DRG在台湾医疗支付改革中的应用

1、DRG制度在台湾支付改革中的应用台湾健康保险协会萧世槐理事2016/12/09高齡少子2025年拖垮健保記書薛孟杰/台北報灣國民憊中常會昨日邀請行政瞬政務委員薛承泰報告人结腳脚薛承泰直言再不虫視人結桶高龄化、少子化髙等教青將询盤，2025年健保就會粧垮政府。身我黨主席的馬總統則樁出追足值得垃視的需訊，衝繫絕不能忽略-他要求將長照服務法列為侵尢法塞*3年內完成病歷電子化工作也特别捉及二代健保僅能維持財務平衡5乐應思考如何克服鯉保家戸總所得制的困難告2025年人結構分析。篩承泰說，政策沒有萼慮人口老仕、少刊囲勢，將留下恐怖的後逍症。他以敬老福利津貼為例=制定政策常時，平均館命70M，但未來國人活到

2、100谶都不是難尊於人一生民建三分之一時間都可領跑津貼足國篆多沉币购負擄。他並以健保為例說明，2000年至2010年間65碳以上人口數成長近三成，但健保醫療實成188%耗費1僻1億元若以2010至2011年徴用成長帑1.5%逐年推算“2025年健尿醫撩貲用將高逹2011年的兩倍；2025年健保財務；不金制度=長期照護都將面臨圉境。鶏页九聽取報告後表示預估65歲以上的老人人口在2025年將逐到20.3%，台湄若艇起快採取行砂他對於人口結構問題並不那麼悲觀。他箜求F法瞬相關蚕口會虑將長照眼務法阜聚列為腿先法案，並呼應薛承泰建議，示相關眾位在3年内要完成病歴竜子化工作，滅低健保的財務贵擔。成本m題囲

3、B4g鈿黯总圏囲BB編钗台湾全民健康保险自1995年3月开办后論量计酬(1995)小总额制-牙医总额控费(1998)-中医总额控费(2000)基层医疗院所总额控费(2001)論质计酬(2002)医院总额(2002)卓越计划(2004)2006年推行DRG支付制度健保支付制度、支付基准、支付标准与支付制度改革支付标准特点医疗提供者之经济诱因优点缺点米用者论量依服务项目及服增加服务项冃高医疗质量过多服务量、台湾、计酬务量收费及服务量量提高单价德国、美国论日依住院期间按日延长住院日平均住院成本平均住院日长美国早期计酬收费低论病例依病例给付固定减少医疗服务有效降低医疗医疗质量下降台湾、美国、计酬费用项

4、目、缩短住成本、及控制豔大、瑞典院日医疗费用成长论人特定期间内依被风险筛选、增有效降低医疗风险筛选、服台湾、英国、计酬呆险人数支彳寸定加承保人数、成本、及控制务项冃减少、美国、土耳其额费用减少医疗服务项目医疗费用成长医疗质量下降论期间依特定期间支付减少医疗服务有效降低医疗医疗质量下降荷兰计酬定额费用项目、减少服成本、及控制务量医疗费用成长实施DRG的目的（-）抑制医療费用上涨的速度（二）使医护人员具有成本的概念，避免过度诊疗（三）加强医院内部管理，避免过度投资，提高工作效率一切都是为了EFFICIENCYUP为什么要推动DRGs?病人：减少不必要检验、检查、手术处置（治疗中）病床周转率提高，减

5、少急需住院者等待时间（等候病床者）家庭：减少不必要住院天数，纾缓家庭照顾负担医护：不必要住院病人减少，工作负担下降，改善人力吃紧之现象社会：病人提早回归社会，减少社会劳动力损失99DRG支付系统重要内涵分类架构支付原则审查制度（专业）（协商）（专业/行政）阑尾切除术费用支付之制度巡礼制度名称分项名称及人数费用（NT）计价方法及影响论量计酬（FFS）阑尾切除，398（无统一定义）,188（最低）回溯分析，多做多赚97,702（最高）竞相冲量，总额对付论病例计酬（casepayment）3,5725（定额）前瞻订价，一步到位机巧暗伏，难以为继诊断组合阑尾切除，398（DRG）（DRGI64-167

