诊断学呼吸困难课件

1、呼吸困难(Dyspnea) 目的要求 1.了解呼吸困难伴随症状对病因诊断的帮助 2.熟悉呼吸困难的病因 3.掌握肺源性呼吸困难与心源性呼吸困难的 临床鉴别呼吸困难定义： 主观上感空气不足,呼吸费力； 客观上呼吸运动用力，可有紫绀，呼吸 频率、深度、节律变化。 严重时有：鼻翼煽动、紫绀、端坐呼 吸、呼吸辅助肌参与活动呼吸：机体与外界环境之间的气体交换过程。（是人体内、外环境之间进行气体交换的过程）。人体通过呼吸，吸进氧气，呼出二氧化碳。一吸一呼为一次呼吸。正常的频率12-20次/分。正常人的呼吸节律均匀，深浅适宜。呼吸增快（20次/分）呼吸减慢（12次/分）。正常生理肺 泡呼吸道空气肺毛细血管肺

2、静脉动脉肺动脉右心静脉左心组织毛细血管组 织 细 胞CO2O2CO2O2肺换气肺通气气体运输组织换气外呼吸(内呼吸)肺循环体循环 正常生理呼吸过程不仅需要呼吸系统参与还需要血液、循环系统参与神经、体液、肌肉协调肺通气器官 、呼吸道 、肺泡 、胸廓 鼻 上呼吸道 咽 喉呼吸道 气管 下呼吸道 支气管 肺内分支肺泡肺泡通过气体交换把静脉血转变成动脉血胸廓组成：脊柱、肋骨、胸骨、肋间肌作用：吸气时胸廓扩大，呼气时胸廓缩小正面侧面 呼吸肌： 吸气肌：膈肌、肋间外肌； 呼气肌：腹肌、肋间内肌； 辅助吸气肌：斜角肌、胸锁乳 突肌、胸背部肌肉呼吸运动的几种方式 平静呼吸：安静状态下的呼吸运动。吸气：吸气肌收

3、缩胸廓肺容积肺内压吸气。呼气：吸气肌舒张胸廓肺容积肺内压（+2 mmHg）呼气。平静呼吸的特点：吸气是主动过程；呼气是被动过程。平静呼吸频率：1216次/分。 用力呼吸：CO2、O2时，呼吸加深、加快的呼吸运动。吸气：吸气肌、辅助吸气肌收缩胸廓肺容积肺内压吸气呼气：呼气肌收缩、吸气肌和辅助吸气肌舒张胸廓肺容积肺内压呼气用力呼吸的特点：吸气和呼气都是主动过程。 胸式呼吸：以肋间外肌舒缩，引起胸廓变化为主的呼吸运动称为胸式呼吸。常发生于妊娠、腹水、腹腔肿瘤等。 腹式呼吸：以膈肌舒缩，引起腹壁变化为主的呼吸运动称为腹式呼吸。常发生于胸膜炎、胸腔积水等。一、病因分类呼吸系统疾病 循环系统疾病中毒神经精

4、神性疾病 血液病（一）呼吸系统疾病影响肺的通气、弥散与交换功能缺氧 呼吸系统疾病气道阻塞:水肿、异物、炎症、肿瘤、支气管哮喘、慢阻肺 肺疾病：肺间质病、肺水肿、炎症、不张、支气管肺泡肿瘤胸廓胸壁胸腔疾病： 畸形、气胸、积液、炎症、外伤神经肌肉疾病：呼吸肌麻痹（灰质、神经炎、肌无力）膈肌 腹腔病变：胃扩张、大量腹水、膈麻痹、巨大肿块（二）循环系统疾病各种心脏病出现严重心功能不全 （心力衰竭、肺淤血时）肺通气不全，肺弥散、气体交换差缺氧。心衰、心包填塞、肺栓塞（三）神经精神性疾病神经系疾病：颅脑疾病（出血、肿瘤、外伤、感 染等） 呼吸中枢功能障碍 精神疾病： 焦虑症、癔病 （四）中 毒 理化因素或

