妇产科护理学课件：第14第十四章 月经失调病人的护理1

1、月经失调病人的护理 Care of the woman with abnormal menstruation第一节 功能失调性子宫出血dysfunctional uterine bleeding, DUB第二节 闭经 amenorrhea第三节 痛经 dysmenorrhea第四节 经前期综合征premenstrual syndrome, PMS第五节 绝经综合征menopausal syndrome第一节 功能失调性子宫出血dysfunctional uterine bleeding, DUB重点内容 功能失调性子宫出血的临床表现、处理原则、护理评估及主要护理措施难点内容 功能失调性子宫出血

2、的病因和发病机制 月经及月经期临床表现1. 月经的定义 伴随卵巢周期性排卵、卵巢分泌雌、孕激素的周期性变化所引起的子宫内膜周期性脱落及出血。2. 正常月经的临床表现 周期性21-35日,平均28日；经期3-7日； 经血量30-50ml。复习月经周期生理调节 hypothalamus-pituitary-ovary, H-P-O 下丘脑-垂体-卵巢的内分泌调节轴1. 中枢生殖调节激素 * 下丘脑：Gn-RH（促性腺激素释放激素）* 垂体： 促性腺激素 FSH（卵泡刺激素） LH（黄体生成素） 催乳激素 PRL：促进乳汁合成复习2. 卵巢功能及周期性变化 * 产生成熟卵的生殖功能 * 产生女性激素

3、和局部调节因子的内分泌功能 每个月经周期中经过募集、选择，通常只有 1个优势卵泡可以完全成熟，排出卵子。 排卵后7-8天黄体功能和体积达高峰， 9-10天开始退化，黄体功能限于14天。复习月经周期子宫内膜的组织学变化* 增殖期（第5-14日）：对应卵泡期成熟阶段 内膜厚度由0.5mm增至3-5mm。* 分泌期（第15-28日）：对应黄体期 内膜更加增厚；腺体出现分泌现象；血管 迅速增加并弯曲；间质疏松水肿。* 月经期（第1-4日）复习第一节 功能失调性子宫出血 dysfunctional uterine bleeding, DUB概念由女性生殖内分泌调节失常引起子宫出血，全身及内外生殖器官无明

4、显器质性病变。分类 无排卵型功血: 80% 多见于青春期和绝经过渡期妇女 排卵型功血：20% 多见于育龄期妇女病因（一）无排卵型功血 1. H-P-O 轴调节功能不健全 精神过度紧张、情绪变化、环境改变、重 度营养不良等可引起。 下丘脑-垂体对雌激素的正反馈作用缺陷， FSH呈持续低水平，月经中期无LH峰。 多见于青春期女性 2. 卵巢功能衰退，卵泡逐渐耗尽，对促性 腺激素敏感性降低，雌激素在排卵前不 能形成高峰，不能排卵。 多见于绝经过渡期妇女 3. 与子宫内膜出血的自限性机制缺陷有关 * 子宫内膜脆性增加 * 内膜脱落不全致修复困难 * 血管结构与功能异常 * 凝血与纤溶异常 * 血管舒缩

5、因子异常 病理子宫内膜病理改变 （1）子宫内膜增生症单纯性增生：腺囊型增生过长复杂性增生：腺瘤型增生过长不典型增生：属于癌前期病变 （2）增殖期子宫内膜：月经周期后半期可见（3）萎缩型子宫内膜（二）排卵型功血 有排卵，黄体功能异常。多见于育龄期妇女 1. 黄体功能不足 有卵泡发育及排卵，但黄体期孕激素分泌不足或黄体过早衰退，致子宫内膜分泌不良。* 卵泡发育不良 颗粒细胞膜上LH受体缺陷，排卵后黄素化不良及分泌孕酮不足；神经内分泌调节功能紊乱导致卵泡期FSH缺乏，使卵泡发育缓慢，雌激素分泌减少，对中枢正反馈不足* LH排卵高峰分泌不足 促进黄体形成的功能减弱，常见原因。* LH排卵峰后低脉冲缺陷

6、 LH低脉冲分泌缺陷导致黄体功能不足。 2. 子宫内膜不规则脱落 有排卵，黄体发育良好但萎缩时间过长，导致子宫内膜长期受孕激素影响，而不能按期完整脱落。 * H-P-O 轴功能紊乱、溶黄体机制异常 月经第3-4日分泌期子宫内膜应全部脱落，但在第5-6日还可见到分泌期子宫内膜，与新增殖的内膜共存。临床表现（一）无排卵型功血最主要表现为子宫不规则出血：月经过多：周期规则，经期延长或经量增多月经过频：周期缩短，月经频发不规则出血：周期不规则，经期延长，经量 增多或正常低水平雌激素维持在阈值水平子宫内膜受单一雌激素刺激且无孕酮对抗雌激素突破性出血雌激素撤退性出血无排卵间断性少量出血，内膜修复慢，出血时

