影响。不同缘由引起的CA的最终途径不外乎使心肌收缩力减弱、冠状动脉灌注缺乏、血流动力学紊乱和心律失常等四个环节。围术期CA发生

52、的影响要素；影响围术期CA发生的要素包括病人的全身情况、年龄、手术种类与部位、麻醉方法和药物选择、术前与术中的疾病情况、病人的特异质以及其它的人为和非人为的要素。三 、诊断对CA的诊断要强调快和准。原有ECG和有创直接动脉测压者，在其发生的瞬间即可报警和确诊，也可借助以下方法快速明确诊断原来清醒的病人神志忽然丧失，呼之不应；摸不到大动脉颈动脉和股动脉搏动，测不到血压，听不到心音；自主呼吸在挣扎12次后随即停顿；瞳孔散大，对光反射消逝。全身麻醉下运用肌松药或眼科手术运用缩瞳药及扩瞳药情况下，只能靠ECG 和上述第2项进展诊断，气管插管患者ETCO2忽然降低或变为零也可协助 诊断。四、 CA的救治

53、根底生命支持basic life support、BLS：紧急建立呼吸和人工循环畅通气道人工呼吸支持循环支持心电监护、高级生命支持advanced life support、ALS：恢复自主循环，稳定血压，恢复呼吸心律失常的监测、识别与治疗无脉室性心动过速或室颤无脉电活动心搏停顿治疗电除颤与起搏药物治疗肾上腺素 利多卡因 胺碘酮 碳酸氢钠延续生命支持prolonged life support、PLS：复苏后加强治疗维持有效通气调整容量形状，维持有效循环维持酸碱平衡防止脑水肿，积极脑复苏治疗原发病防止急性功能衰竭及继发感染其他检查心脏骤停抢救流程局 麻 药 毒 性 反 应 处 理 对 策一、预

54、防：局麻药毒性反响突出的表现是惊厥，毒性反响发生时可影响到呼吸和循环系统，严重者可危及生命，因此防止其毒性反响非常重要。麻醉前给予非抑制量的苯二氮卓类药物，如地西泮、咪达唑仑。运用局麻药的平安剂量是关键，特殊手术需求大量局麻药时可运用最低有效剂量浓度，防止单次用药过量。适量参与血管收缩剂如肾上腺素，以减慢吸收速度和延伸麻醉作用时效。防止局麻药误入血管内，注药过程反复抽吸，可先注射实验剂量以察看反响。警惕毒性反响的前驱病症，如惊慌、忽然入睡、多语和肌肉抽动；此时应立刻停顿注射，采用过度通气以提高大脑的惊厥阈值。二、治疗：发生惊厥时应留意维护病人，防止不测的损伤。充分吸氧，必要时进展辅助或控制呼吸

55、。可给予快速巴比妥类药物或地西泮、咪达唑仑等进展镇静，但是勿运用过量以免发生呼吸抑制。开放静脉输液，维持血流动力学的稳定。如给予快速巴比妥类药物或地西泮、咪达唑仑后仍继续惊厥，那么是运用肌松药的顺应症。但是必需有熟练的麻醉人员方可运用肌松药，且要有人工呼吸设备。术 中 大 失 血 处 理 对 策对于术中有能够出现大失血的手术，麻醉前应有预防处置措施，同时作好大量输液、输血以及血液回收的预备。麻醉医生在术中应严密察看病人，一旦发现术中大出血，在没有充分的输液通路以及大量血液和血液制品前应采取压迫止血。迅速建立足够、有效静脉通路。快速静脉输液、输血以紧急扩容，原那么是早期、快速、足量，必要时运用血

56、管活性药物。严厉掌握自体回输血，备好回输血的设备和用品：对于腹腔大血管破裂，如肝、脾破裂，宫外孕大出血的病人，血液未被污染或未发生容血时，均可回输血。备好回输血的设备和用品：有条件时可运用血液回收机；条件不具备时可回收至引流瓶并用4-6层无菌纱布过滤，同时参与抗凝剂、保养液或3。8%枸橼酸钠，并及时回输血。坚持呼吸道通畅，充分吸氧，必要时立刻进展气管内插管，以及时改善缺氧形状。严密监测血压、脉搏、尿量、四肢末梢微循环、体温、皮肤颜色、呼吸以及神志等，有条件时可监测肺动脉楔压、心室舒张末期容量等来判别休克的程度和治疗的有效性。同时，应动态监测动脉血气、电解质、血糖、血乳酸，血红蛋白、红细胞压积以及凝血功能。针对动态监测结果给予相应处置，如纠正贫血、酸碱电解质紊乱和凝血功能异常等。 恶 性 高 热 处 理 对 策手术中应防止运用易入诱发恶性高热的药物，特别是家族成员存在肌肉性疾患或恶性高热者更应防止。当手术患者出现不易解释的心动过速、体温异常快速升高时，就应思索到恶性高热的发生，并应立刻采取以下措施。立刻停用一切麻醉药物和终止手术，改换钠石灰及麻醉回路管道，并用纯氧进展过度通气，排出CO2。及早彻底地全身降温，包括体表冷却降温，如是开腹或开胸手术，可用冷却的生