6、）复朵诊断有CC.2131,732（平均）前瞻定价，多做多亏复杂诊断无CC,89单纯诊断有CC,19单纯诊断无CC,26999,816（平均）37,764（平均）58,318（平均）26,545（平均）信息透明，集约公平规避取巧，管理见重数据来源：台大医院数据源:台大公卫学院10台湾健保署DRGs监控四大面向费用转移监控成效测量住院点数提早赶病人定额与实际医疗点数的差异医疗效率监控1.2.3.减少必要服务降低医療品质门诊、出院后照护大幅增加DRG范围60.7%病患转移监控（可近性）拒收重症或亏本之病人分次住院或转门诊应转院或不当转院落在上下限件数严重度改变30天件数台灣DRG第一階段實施後的成

7、效表現4/01111r0,02009年2010年20年2012年資料來源：健保薯卑案報告(102)DRGs、RBRVS之推動情形対總箱之影犁及未來方向Vhrtp:/*wwwmohw-govW7cht/NHIC/DM1F.aspx?匚lisLnoFZT&fodistjiF330&do1720bDRGs只是符合全民健康保险监理指标的诸多手段之一二效果五财务全民健康保险1医疗质量四公平丄1414医院目标设定与考虑健康保险支付（控费）方式对医院运营的影响支付方式对医疗行为及管理的影响DRGs支付体系变革下的科学管理体系1717DRGs支付方式改革主要影响1）增加收入成本控制2）关注临床路径与指南医院运

8、营压力空前增加3）加强质量安全控制4）注重卫生经济学评价1/5）关心同专业（病种）水平6）促进新技术（药品、材料）的研究应用7）成为管理水平提升（学科发展）的内在动力TwDRGs版本对某三甲医院给付之影响tI4、院内试算1比较区间2015年资料（2阶段）2016Q1资料(2阶段)预计2017.3全面实施（加入35阶段）TwDRGs版本ICD93.4版ICD103.4版ICD104.0版DRG给付个数401项401项1663项（本院238项）（本院167项（2016Q1资料T本院462项）DRG暂缓实施23项53项全国标准给付额39,277点39,801点-772(SPR)39,029点得核实申

9、报6项除原本6项外，再新增4项之特材1双胞胎以上可另计新生儿费2同次住院安胎费用1本院多：脊椎固定系统、血3次诊癌症之化疗、放疗费用4呼吸器费用管支架、心律调节5洗肾费用器等6生物制剂2本院少：心脏电烧导管现行DRG支付定额公式=RW*SPR*（1+基本诊疗加成童加成+CMI加成率+山地离岛加成）（本I（木院0）本院支付定额现况公式=RW*SPR*（l+0.061+儿童加成）2016422制农18DRG对医院的影响与改变HospitalOperationFFSPhysicianOrdersDRGInputOutputOutcome人力医材设备管理住院天数检查手术药品伙食自然分娩无复杂性诊断阑尾

10、切除手术无复杂主诊断白内障切除术个Efficiency个EffectivenessFetter(1991).Definingtheproductsofahospitali92020导入DRGs医院因应对策医疗照护服务行政管理系统4.疾病编码的质量!1个案疾病严重度个案管理的建构3医疗照护的强度4.病历内容的完整信息系统的辅助作业流程的检讨质量指针的监测22深入了解健保署DRGs案件审查重点入院或主手术(处置)必要性诊断与处置之适当性诊断与处置编码之正确性住院范围相关费用之转移超过上限临界值(Outlier)案件医疗费用之适当性出院状况是否稳定医疗品质之适当性建置适当的Tw-DRGs管理机制T维

11、护医疗质量及控制医疗成本医疗效率构面1亏损件数占率25%P5%1.161.304.0080%079%2获利比值医疗质量构面3.CMI值4住院天数5现行DRG临床胡径执行率6.CMI值占三甲医院排名8/19医院必须善用出院准备服务依照台湾卫生福利部健康保险署测算之实际数据显示妥适规划病人出院准备服务A减少个案再住院率及再急诊率2015年住院案件中再住院率6.9%,若下降0.1%,可造福2,500住院人次，估计一年节省约1.7亿再急诊率2.6%,若下降0.1%,可造福2,500住院人次，估计一年节省约0.7亿2424医院必须进行财务风险分担physiciansasateaml

