社会医疗保险中的道德风险课件

1、第九章 社会医疗保险中的道德风险第1页，共66页。本章主要学习内容：道德风险的界定;医疗服务提供方的道德风险;医疗服务需求方的道德风险;医疗服务提供方和需求方合谋所产生的道德风险;国外规避医疗保险中道德风险的主要做法和借鉴。第2页，共66页。道德风险的界定（1）道德风险就是指被保险人或受益人为谋取保险金而有意识地制造事故，致使保险标的受到损害或在保险标的损失时不采取减轻损失的有效措施，故意扩大保险标的损失程度的危险。 第3页，共66页。（2）在委托代理关系中，道德风险是指由于信息的不对称和监督的不完全，代理人所付出的努力小于他所得的收益。 （3）道德风险是指对人们实行的保险诱使他靠着已经投保而

2、做出的增加风险的行为，从而会使损失变为被保险人的关心水平的函数，使得可保风险变为不可保风险。 （4）道德风险是指从事经济活动的人在最大限度地增进自身效用时做出不利于他人的行动。 第4页，共66页。（5）道德风险是经济活动中损人利己、为富不仁的行动，是功利主义恶性发展的表现。这是最通俗的说法。 （6）制度经济学家和产权经济学家常以道德风险概括人们的偷懒和搭便车动机以及机会主义行为。 道德风险与个体的道德品质有关，但制度因素是其更重要的根源。第5页，共66页。 社会医疗保险中道德风险的影响第6页，共66页。第一节 医疗服务提供方的道德风险医疗服务提供方道德风险的含义;医疗服务提供方道德风险的表现;

3、医疗服务供给方道德风险的形成;解决医疗服务供给方道德风险的对策措施。第7页，共66页。（一）医疗服务提供方道德风险的含义是指医疗服务提供方利用信息占优势的主导地位、出于经济利益的驱动所采取的导致医疗费用不合理增长的机会主义行为。一般来说，医疗服务提供方包括医方和药方，相比起来，医方的道德风险严重得多；据卫生部门估算，在医疗费用的快速增长中，至少有 40%-50%的诱导消费。同时，由于医药卫生行业的专业性，医院的“黑箱操作”也比较严重。第8页，共66页。（二）医疗服务提供方道德风险的表现1、过度检查 有些医生以各种理由要求患者做没有必要的检查，有些病例本来可以通过常规检查诊断，却诱导患者做高新仪

4、器的检查。个别医务人员临床施治不是根据病情的需要，而是片面强调经济效益，无视检查是否增加患者的痛苦，甚至鼓励病人做价格昂贵的 CT。先进的医疗设备本来是为疾病诊断提供依据的，却成了“生财机”和“摇钱树”。 第9页，共66页。2、过度用药 许多医院不是因病施药。在药品价格上，对于疗效差不多的药品，医院偏向于开高价新药和进口药；在用药效果上，医院往往开可用可不用甚至完全没有必要的药品。“以药养医”的现象严重。由于医疗服务价格相对较低而药品价格相对较高，造成医业和药业合谋，医生通过开好药、开贵药而获得经济利益，造成资源的极大浪费。在发达国家，药费在医疗总费用中的比重约为 14%，发展中国家为 14-

5、40%不等，而在我国却高达 52%，北京这一指标更是高达 70%。 第10页，共66页。3、过度收费 不少医院乱收费，如同一种药品，在药店是十几元，到医院能卖到几十元。有的医院以结构调整和医疗服务为借口，药品价格该升的升了上去，而该降的却迟迟没有降下来。在收据方面，有不少医院收据可疑，不仅床位费写成治疗费、陪伴费写成换药费，而且总金额也无中生有，一下子多出几百元甚至上千元，美其名曰“其他费”。第11页，共66页。（三）医疗服务供给方道德风险的形成 1、疾病治疗的不确定性为医方道德风险提供了条件。一方面，疾病风险具有不可预测性，另一方面，疾病的治疗过程具有复杂性。我国现行的诊疗项目管理方法存在很