7、间延长内膜增厚但不牢固，易发生急性突破出血，血量汹涌多数生长卵泡退化闭锁高水平雌激素且维持在有效浓度雌激素水平突然下降，内膜失去激素支持而剥脱出血（二）排卵型功血 1. 黄体功能不足： 一般为周期缩短，月经频发。育龄妇女 可表现为不孕或早期流产。 2. 子宫内膜不规则脱落： 月经周期正常，经期延长、经血量多。处理原则止血，纠正贫血；调整月经周期，预防感染。* 有生育要求且不孕患者：可促排卵* 围绝经期妇女：防止子宫内膜病变 （一）无排卵型功血1.支持治疗2.药物治疗是功血的一线治疗 常采用性激素药物止血和调整周期。 （1）止血 少量出血：最低有效量性激素，减少副反应。 大量出血：要求在性激素治

8、疗6-8小时见效， 24-48小时出血基本停止。 * 雌激素：促进子宫内膜生长，修复创面。 用于青春期功血。血液高凝状态 或血栓性病史的患者禁用。 血止后2周加用孕激素，使子宫内膜转化。 * 孕激素：使持续增生的内膜转化为分泌期， 停药后内膜脱落，起到药物性刮宫 作用，达到止血。绝经过渡期功血 可选用炔诺酮（妇康片）口服。 * 雄激素：拮抗雌激素，增强子宫平滑肌和 血管张力，减轻盆腔充血和出血量。 * 联合用药：止血效果优于单一用药。 * 其他药物：抗前列腺素、促凝药物等。（2）调整月经周期常用疗法： * 雌、孕激素序贯疗法：人工周期 适用于青春期功血与生育期雌激素较低者 模拟自然月经周期中卵

9、巢内分泌变化子宫内 膜发生相应变化，引起周期性脱落。 * 口服避孕药：开始即限制雌激素促内膜过度生长，预防突破性出血生育年龄功血内源性雌激素水平较高者绝经过渡期避孕药自撤药后出血第5日起，低剂量给药，连服21日，连续3个周期为一个疗程对停药后仍未能建立正常月经周期者，可重复上述联合疗法* 孕激素后半周期疗法：适用于青春期或活检为增生期内膜功血患者月经周期后半期服用，连用10日为一周期，共3个周期为一疗程（3）促进排卵 适用于有生育要求的育龄期无排卵功血者。青春期不提倡应用。 常用的药物有：氯米芬、绒促性素（HCG）3.手术治疗 * 刮宫术（dilation and curettage, D&C

10、） - 适用于出现急性大出血 - 存在子宫内膜癌高危因素的患者。 * 子宫内膜切除术： - 利用宫腔镜下金属套环、激光、电凝等方法， 使子宫内膜组织凝固坏死。 - 经量多绝经过渡期 - 经激素治疗无效且无生育要求的功血 - 术前必须有明确的病理学诊断 - 组织受热效应破坏影响病理诊断。 * 子宫切除术： - 药物疗效不好，年龄40岁以上，病理诊断内膜复杂性增生或 伴有不典型增生者，患者知情选择手术。（二）排卵型功血 1. 黄体功能不足： * 促进卵泡发育：首选氯米芬。月经第5日起 口服，50mg/日，共5日，应用3个周期。 * 刺激黄体功能：基础体温上升后，肌注 HCG1000-2000u,每

11、周2次，共4次，使血 浆孕酮明显上升。 * 黄体功能补充疗法：排卵后肌注黄体酮， 补充分泌不足。2. 子宫内膜不规则脱落： * 孕激素：调节H-P-O轴的负反馈功能，使 黄体及时萎缩，内膜按时完整脱落。 * HCG：促进黄体功能。 护理评估（一）健康史 年龄、月经史、婚育史、既往史、有无引起 月经失调的诱发因素、治疗经过等。（二）身心状况（三）诊断检查 1. 妇科检查：无器质性病变，排除妊娠、 异物或血液系统疾病引起的异常出血。2. 诊断性刮宫 目的：止血、明确子宫内膜病理诊断。 时间：* 确定有无排卵和黄体功能应一般在月 经前3-7天或月经来潮6小时内刮宫 * 不规则流血或血量多，可随时。

12、适应证：生育期或绝经过渡期妇女、药物治疗 无效或存在子宫内膜癌高危因素的异常出血。 注意子宫的大小、形态、宫壁是否光滑。 3. 宫腔镜检查：直视下有针对性取活检。 4. 超声检查：子宫大小、内膜厚度等。 5. 基础体温测定： * 无排卵：单相型曲线 * 排 卵：双相型曲线 黄体功能不足：上升缓慢、幅度低、时间短 子宫内膜不规则脱落：下降缓慢 6. 宫颈粘液结晶检查 月经前出现羊齿叶状结晶提示无排卵。 7. 阴道脱落细胞涂片检查 观察雌激素的影响程度 8. 激素测定 确定有无排卵可测血清孕酮、尿孕二酮 9. 血常规与凝血功能检查 可能的护理诊断疲乏：与出血导致的继发性贫血有关有感染的危险：与继发性贫血和机体抵抗力 下降有关护理目标 * 病人能够日常活动 * 病人住院期间无感染 护理措施 （一）补充营养：注意补充铁剂、维生素等 （二）维持正常血容量 记录生命体征、评估出血量、遵医嘱 补液或输血。 （三）预防感染 观察体温、脉搏、腹痛及血常规结果等， 及时发现，报告医师处理。 （四）遵医嘱使用性激素 注意服用时间、用量、减药方法等。 （五）加强心理护理 Case study 女，17岁，在