12、eaderinptcare主治医师可控部分绩效工资的重设计PF分配原则的修正数据源:台湾医疗质量协会實行DRG制度後，將要更強化住院中管理未3KDRG若JE武上绿住院中的管理必須更強化才能切X&H成本。出曉繪帳過克的流程中由於健保制度果錨31計酬所以可以等到出陆結帳後才去計算成本耗用與給付。但等到DRG上煤後很有可能必須強0匕住院中管理才能讓醫院不至於發生多看病SI多賠轅的狀況。精实医疗(LeanHealthcare)1排除浪费一持续改善-创造价值三精医疗精皿医疗识别患者的价值绘制价值流使价值流快速流动4以患者需求为中心的服务5服务精益求精精诚医疗病人交往能够有所为而精诚未来支付制度改革的方向

13、保险对象特约院所优质照扌（个案管理服务整合）保险人质量公开（民众监督同侪制约）论质计酬（兼顾结构面、过程面及结果面指标）全民健保支付方式改革趋势预测项目付费项目付费疾病组质项目付费DRGs付费效付费人头付费项目付费单病种付费DRGs付费人头付费（论人计酬）（论人计酬）总额预付总额控费DRGs支付方式改革之控费核心台湾健保署积极推动支付改革(1)子宫到坟墓健康促进与特殊保护(HealthpromotionandSpecializedProtection)资讯云提升健康意识鼓励自我健康管理促进穿戴式装置或健康促进之创新研发健康保险(NationalHealthInsurance)促进支付诱因转换(

14、健康导向)提升整体照护效率与质量就医信息之共享急性后期照护(PostAcuteCare)持续性追踪照护实时性治疗安排与医疗介入完备次级照护系统辅助安宁照护(Hospicecare)可律产生外殳期照护围效益(Long-termCare)健康存摺MyHchHHBankIX妥善居家及护理照护用药安全提升详尽慢性病个案管理及照护计划完善照护体系健康无缝接轨台湾健保署积极推动支付改革(2)是一手由医疗产业+官+民所主导的支付改革朝向总额支付制度管理与执行绩效之路医療利用異常管理药费支出的管理異常专案管理加强违规查处急重症及偏远地区正确就医观念倡点稳定点直1建立与医界的管理平台2目标点數管理分级审查措施持

15、续办理DRGs异常管理用药管理管理策略及措施1医療服务质量监测、2质量信息公开医疗服务品质确保DRGs支付制度的后续资源重分配医院总额支付住院费用第1步：实施第5阶段,涵盖约50%费用第2步：迫使医院实施更规范化医疗行为第3步：资源移转医院总额支付门诊住院费用第1步：实施第5阶段，涵盖田第2步：骚使医I说实施更规范化医疗行为第3步：资源移转分级医疗分级转诊提高经济性就诊障碍20XX年的分配会变成如何?2014年健保總額辛劭居諏護等）預算分配預估8歸中醫3.8%216.6億元醫院（含洗痔）678%38646億元牙醫6.8%387.3億元西醫基曆診所（含洗腎）20.1%I145.7億元註:2014

16、年健保總額以5300億元估算上述分配比率以2013年分配比率來推估資料來源:蘋果採訪整理三级毓T妁呼叫中心二级医院社区医院预约接号预约医技影记录协炸医疗服务经端结果擾告视频J临床资认识拥有4个台湾第一高雄医学大学36台湾第一所私立医学院台湾第一所私立医学院创设附属医院南台湾鎗二天蘇羊亦扇冠系台湾第二:政府委托经营医院数豊最多医疗体系-高雄醫學大學附設醫院2015年世界醫院排名第188位台灣第9位亞洲第27位世界第188位OFHOSPlfALS.IUftrrwfibew;VpMUoe一UROACAFRICAARASWORLOtuftcvtAfKKAAKAfclMMUIumunjK*rc3bemr

17、r.wnoncrntwxhm:E口r欠5gnCEtrrwpA3Q7SOrTV-rtrJrvsarbaweKm*(;nduchcArrt3”gIFmItpacaarfelacalndErkaltLngaaa：rib*vbla”|trwy*203fQifaDSJnari(Ka6inJjiisndinD：twtT，r：h7)(*hkh)i?vimmmMIgNnffiTrtlUrnrtiOhOfmaapwecakoec.bata2vecw*JkecdlcmcImkaaiWM%*5trrfSlGH全球有168個國家17,200家醫院納入評比高雄醫學大學醫療體系現況1979年台湾首次医院评鉴通过4家一级教