6、多混乱，如，缺乏统一的诊疗项目疗效评价标准，诊疗项目收费的成本内涵不统一，诊疗项目名称不规范，诊疗项目的使用缺乏统一规范，等等。这些方面无疑加重了医疗费用的不确定性和道德风险的发生。 第12页，共66页。2、现行卫生管理体制推动了医方道德风险的产生。 （1）以药养医的医疗服务价格补偿机制推动了医方道德风险的滋生和蔓延， 我国目前的医疗服务价格补偿机制是由药品收入、医疗服务、财政补贴和税收优惠构成的。国家允许医院将药品收入的 15%至 20%进行提成。第13页，共66页。（2）药品价格管理方面的漏洞更是推动了医方道德风险的发生 （a）药品价格制定混乱无序。（b）部分政府限价药品价格过高。（c）政

7、府限价药品各地价格不统一。第14页，共66页。近日，央视批露了天价药如何出炉。湖南省湘雅二医院，一瓶出厂价为15.5元的癌症辅助治疗药物芦笋片，批发价涨至30多元，而到了医院集中招标采购环节指导价飊至136元，医院再在此基础上进行50的加价，由此十几块的药到了患者手中高达213元，远超出厂的13倍，其中的高额利润大部分被医院赚走，而患者则承担着越来越高的药费。 “天价药”还有救吗？ 2010-06-03北京市公共卫生信息中心第15页，共66页。“天价药”的幕后推手 一、厂家谋“高利” 药品生产企业为追求生产利润最大化，向物价部门报出厂药价时虚报生产成本。 第16页，共66页。二、医院爱用“贵药

8、”一方面，目前我国80%的药品是通过医院销售的，用哪种药，医院说了算。按规定，医院购进每种药，可以在进价上加15%。如此一来，低价药低利，高价药高利，医院在采购药品时，会有意回避低价药，而主动选择高价药。另一方面，厂家往往给医院管理人员和开处方的医生高额回扣。业内相关专家称：药品的利润分配涉及医药公司、医药代表和医生，其中获利最多的是开药的医生。药品生产成本仅占药价5% ，医生回扣部分占20%。第17页，共66页。三、政府定价“虚高” 我国政府制定的药品指导价普遍为出厂价10倍。如果该药厂是当地经济发展支柱产业，地方政府还会从地方保护主义出发，将本地产药品价格尽可能定得高一些。湖北省政协委员刘

9、宝林就曾反映过这一问题：“0.75克/支的药品，进价1.68元，卖给基层医疗机构价格为1.78元，而在基本药物目录中，政府对这个品种药物的招标价竟然高达8.85元。” 第18页，共66页。四、政府监管无力芦笋片在湖南进入医保，本可以通过行政手段把虚高的药品价格给降下来，但湖南物价局只是简单参考产地和周边的市场调节价，并没有审核成本，这是一个监管缺失。芦笋片没有参与湖南省药品集中招标采购，理论上是不能在公立医院销售，但是它最后还是进入医疗机构销售，可见监管上也存在着漏洞。“芦笋片”在湖南现已被定性为“属于违规挂网销售”。但记者发现，在其他省市符合规定的招标采购中，其标价同样高得惊人。这说明招标采

10、购对这些由企业自主确定的高价也没有多大作用。厂家与医院勾结在一起，仍然可以轻易绕过招标采购虚高定价。由此可见，对市场调节价的药品价格，如何进行有效监管，也应成为政府有关部门认真研究的问题。 第19页，共66页。（3）医疗卫生管理体制方面的漏洞也很容易引发医方道德风险在我国，政府是公立医院的所有者，我国的定点医疗机构大都为公立医院，但投资决策和监督管理的权力又分散在不同职能部门，实际上很多医院的骗保是在医院领导的默许甚至故意组织下发生的，但医保管理部门却很难对这些违法违规的医院领导进行处理，原因在于医院的管理不属社保部门工作职责范围。第20页，共66页。3、费用支付方式也促进了医方道德风险的蔓延

