胸痛的诊断与鉴别诊断课件

1、胸痛诊断与鉴别诊断胸痛胸痛是胸部的疼痛感。可 以由胸廓或胸壁疾病引起， 也可来源于胸腔内脏器病变。 此外，腹部病变也可引起胸 痛。概述胸痛是门急诊常见主诉20%30% 急诊室患者20%门诊患者病因广泛心、肺、消化道、骨骼肌肉、精神心理多学科交叉 胸痛患者占急诊就诊患者的20-30，其中急性冠 脉综合症患者占27.4，主动脉夹层占 0.1,肺 栓塞占0.2， 非心源性胸痛占 63.5 解剖MUSCLESSKINBONESANATOMYPULMONARY SYSTEMHEARTANATOMYVASCULATURE AND GASTROINTESTINAL SYSTEM AORTA AND ESOP

2、HAGUS病 因1胸壁病变: 常见的急性皮炎、皮下蜂窝组炎、带状 疱疹、肌炎及皮肌炎、肋间神经炎、肋软骨炎、肋骨 骨折、多发性骨髓瘤，急性白血病。2.心血管系统疾病：冠状动脉粥样硬化性心脏病（心绞 痛，心肌梗死）、心肌病、二尖瓣、主动脉瓣疾病、 急性心包炎、夹层动脉瘤及神经症。3.呼吸系统疾病：肺炎，肺结核，肺脓肿，肺梗死、 肺癌、自发性气胸、胸膜炎。4.纵隔疾病：急性纵隔炎、纵隔肿瘤、纵隔气肿、 急性食管炎、食管裂孔疝、食管癌等。5.其他：过度通气综合征、痛风、膈下脓肿、膈疝、肝脓肿、脾梗死等。病因心血管源性心肌梗死/不稳定性心绞痛 主动脉夹层心包炎二尖瓣脱垂 主动脉瓣狭窄肥厚性心肌病肺动脉

3、栓塞非心血管源性肺部、胸膜疾病：气胸、胸膜炎，肺栓塞 纵隔疾病：食管炎、食管裂孔疝胸壁、肌肉、组织疾病：肋软骨炎 精神因素：抑郁、焦虑其他：隔下脓肿、脾梗死常见病因胸痛概论胸痛根据病情的危重程度分为危重症、急症或非急诊胸痛；胸痛的危重症主要是指以胸痛为主要临床表现的一些致命 性疾病，主要包括：急性冠脉综合征（acute coronary syndr-ome, ACS）、主动脉夹层（aortic dissection , AD)、 肺栓塞、心包填塞，张力性气胸、食道破裂等；急性胸痛的关键问题在于能快速识别危重症胸痛，给予正 确的急诊处理。危及生命的胸痛急性冠脉综合症(ACS) 急性主动脉夹层肺栓

4、塞(PE)张力性气胸急性心包炎/心包填塞、心肌炎 食管穿孔/破裂无生命威胁的胸痛心肌梗死后综合征 支气管炎/肺炎肺癌胸膜炎 肋软骨炎创伤、肌肉拉伤/扭伤带状疱疹 食管疾病腹腔脏器疾病颈胸椎病精神障碍所致胸痛早期识别高危胸痛识别胸痛的危险程度，早期筛出高危者绿色通道， 规范胸痛的管理，提高胸痛的诊疗效果，减少不良 事件，降低医疗费用。国外建立疼痛中心建立一系列胸痛诊疗程序2010年10月中华医学会心血管分会提出“胸痛中心”建设中国专家共识胸痛中心定义胸痛中心是指通过多学科合作，依据快速准确的诊断、 危险评估和恰当的治疗手段，实现对胸痛患者进行有效 的分类治疗。胸痛中心主要任务是对ACS进行早期诊

5、断和治疗，降低 急性心肌梗死患者死亡风险；同时还应具备筛查肺栓塞、主动脉夹层、气胸等致命性胸痛能力，以减少误诊、漏诊及过度治疗。急性胸痛诊断思路病史、体格检查、辅助检查（ECG、胸片、酶学等）区分胸痛系心源性（冠状动脉）或非心源性判断危险度：高危急诊或着不高危胸痛的诊断和鉴别诊断病史询问：年龄 部位 性质持续时间 影响因素 伴随症状 既往史体格检查双上肢血压外周血管搏动，奇脉，颈静脉主动脉瓣关闭不全（主动脉夹层）心包摩擦音Beck三联征（静脉压上升、动脉压下降、心脏收缩减弱）气管触诊（张力性气胸） 下肢血管检查-DVT/PE（1）胸痛患者新出现心脏杂音急性乳头肌缺血 ，心梗并室间隔穿孔（2）长

