腹腔感染与免疫营养支持课件

1、腹腔感染与免疫营养支持南京大学医学院临床学院南京军区南京总医院普通外科全军普通外科研究所赵允召ACCP/SCCM概念感染对微生物的炎症反应，或微生物入侵正常无菌组织SIRS对不同应激原的全身反应脓毒症感染+SIRS标准2 重症脓毒症脓毒症器官功能障碍脓毒性休克脓毒症液体复苏不能缓解的低血压MODS急性疾病病人的器官功能不全内稳态紊乱Bone RC et al. Chest. 1992;101:1644-55.Angus DC et al. Crit Care Med. 2001; (In Press).Zeni F et al. Crit Care Med. 1997;25:1095-100.

2、Wheeler AP et al. N Engl J Med. 1999;340:207-14.Severe Sepsis：临床表现复杂、多样高死亡率(28%-50%)分布无规律疾病过程复杂病因发病不清楚全身炎症反应纤溶异常凝血Sepsis：促炎因子活化Chart adapted from: van Deventer SJ et al. Blood. 1990;76:2520-6.Inflammation is Activated in Sepsis14121086420060120180 240 300360Minutes After LPS InfusionEndotoxin (ng/L)

3、TNF (ng/L) IL-6 (U/mL)Severe Sepsis：凝血过程活化Data from: Bernard et al. The Ibuprofen in Sepsis Trial (In Press).020406080100 Platelets PTT PTAny OneAny TwoAll Three Protein C D-DimersPercent of PatientsSevere Sepsis：内稳态失衡机体免疫/炎症状态、促炎/抑炎细胞因子的失衡是脓毒症发生、发展的关键 Carvalho AC, Freeman NJ. J Crit Illness. 1994;9

4、:51-75; Kidokoro A et al. Shock. 1996;5:223-8; Vervloet MG et al. Semin Thromb Hemost. 1998;24:33-44.免疫内环境稳定抗炎致炎免疫调控的目的HLA-DR的测定（全军普外研究所 王晓东 2005.1）重症急性胰腺炎，腹膜炎12例肠损伤、肠瘘，腹腔感染17例APACHEII121.11、2、4、7、14天测定血HLA-DR预后：治愈20例死亡9例 HLA-DR两组患者APACHE评分的变化 两组患者单核细胞HLA-DR表达动态变化两组病人IL-6水平的变化SG n=20; DG n=9两组患者血清IL

5、-10表达的变化CD4/CD8的测定（全军普外研究所 2005.12）腹腔感染病人48重症急性胰腺炎13腹部创伤11肠外瘘24APACHE II 8-12 2005.12.08 7:00 抽血测定 CD4/CD8 43.5%Severe Sepsis：治疗病因控制抗生素血液动力学支持机械通气肾脏替代治疗镇静 / 止痛确保适量营养提供血液支持其他支持腹腔引流Wheeler AP, Bernard GR. N Engl J Med. 1999;340:207-14.免疫调控措施（综合处理）引流病灶，严格控制感染（抗菌药物）早期营养支持添加： 精氨酸谷氨酰胺n-3脂肪酸应用免疫调节剂胸腺肽1 GCS

6、F 丙种球蛋白.严格控制血糖水平 110mg/dl持续血液净化（CBP）维护肠屏障功能病灶引流病灶引流是调控外科感染引起的免疫功能紊乱的首要措施腹膜含有大量单核细胞产生免疫反应抗菌药物不能替代引流引流应充分、有效：多切口引流腹腔引流负压引流敞开腹腔双套负压引流管 单腔负压引流营养支持营养支持的作用供给细胞、组织需要的能量与营养为免疫机能提供底物与能量肠内营养优于肠外营养肠屏障功能(Gut barrier function)粘膜屏障 (mucosal barrier)免疫屏障 (immune barrier)生物屏障 (biological barrier)肠内营养的优点保护肠粘膜屏障肠道粘膜的

7、营养动脉血液供应（30%）腔内营养物质供应（70%）腔内营养组织特异性营养因子 Gln & Diet fiber特殊营养物的作用免疫营养制剂(immune nutrition)一般营养制剂中添加：谷氨酰胺中链脂肪酸精氨酸3脂肪酸核苷酸短链脂肪酸原藉菌(膳食纤维)（益生菌）原藉菌(Probiotics益生菌)的作用（双歧杆菌 乳酸杆菌）调整菌群失调 2. 防止致病菌侵入与生长 3、粘着致病菌 4、刺激粘膜屏障功能 5、调整免疫功能 菌群失调 真菌感染胸腺肽1脓毒症病人应用胸腺肽1（1w）后免疫指标的改变（全军普外研究所2005.5） （n=25） HLA-DR（%）Th/Ti使用前 31.91

8、7.120.611.13使用后45.2310.32*1.250.21胸腺肽 a1对患者血清炎性因子的影响(2007-5)项目TNF-a（ng/l）IL-6（pg/ml）IL-10（pg/ml）对照组T022.2110.8431.6712.9729.759.27T473.7826.50*57.7516.01*48.6112.22*T7114.7919.75*95.109.82*13.652.54*用药组T018.158.7139.6915.6937.849.72T443.4516.03*46.5715.28*40.9816.53*T794.7832.75*79.1119.31*44.6921.8

9、5*注：T4、T7分别与T0比较*P0.05胸腺肽a1对患者T细胞亚群和NK细胞的影响（2007-5）项目CD3（）CD4（）CD4/CD8NK（）对照组T062.8418.9837.4012.841.891.5116.437.98T468.1811.56#39.0310.08#1.891.37 #13.779.80#T767.767.85#39.0211.21#1.871.41#13.338.30#用药组T067.378.6939.4310.271.581.1516.437.98T473.528.55*44.439.22*2.191.20*22.5312.25*T771.679.0139.3310.651.681.9225.5812.79*注：T4与T0