11、我国目前大多数医疗保险统筹地区实行的是按服务项目付费的支付方式，由于医生与患者的信息不对称加上医疗管理部门实施有效监管困难，医生通常会增加药品量和诊疗项目，多用昂贵的诊疗手段；在诊断不明时，医生会使诊断升级，诱导患者住院或手术、或延长住院时间等，以增加其收入。第21页，共66页。这种事后报销事前无法合理审核的支付方式易使医院和医生诱导需求和提供过度医疗服务以获得更多经济利益。 在实行费用总额控制的支付方式或按病种付费方式时，定点医疗机构又会推诿医疗费用高但医院净收入低的重危病人，损害参保职工的利益。第22页，共66页。4、部分医生的职业操守异化引发道德风险 有的医生认为收受回扣在医疗系统是普遍

12、现象，再说，医院执行的是上级确定的招标价格，自己收取的药品回扣只是药商让出的利润，开处方并未抬高药品的价格，不应为过，更不算违法；又由于医科学生求学时间比其他学科长，求学成本更高，部分医生会认为自己比其他专业学生在求学过程中付出更多，应该尽快多赚钱来弥补损失，加上改革后整个社会存在的看重经济利益的倾向，导致医生的道德防线过低；另外，自卫性医疗也是导致医方道德风险又一诱因。在某些特定的情况下，供给方的诱导需求行为的目的并不在于增加个人收入，而是为了避免自己卷入诉讼纠纷。第23页，共66页。 （四）解决医疗服务供给方道德风险的对策措施 1、建立医疗服务信息系统 各医疗保险定点医疗机构要不断加强信息

13、网络化建设，建立医疗服务信息系统，加强医疗机构医疗保险数据库建设的同时，逐步实现参保患者就医数据的统计分析和实时上传，为医疗保险管理部门相关决策和管理提供客观、详实、快捷的基础数字依据。第24页，共66页。该信息系统应当包括以下内容：每一位执业医生基本情况、对同一疾病所做检查、诊断结果、药品名称、数量、单项费用与总费用等详细信息，以及据此得出的各项统计指标和分析结果，使保险机构能够对医方的诊疗过程有一个相对全面、系统的了解。医疗机构可利用此信息系统达到如下目的：其一，随时调用既往病例信息，审查治疗的合理性；其二，对执业医生进行有效地信誉监测评价。第25页，共66页。2、 建立医疗供方信誉机制

14、（1）将国有医院从卫生行政部门划归国资委管理，由国资委对国有医院进行存量改革；（2）取消国有医院行政级别，改革医院等级评定制度和医生职称评定制度，同时放松政府对医疗服务价格的控制，以恢复被扭曲的医疗供方市场信誉机制。第26页，共66页。3、实行定点医疗机构信誉等级评定制度 定点医疗机构考核评定，应以贯彻落实医保政策规定为主线，重点考核合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费、药品质量和提供医药卫生服务等方面情况。考核的具体标准以医疗保险服务协议条款及管理指标为基本依据，同时要参考卫生、药监、物价等管理部门确定的管理规范和标准。第27页，共66页。4、切断医方效益与服务量之间不合理的利益链 （1）

15、 实施医、药分离 一是实行医院开处方，药店售药，患者直接到药店购药；二是不断提高社会医疗保险机构管理水平的基础上，由社会医疗保险机构统一采购药品，医院负责保管，患者凭医生处方拿药。 第28页，共66页。（2）限制过度医疗检查一是对医疗服务机构实行医疗设备和器械的“误用”赔付制，参照世界和全国某类设备和器械检查的显阳率分别制定“误用”赔付标准。例如，当器械检查的显阳率仅为 30%、甚至 10%时，应认定为“误用”，社会医疗保险机构有权拒绝付款，拒付部分的费用由医疗卫生服务机构和医务人员承担。第29页，共66页。二是对部分医疗设备和器械试行大型医疗设备由医疗保险机构投资采购，交由医疗服务机构使用，

16、医疗保险机构在兼顾医务工作人员劳务报酬的基础上制定合理的收费标准，并委派专人进驻医院对医疗设备和器械的检查实行“收费单列”，从根本上切断医疗服务机构的利益与医疗器械使用量之间的直接联系。 第30页，共66页。5、强化社会各方对医方的监督 （1）强化社会医疗保险机构对定点医疗服务机构的选择权； （2）强化患者对定点医疗服务机构的选择权 ；（3）强化医院对医生的选择权。 第31页，共66页。第三节 医疗服务需求方的道德风险医疗服务需求方道德风险的含义;医疗服务需求方道德风险主要表现;医疗服务需求方道德风险的形成;解决医疗服务需求方道德风险的对策措施。第32页，共66页。（一）医疗服务需求方的道德风