5、严重代谢障碍呼吸功能受损缺氧,如尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、吗啡药、亚硝酸盐中毒、CO中毒等。（五）血液病血液中的红细胞携氧能力缺氧如：严重贫血、高铁血红蛋白血症二、发生机制及临床表现 （一）肺源性呼吸困难呼吸系统疾病导致通气、换气功能障碍 缺O2和（或）CO2潴留1.吸气性呼吸困难：吸气期延长。 提示：喉、气管、大支气管有狭窄或梗阻。 吸气性呼吸困难明显时出现“三凹征”，且有吸气性哮鸣音。 三凹征：胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙明显凹陷 呼吸肌极度用力，胸腔负压增加所致。 2.呼气性呼吸困难:呼气期延长 提示：肺组织弹性减弱或小支气管痉挛、炎症。 特点：呼气费力、延长而缓慢，常伴有哮鸣音。 临床见

6、于：支气管哮喘、慢性支气管炎（喘息 型）、慢性阻塞性肺气肿等3.混合性呼吸困难提示：肺或胸膜腔病变使肺呼吸面积减少导致换气 功能障碍 特点：吸气、呼气均费力 ，呼吸频率增快、深度 变浅、可伴有呼吸音异常、病理性呼吸音 常见：重症肺炎、肺间质疾病、重症肺结核、大面 积肺栓塞、气胸等肺源性呼吸困难临床分类类型时相特点病因吸气性吸气费力吸气时间延长呈三凹征上气道梗阻呼气性呼气费力呼气时间延长哮鸣音 下呼吸道阻塞肺泡弹性减弱混合性吸气与呼气均费力呼吸音异常、病理性呼吸音换气功能障碍（二）心源性呼吸困难 左、右心衰所致1.左心衰发生呼吸困难原因 （1）肺淤血 （2）肺泡弹性 机制 肺淤血： 气体弥散功能

7、 肺泡张力：刺激牵张感受器， 迷走神经反射性兴奋呼吸中枢 肺泡弹性：肺泡扩张、收缩能力肺活量 肺循环压力： 反射性刺激呼吸中枢 左心衰竭呼吸困难特点（夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、心源性哮喘 、 急性左心衰 ）特点 （1）基础病因 （2）呈混合性呼吸困难 活动、仰卧时出现 或加重， 休息、坐位减轻 （3）肺底或全肺湿罗音 （4）心衰控制后呼吸困难可减轻 夜间阵发性呼吸困难轻症：夜间突感胸闷气急，被迫坐起，惊恐不安， 数分钟至数十分钟缓解。重症：端坐呼吸 心源性哮喘（Cardiac asthma）发绀大汗、 粉红色泡沫痰、 哮鸣音、心率快、奔马律。 机制： 1. 迷走神经,冠状A收缩,心肌供血，

8、心功 2. 仰卧位时回心血量,肺淤血加重 3. 呼吸中枢敏感性降低，淤血加重、缺氧明显 时，才刺激呼吸中枢作出反应。 4. 小支气管收缩，肺泡通气量减少夜间阵发性呼吸困难2.右心衰竭发生呼吸困难 1.右心房与上腔V压，刺激压力感受器反射性 兴奋呼吸中枢 2.血氧含量，酸性产物堆积，刺激呼吸中枢 3.淤血性肝大、胸水、腹水 ，呼吸运动受限， 肺交换面积减少。 常见于：慢性肺心病、先心病、由左心衰竭发展而来2.右心衰竭发生呼吸困难原因 体循环淤血机制 （1）右心房与上腔静脉压升高，兴奋呼吸中枢 （2）血氧含量减少，乳酸丙酮酸升高，兴奋呼 吸中枢 （3）淤血性肝肿大 、胸、腹水，呼吸运动受限右心衰特

9、点 颈静脉充盈 肝肿大 浮肿见于 慢性肺源性心脏病 大量心包积液 缩窄性心包炎 先心 左心衰发展至全心衰（三）中毒性呼吸困难病因机制呼吸特点代谢性尿毒症、糖尿病酮症酸性代谢产物增加，刺激颈动脉窦、主动脉体或直接兴奋刺激呼吸中枢酸中毒大呼吸/Kussmaul 呼吸呼吸深长而规则，可伴有鼾音。 药物吗啡、巴比妥类、有机磷抑制呼吸中枢呼吸变慢、浅,节律异常(Biots间停、 Cheyne-Stokes潮式呼吸）化学毒物一氧化碳、亚硝酸盐、氰化物中毒COHb MetHb抑制细胞色素氧化酶 脑水肿呼吸深快（四）神经精神性呼吸困难 机制呼吸特点 病因神经性颅高压、呼吸中枢血供减少呼吸慢、深及节律异常双吸气