6、期存在心脏杂音心脏瓣膜病、主动脉狭窄、肥厚型心肌病；（3）胸痛患者双上肢血压差值20mmHg 主动脉夹层；（4）出现心包摩擦音心包炎可能；（5）合并脉压减小、奇脉、颈静脉充盈怒张 心包炎；体格检查（6）胸痛伴呼吸困难同时出现异常呼吸音下降肺梗死？（7）一侧胸部隆起、叩诊鼓音、呼吸音消失 气胸？（8）胸壁局部压痛外伤、肋软骨炎；（9）胸痛，出现沿神经走行方向分布的疱疹带 状疱疹(10)胸痛并上腹部压痛、Murphy征阳性胆囊炎体格检查基本项目：心电图、胸片、血常规、凝血功能判断为有必要的：B超、CT（冠脉造影 肺动脉造影 主动脉造影）、MRI2.心肌标记物：肌红蛋白、肌钙蛋白，CK-MB，CK3

7、.D-dimer辅助检查胸痛急性发病的特点决定了我们在处 理急性胸痛患者时要本着快速、便捷 的原则，在最短的时间内完成明确诊 断或排除诊断的检查，“只求必需， 不苛求全面”。最常用的检查有心电 图、化验、影像学、超声。辅助检查接诊要点1.生命征是否稳定？2.胸痛临床表现?起病缓急、发生疼痛的诱因，加 重与缓解方式。3.快速有针对性的体查4.快速有针对性的辅助检查5.快速处置急性冠脉综合征ACS在冠状动脉粥样硬化病变的基础上，由于不稳定性 斑块的破裂，引起冠状动脉内血栓形成所致严重心肌 缺血（不完全或完全性堵塞），而产生的一组进展性 临床综合征。有冠心病病史和心绞痛症状。 冠脉造影是诊断的金指标

8、！UAP/NSTEMISTEMI主动脉夹层70岁以上的男性占75 ,3/4患者有高血压危险因素：老年、动脉粥样硬化、马凡氏综合症、结缔组织病、Turner综合症、长期高血压高度怀疑：突发胸痛，开始即达到高峰（敏感度90），疼痛为撕裂样或刀割样，可放射至背、肩胛、腹。伴有神经系统体征/脉搏缺失主动脉夹层主动脉夹层从左侧锁骨下动脉分叉处开始一直沿27申至髂动脉主动脉夹层的DSCT成像PE是指各种栓子 (包括血栓、气栓、脂肪、 羊水及瘤栓) 进入肺循环阻塞肺动脉或其他分 支,引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。肺栓塞 (PE)下肢和盆腔深静脉血栓是目前公认的首位原因，约28占68%。危险因素：老年

9、、长期卧床或不活动、近期外科手术、恶性肿瘤、妊娠、创伤、既往有血栓栓塞病史。症状：胸痛伴呼吸困难、紫绀、呼吸频率突然增加、晕厥、咯血和/或心脏骤停。体征：颈静脉充盈，P2亢进分裂、三尖瓣收缩期杂音ECG：窦速，V1-V3T波倒置，S1Q3T3肺 栓塞肺 栓塞血检验：D-dimer升高、血气分析胸片：肺不张、肺间质病变或胸膜渗出或 正常。透过度增高，偏侧膈肌升高螺旋CT：可见肺动脉内部分充盈缺损，附 壁血栓、轨道征和肺动脉完全闭塞。通气灌注扫描肺动脉造影：临床诊断PE的金标准。肺动脉造影肺 栓 塞螺旋CT肺 栓 塞张力性气胸张力气胸不多见 确诊需靠X线 两侧呼吸不对称 救命排气是关键心包炎/心包填塞深吸气、运动或吞咽时疼痛加重，锐痛或刀割样 向背部、颈部、腹部、斜方肌放射可有发热史有或无心包摩擦音ECG：多导联ST抬高，T倒置，电交替和低电压。 胸片：心脏大小的改变食管性疾病胃食管返流食管动力障碍食管裂孔疝食管肿 瘤产生胸痛原因