17、险的含义医疗服务需求方的道德风险是指医疗服务的需求方（简称患方）利用信息优势所采取的导致医疗保险费用不合理增长的机会主义行为。在有医疗保险的情况下，一旦患病，人们将比在未投保的条件下消费更多的医疗服务、更长的住院时间和更加昂贵的药物。第33页，共66页。（二）医疗服务需求方道德风险的表现1、谎报病情，小病大养 由于第三方付费的存在，多数职工缺乏费用意识和节约意识，看病时不论病情只管多开药、开好药，甚至无病看病，小病、轻病当大病、重病治疗；某些人拿医保卡到医保定点医疗机构频频开药，或给家里人看病使用，或持卡到医保定点药店购药，甚至用医保卡在药店里买补品和生活用品；据调查，在部分大、中型医院中，医

18、保患者同一病种的医药费用比自费患者多花 0.5-1.5 倍的钱。 第34页，共66页。2、一人获保，全家享受 部分无医疗保险的人群往往不愿意自己付全价看病，于是借家人或朋友的“医疗卡”看病。亲戚或朋友开口，参保人员或是愿意或是不得不把自己的“医疗卡”借出去。一人患病吃药，全家能够跟着用药或做各种健康检查，于是就产生了“一人获保，全家享受”的现象。 第35页，共66页。3、出借与冒用医保卡 非医疗保险对象冒用他人医疗保险卡，获得医疗保险偿付：或医疗保险对象向非医疗保险对象出借医疗保险卡，以帮助非医疗保险对象获得医疗保险偿付。这种行为多发生在亲属之间。 第36页，共66页。典型案例12004年3月

19、28日至2004年4月12日期间，参保人员王XX，将自己的医疗保险手册转借给卫XX(非参保人员)某医院住院治疗使用，卫XX发生医疗费用共计5338.80元，申请医疗保险基金3372. 01元。该医院在未确认该医疗保险手册持有人与住院治疗人为同一人的情况下，为卫XX办理了住院手续，使医疗保险基金造成损失3372. 01元。此案经查属实。 案例来源：中国医疗保险研究会，医保支付管理及风险防范研究总报告，2007 第37页，共66页。4、超量配药与贩卖 指使用医疗保险卡超常规配药贩卖以牟利。贩卖药品者多使用离休病人或门诊大病病人的医疗保险卡来超量配药贩卖，这也暴露了医疗机构在处方量上控制不严。 第3

20、8页，共66页。典型案例2 参保人员谢某，审核时被发现门诊费用较高，自2003年1月1日至2004年2月29日，共发生门诊医疗费47817. 80元，经查，其采取多头、重复配药，某些药品远远超过其常规用量，经查除其本人使用外，还给亲属使用，并有部分药品倒卖给药贩子，违规费用达12009. 71元。 案例来源：中国医疗保险研究会，医保支付管理及风险防范研究总报告，2007。 第39页，共66页。5、报销范围外的费用造假骗取报销 指参保者发生的医疗费用未在医疗保险报销范围之内(如意外伤害、自杀等)时，参保者伪造病史文书以骗取医疗保险补偿。 第40页，共66页。典型案例3 2004年，吕梁市医疗保险

21、中心工作人员在检查一名因骨折住院的参保人员时，发现情况可疑。其家属的解释是因为患者不慎，自己摔倒所致。据了解，该病人摔倒处在市区大街上，但病人为颅骨骨折，身上多处擦伤，极似车祸所致，于是要求院方出示病历，发现在病人主诉入院经过一栏中为摩托车撞倒致伤。根据基本医疗保险相关规定，意外伤害不属于报销范围，病人应当从直接责任人摩托车主处寻求赔偿。 （案例来源：中国医疗保险研究会，医保支付管理及风险防范研究总报告，2007）第41页，共66页。（三）医疗服务需求方道德风险的形成（1）基本医疗保障水平较高 （2）基本医疗保险覆盖面不够宽 基本医疗保险覆盖面窄，为产生道德风险提供了市场和土壤。比较突出的现象