18、学医院:高医*台大、北荣.三总195719701977O383床1986200360床300床1,200床HUH1,668床2014働1998高雄市立小港医院高雄市立大同医院高雄市立旗津医院2016高雄市立冈山医院（筹建中）预计2019年底开38幕3939高雄醫學大學醫療體系病床规模、人力及血务量2015年1附院体系（含小港、大同、旗津）1,7082,6351,2001,869总病床数曽性一般病床加护病床72急诊暂留床66透析病床175119其他病床227287陛务量/月平均门诊人次161万257万急诊人次7,90418,463住院人日37万56万手术人次2,3443,733人力编制全科全科医

19、师医师网小港玄院（三乙）全科医师网大同医院冈山医院（三乙）（三乙）全科全科医师医师网网多中和纪诊所多点执业诊所执业诊所多点执业诊所多点执业诊所执业诊所执业诊所广圣医院（二甲）多点F执业诊所J执业诊所执业诊所屏东医院（二甲）念医院（三甲）多点执业诊所执业医师4执业冷所网多点r执业诊所丄多占执业诊所国仁医E（二甲）全科r多点执业S/h八执业4141高医医疗体系医联体网络委托经营3家急诊支持4家山地偏远地区支援4区1村门诊手术支援49家小区医疗群19家3群专任支援13家国泰综合医院慈济综合医院部立澎湖医院成功大学附设医院市立大同医院市立旗津医院市立小港医院部立恒春旅游医院彰化基督教医院部立旗山医院部

20、立屏东医院迎向论人支付制度来临台湾健保署积极推动支付改革（3）总额支付制度论人计酬论病例计酬论量计酬医院运作部份服务体系全面体系医疗体系整合(SystemIntegration)结果面之测量（高效率）结果面之测量（中效率）简单结构与过程面之测量（低效率）台灣医院参与的外部质量指针系统台湾临床成效指标(TCPI)台湾医疗质量指针计划(THIS)h质量绩效量测指针(P4P)医院持续性监测指标TPCI指针项目分类每月提报一146项指标綜合照護&急診照護手術照護住院照護重點照護：急性心肌梗塞（2011）j4加護照護中風（2013）急救照護品寛（2014）&精神照護急性精神照護*慢性精神照護重點照護：精

21、神分裂異常（思覺失調症）、情感性精神病、雙相情感性精神病長期照護般護理之家住民照護（不含精神護理之家）TCPI提供的功能 TCPI提供的功能 台灣臨床成效指標系統(TaiwanClinicalPerformanceIndicator,TCPI)首頁抬標報表管理系統管理咨源圖書館一致性問卷線上Q眇卜報表管理管制圖登入:管制回區間-最多三期i選搏指標:區閭一月Z1|创2015*2015v42v描標代畴箱標名科Hosp-Mort-Ol住院死亡率含病危自動出院）查詢牒合照護指標V整體綜合急性照護指標&選每頻率陆死亡率（不含病危自動出貌），院w夭內因相同或相關病時非it畫性再性院確定|取消住院死亡率（含

22、病危自動出院查詢*呂呂*550一百a虽目S-8SP竺R*一爲_S-8Lh-RExportExcel台灣臨床成效指標糸統(TaiwanClinicalPerformanceIndicator,TCPI)首頁指標報表管理弄統管理資源噩館玫性問卷線上勒登入者：壬風琴宀&，065；日期區閒20們y年卜季20們乂|年匕7季淙合呢護指標V分類：蹙叢蘇合急性昭護指膘指標仲I抬標名蕃監看類率Hosp-Mort-01住底死亡率（含病危自iti出瞬）月HQ5p-Nort-02性院死亡率（不含病危自勖出院）月Hcsp-UnR-01出曉14夭內因相回或相關病管非n畫性再住院月指標種頊：同侪值报表实时下载港捋狽率:台灣

23、臨床成效指標糸統(TaiwanClinicalPerformanceIndicator,TCPI)百頁報表管埋綺管埋一敎性問母一致性问卷协助指标负责人了解指标之定义及正确收集方法一致性問卷一致tt関蓍正走答索淫点撓11王汨QA苦昱匚题曰病人跌落或蓮擊吴一個二亘，W/且款行手冊(2015年1亏巨適題目回答內容正確答秦說明叫祢是否託点若警兰:定狡聲或彎兰科病人趺囱r正非痛人故意仗联測的行爲薩列入跌诙寻件計算:5话是正碇答衰爲昱7衣揑淤13至与QA诜诫事件竪測匪是病人意外旳获落到另一同平M，即炭洗诫寻件壬盲人症賦造或也廬列農联1到事件。乜注是否認鴛病人作鑒性的鉄值壷列入跌睛泮計算？二是否7否正隆苔奏