10、（抽泣）吸气突然停止（ 呼吸遏制）重症颅脑疾病（脑出血、肿瘤、外伤、脓肿等）精神性过度通气碱中度呼吸快、浅叹息样呼吸手足抽搐昏迷癔病、焦虑症（五）血源性呼吸困难机制： RBC携O2量，血氧含量- R浅 缺血与血压刺激呼吸中枢R特点：呼吸浅、快，心率快常见：重度贫血、高Fe血红蛋白血症 大出血或休克时 三、伴随症状 伴随症状1伴哮鸣音： 发作性多见于支气管哮喘、心源性哮喘等 突发重度多见于喉水肿、气管异物、大面积肺栓塞、自发性气胸2. 伴发热： 感染性疾病（肺炎、肺脓肿、结核、心包炎、胸膜炎等） 3. 伴胸痛： 大叶性肺炎、胸膜炎、肺栓塞、自发性气胸、急性心梗、支气管肺癌等伴随症状24. 伴咳嗽

11、、咳痰： 支气管、肺感染性疾病（慢支炎、慢阻肺继发感染、支 扩 、肺脓肿）、急性左心衰（粉红色泡沫痰）5. 意识障碍： 脑出血、脑膜炎、肺性脑病、尿毒症、酮症酸中毒、急 性中毒、休克型肺炎四、问诊要点 问诊要点基础病因和诱因：心、肺、神经、血液、肾、代 谢病、药物、毒物起病快慢：时间、起病急、起病慢体位关系：急性左心衰伴随症状：发热、哮鸣音、胸痛、咳嗽、意识障碍病例分析一患者，女性，24岁，因间断喘憋10余年，加重2小时入院。患者l0余年前无明显诱因逐渐出现发作性喘憋，呼吸急促，伴大汗，口唇发绀，于当地医院就诊诊断“支气管哮喘”，具体治疗不详。曾口服氨茶碱02g Bid。每年间断发作5-6次。

12、此次发作表现为受凉后呕吐胃内容物l00ml，继之出现喘憋、口唇发绀、伴大汗入院。既往过敏性鼻炎15年，花粉、尘螨等过敏。个人史和家族史无特殊。查体：T 373，P l40次分，R 26次分，BP ll070mmHg。神志清楚，言语不能连贯，焦虑、大汗、端坐呼吸。口唇发绀明显，三凹征。心界不大，心率l40次分，律齐。双肺满布哮鸣音。腹平软，肝脾未及。双下肢不肿。实验室检查：血常规：WBC l2109L，N 85，PLT 200109L，Hb l40gL；尿常规(-)。你作为此病人的接诊医生，请你考虑以下几个问题:问题1：该病人入院时的主要症状是什么？该症状常见的病因及发病机制？问题2：你该如何问

13、诊？问题3：请给出初步诊断、诊断依据以及可能的鉴别诊断。问题4：该病人还需要完善哪些相关检查？问题5：试述该病的治疗原则。病例分析二男，70岁，咳痰30年，活动后呼吸困难6年，下肢浮肿2年，加重5天入院。30年前开始每遇冬季咳嗽、咳白痰，晨起明显，6年前出现活动后呼吸困难，2年前感心悸，间断下肢浮肿，5天前加重，并发热。有吸烟史30年，每日30支。 体格检查：T38.5 ，P120次/分，R28次/分，Bp110/70mmHg,口唇发绀，球结膜充血，颈静脉怒张，桶状胸，语颤减弱，叩诊呈过清音，听诊两肺呼吸音低，呼气延长，可闻及干湿罗音，心率120次/分，心界向左扩大，心音遥远， P2亢进，肝大肋下3cm,肝颈回流征阳性，双下肢凹陷性水肿。辅助检查：胸片：右下肺动脉横径：20mm，肺动脉段：6mm，肺