22、就是冒用医疗专用卡的问题。据江苏省镇江市近几年估计，因医疗专用卡冒用问题所造成的医保基金的流失率为 10%。 （3）医疗保险的第三方付费制度第42页，共66页。（四）解决医疗服务需求方道德风险的对策措施1、建立参保患者信息档案管理制度 个人信息档案一般由两部分组成，其一是参保患者的健康档案，其二是参保患者个人的信誉档案。这样分开立档，既方便管理，又可以保护患者的个人隐私。健康档案便于掌握参保人的健康信息，避免重复检查，提高诊疗效率；个人的信誉档案可以监督参保人的消费行为，对违规行为进行处罚。这可以强化对参保患者的支付约束，强化患者节约意识,有利于减少参保患者的道德风险。第43页，共66页。2、

23、完善共付保险制 许多经济学家认为，当个人支付比例达到 30%时，就能有效规避个人的道德风险。从深圳市几年来医改中调整个人支付医疗费比例的效果来看，个人支付比例低于 10%，对控制整个医疗费用的过快增长是没有多大制约作用的。而个人支付医疗费的比例达到 18% 20%的效果明显，考虑到我国各省之间的经济差异，个人支付比例应该在这个比例基础上进行适当的调整。第44页，共66页。3、实行分级诊疗制 各国经验证明，通过医疗保障制度建立分级诊疗制和合理的转诊制度是引导医疗服务需求的有效方式。英国全科医师作为英国医疗服务提供的“守门人”制度对医疗保险领域医疗服务提供方与患者的道德风险的预防起了很大作用。第4

24、5页，共66页。(1)规定医疗保险患者首先应到常住地社区医院就诊，常见病和多发病到社区医院就诊，如病情复杂或极为严重，由社区医生开具转诊单注明症状再转至上一级医院治疗；(2)卫生部门可在社区中实行定点全科医师制度；(3)政府应增加对社区医疗机构的投入，加大卫生体制机制改革力度，并承担基本医疗的责任。第46页，共66页。4、完善社会医疗保险制度体系 我国应当逐步建立由基本医疗保险、补充医疗保险、社会医疗救助、商业医疗保险共同构成的多层次医疗保障体系，从而形成一个良性的医疗保障分工，充分发挥医疗卫生资源的作用。第47页，共66页。第四节 医疗服务提供方和需求方合谋所产生的道德风险 （一）医疗服务提

25、供方和需求方合谋所产生的道德风险的含义：在存在第三方付费的情况下，病人和医院的利益有时是一致的。由于双方都有利可图，两者往往进行“勾结”，共同牺牲第三方的利益。医院想多创收，医生想多拿奖金，患者也愿意吃小亏占大便宜。为吸引患者同时也为了增加自身利益，医方开始与患者暗中操作共同对付医保部门。第48页，共66页。（二）医疗服务提供方和需求方合谋所产生的道德风险的表现（1）人情处方，大肆泛滥 医疗保险定点医院之间也存在着一定的竞争关系，人们尤其是参保人员越来越看中医院的服务态度，而开药是不是爽快，被一些医保患者片面地理解为服务态度好坏的一个重要方面；因此，为了吸引客源，一些定点医院开始改变惯常的思维

26、方式，推出温情服务、限价开方、医价面议等优惠措施，对前来看病的患者的要求从不拒绝，更不用说是熟人关系了。毕竟，开好药、多开药对医院来说是没有坏处的。少数患者和医生相互“协作”，共同配合对付医保部门，大处方、人情方、营养方等大肆泛滥，医生无原则地满足患者的要求。第49页，共66页。甚至有的职工患病住院后用小恩小惠改善医患关系，病人要什么药，医生就开什么药，很多医生会无原则地满足患者的要求，不看医保证，按病人要求随意填写姓名、性别、年龄帮助病人实现“一人参保，全家看病、吃药”的愿望。特别是一些慢性病患者，他们的医保证被冒用得最多，病人要什么药，医生就开什么药。久而久之，一些患者往往理直气壮的要求医