24、爲否1衣器Q11年5月QA吕病人宾诈誉注诜底、可不列人鉄住厲件計呈，因芟非乏外跣落另涸半直=8怀足否託乓三订.、茅主铁倒曹屍損貯性白泻兀光書谖旌託沒有青折手乜雀該列焉中度侵害噴二是否3NA菽們楼描不毘軽此走愎S.正確答秦爲是.，依據2Q15年4月QA只娶育人跌询後桎嘗療人員採視評佶帯頷外接受y檢查對病人健隶影響程度請選澤士室侵埶鷹逹目TCFI幻傍耆厅淀耒宾TPR艺可参琴TPR常見QA)=顒质全那v壇誉bl期:2U10114U1林小琪実黄小倩是賁院韬衬科病患？月紿畤隸小琪因屢藥物副作用步蕙不穩面撞到着壁此跌倒造茨述的手肘有輕黴为瘀寿及手肘楝亞而黄小倩因eig叫逛去撞普而去撞牆造成頭靈輕黴去寿護理

25、人員分別給廂位病患冰敷處置並分別紀缘在病患病歴上以下請依報小琪異黃小倩術芦抚回苔以下冏題充戍#1俗早左逵尋壬看1PgYA.FTI.ri言至mTHIS介绍每月提报73项指针项目台湾本土性发展的医疗指针系统1999年-卫生署委托医管学会进行-发展台湾医疗品质指标系统2000年-延续TQIS计划并扩大医院参与,以发展台湾医疗照护质量指针系歹0（TaiwanHealthCareIndicatorSeries,THIS）指标衡量构面-以结构、过程及结果面衡量门诊（17项）、急诊（40项）、住院（56项）及加护病房（26项）的品质mi俸hQiAll-O0e-*M1F5*Hotnews“TZtrfi台？!附

26、務管理學f?:mx：dfcSS5531娅i事強壯哎“|也*r比电七湖f卄*;*W-.22.52?；0.C0100.00%3.48%1.74%1.173*0内分患青凑代谢丧科0.00%0.00%8.41?:ICO.CO1313%0.00%6.67?：0.00100.00%3.13%313%434rJ工兰笑落0.00%0.00?C12.19053%100.00426笺0.00%23.81?：0.0010C.CG%9二铁127%1,7628寫愈藜K科0.00%9.00%6.48:?:1叩.00%00.00%3.45%3.57%0.00100.00%0.00%6.90%341q0.00%0X0%10.

27、350.00%100.00芳21.56%1.56%12.80%0.00100.00%5.47%0.78%1.643厶旨HL滴権0.00%0.00%0.00:ioow?a00.00%0.000C.OC?-0.00：二0族0.000.00%11二亍三痔箜0.00%9,00%o.ao0血200.00%00.00%0.00%0.00%0.000.00%0.00%0.00%12.-一鱷學楝0.00%：i.CO?c7.13工M0.CO笔00.00%1.C7%21.31?：0.000.00%1.6C%2.14%1&7413乏三三兰岂0.00%0.00%1L160.0C%100.035=1313%6.25%3

28、.33%0.C0C.OO%O.CC%6.25%558丄4昨外科0.00%-0.00%10.930.00%38.2J：31.1&%0.39%1C.61?；0.00乃酿6.28%3.09%2314閒整合性匯院管理条統-鬲燮兽療轉系_=二三三話三MWB噬叵？.-?三3二“-_七股菱-雯示帝示匚3D匚甘吊呈衆C養字号云BE祀gg丈EIS功能下探明细入口绸立聊行理全N檢歪仮人広表板舗寿三和拿灼写負二壬昱坯豐!(36S?子专口上否三：JLDLIL2LJL4L5L6L71.819030629010021646052992L57310W7O234705353058488826如127545205W3OZ135

29、1002&88?306779253061892522L8L17L229238900529459520197997238044522024L8492410L4873C2425041655456229278041139820952997M28JfiClLQAA.17017017017017017017017017017017017017017017017017017017017017070170170BITfiM活二左左疋sr完怎SR三二dGW.=72A-疼人犬10A心花53SISQ53.S10504211310241托511血竄徨癌内科10ES；.咚淀柏fits盖通更宮1050420143141

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