27、生开一些指定药品。有些医院的医生在住院方面也对患者大开绿灯。 第50页，共66页。（2）以药串药，自费变公费 在医患双方的合谋下，自费药品通过医生的笔变成了保险目录中的药品，病历本上是明文规定属于自费范围的药品，报销联复式处方上却改写成“先锋”、“菌必治”之类的保险目录中的药品；或者处方及病历上写的是治疗药品，买药时却调换成自费的营养药品，使管理人员无法核查，造成大量自费的高档营养药品披上“合法”的外衣而得到报销。第51页，共66页。在定点药品销售部门，参保人员能够很容易地用医保卡买到自费药品。出现这类违规现象最多的是一、二级医院开办的社区卫生服务站，因为缺乏行医能力，主要靠提供用药方便留住病

28、人；这些服务站一般有两套计算机系统，医保票据上打印出的是符合医保报销规定的药品，实际上病人拿到手的是非医保药品，甚至可以拿到化妆品、保健品等其他产品。第52页，共66页。（3）双方合谋骗取医疗保险基金 某些医保定点医疗机构利用参保人医保卡伪造病历，虚开处方或是开大处方，甚至办理假住院，从而与患者合作套取更多医保基金。其中一个典型的案例是安徽一家医院，采取挂床住院方式骗取医保资金的严重违规行为，2006 年 4月 12 日中央电视台焦点访谈节目以安徽蚌埠医院“挂床住院”调查男院长“住”进女病房为题，披露了该医院通过“挂床住院”骗取医保基金的真相。第53页，共66页。该院院长为了多创收，亲自给每个

29、医务人员下达了挂床任务。有的医护人员完成不了任务，就把自己的亲属都弄来挂床，有的甚至自己也上阵。更荒唐的是该院的男院长竟然挂床“住”进了女病房。该院为了搞假病人挂床住院，设计了全套的造假单据、造假病历应付医保部门。而挂床病人获得的好处就是只要自己交200 元钱就可以从医院拿 1000 元的药回家。据了解，此类现象在全国许多地方都不同程度地存在。 第54页，共66页。【焦点访谈】男院长“住”进了女病房 (2006年04月12日 20:16) /news/china/20060412/102189.shtml第55页，共66页。第五节 国外规避医疗保险中道德风险的主要做法和借鉴 （一）国外规避医疗

30、保险中道德风险的做法1、英国规避道德风险的措施 （1）引入内部竞争机制；（2）实行医疗服务机构的分级转诊制度；（3）鼓励私人开业和私立医疗保险组织参与竞争；（4）实行医疗费用总额预算和按人头预付的制度。 第56页，共66页。2、德国规避道德风险的措施 （1）药品参考定价制度； （2）医药费用分担制度：德国医疗保险制度的一个重要特点是在坚持实物给付原则的同时引入患者的费用责任。药费分担制度的一个重要方面是把医生和医药行业的责任囊括进来；（3）医药费用支付限额制度 第57页，共66页。 3、美国规避道德风险的措施 （1）从医疗服务提供方的偿付方式上加以控制 。包括：按人头收费，建立专家门诊及住院治

31、疗基金，用来作为对医生额外的偿付。该方法与固定保费的结合使用可鼓励医生提供最有成本效率和最恰当的医疗服务。按病种预付，是针对某一项住院治疗的一系列医疗服务的固定收费，即按照标准化的诊疗体系来预先定价收费。（2）对基本保健医生实行审查监督； （3）对医疗服务使用情况的审核 。第58页，共66页。4、日本规避道德风险的措施 日本医疗保险领域的道德风险问题突出表现在日益高涨的老年人医疗费上。在强大的政治压力下，对降低医药费缺乏手段的日本政府在 1973 年颁布法令，为 70 岁以上的老人提供免费医疗服务，后来修正为自付 10%。但该制度实施以来，一方面老人占据床位、滞留医院的现象日渐严重，出现“社会性住院”；另一方面，随着老龄化进程的加快，70 岁以上的老人越来越多，结果使得医药费用不断攀升，带来严重的筹资问题。 第59页，共66页。为解决这一问题，日本采取了以下措施：（1）鼓励建立私立医院；（2）设立老年病医院。应对老龄化而采取的措施之一是鼓励社会各界建立专门为老年人服务的老年病医院。将疗养型住院与其他住院类型分开管理，这有利于集