舒芬太尼与围术期疼痛治疗

1、舒芬太尼与围术期疼痛治疗麻醉篇舒芬太尼基本知识2疼痛相关知识31舒芬太尼在围术期疼痛治疗的应用34舒芬太尼药理学性质33疼痛概述疼痛认知历程1979年国际疼痛研究协会提出疼痛定义1995年提出将疼痛列为第五大生命指征2004年发起全球镇痛日（10月11日）的号召，并将“疼痛治疗是人权”定为口号疼痛的定义疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快的感觉和情绪体验疼痛分类根据疼痛持续时间以及组织损伤愈合时间急性疼痛:持续时间短于1个月，常与手术创伤、组织损伤或某些疾病状态有关慢性疼痛:持续时间3个月以上，可在原发疾病或组织损伤愈合后持续存在根据疼痛的性质伤害性疼痛神经病理性疼痛混合性疼痛（兼备以上

2、两种疼痛机制）疼痛评估 视觉模拟评分法（VAS）无痛剧痛数字等级强度量表（NRS）疼痛评估 语言等级评定量表（VRS）疼痛评估无痛 轻度痛 中度痛 重度痛 剧痛Wong-Baker面部表情量表 无痛 轻度痛 中度痛 重度痛 剧痛围术期疼痛及分类围术期疼痛：以阿片类药物为主要治疗手段麻醉操作手术操作术后综合疼痛切口、内脏刺激、引流物刺激、继发反应等Pain术前原发疾病急、慢性轻中度疼痛急性中、重度疼痛急、慢性中重度疼痛手术后疼痛 循环系统：血压，心率 消化系统：肠麻痹，腹胀 代谢变化：高血糖 凝血系统：高凝状态 呼吸系统：肺活量减少 出院时间：延长Cousins et al. Textbook

3、of Pain. 1999:447-491.Zimberg SE. Manag Care Q. 2003;11:34-36. 减少肺部感染、泌尿系统感染减少深静脉栓塞减少神经根与周围组织粘连减少肌肉萎缩，增强关节活动增强四肢肌力减少术后住院日控制不当的后果控制得当的好处术后镇痛药物选择9舒芬太尼背景1974年1976年1979年1984年2005年首次合成首次上市国产舒芬太尼上市其化学和药理特性首次报道美国FDA批准上市舒芬太尼结构及代谢N去烃基O去甲基无明显生物活性有临床活性，镇痛效果与芬太尼类似，为舒芬太尼十分之一舒芬太尼安全性高69.5277108026716 杜冷丁吗啡芬太尼阿芬太尼舒

4、芬太尼几种阿片类药LD50/ED50比较-Janssen P.A.J, The development of new synthetic narcotics, in Opioids in Anesthesia F.G. Estafanous,Editor,1984,舒芬太尼药动学指标-刘鲲鹏,廖旭,薛富善.舒芬太尼的药理学和临床应用.J中国医药导刊,2005,7(6):454-457-刘鲲鹏,廖旭,薛富善.舒芬太尼的药理学和临床应用.J中国医药导刊,2005,7(6):454-457舒芬太尼的镇痛作用 舒芬太尼与阿片受体亲和力高 -镇痛效能是吗啡的800-1000倍 -静脉内用药为芬太尼10倍

5、 -椎管内用药为芬太尼5倍 舒芬太尼镇痛持续时间约为芬太尼2倍 特异性拮抗剂 -纳洛酮、纳美芬、纳曲酮舒芬太尼起效迅速分子量脂溶性 解离度 血浆蛋白结合率 舒芬太尼起效迅速舒芬太尼血流动力学更平稳-费宏亮.舒芬太尼减轻全麻气管插管心血管反应的临床观察.中国现代医药杂志.2008,10(5)结论：插管即刻及后1、2、3min，与诱导后相比，芬太尼组血压和心率均上升，有显著差异（）舒芬太尼组无明显变化，无显著差异（）。舒芬太尼抑制手术应激-高东艳,陈丽等.舒芬太尼对小儿心脏手术麻醉中血流动力学和应激反应的影响.中国药物与临床（2）注：NE为去甲肾上腺素结论：与芬太尼组比较，舒芬太尼（H）组和舒芬太

6、尼（L）组的NE浓度降低的幅度更加明显(P0.05)而升高的幅度较小(P0.05)。舒芬太尼缩短恢复时间-李秋霞,卿恩明.舒芬太尼和芬太尼用于心脏瓣膜置换术患者麻醉的对比观察.北京医学。（3）结论：舒芬太尼 组术后苏醒时间 、 气管拔管时间和、 呼吸机使用时间均短 于芬太尼组。舒芬太尼不良反应率低-孙静娴.舒芬太尼和芬太尼用于术后自控镇痛的临床观察.包头医学.2007.31(4)结论：两组病例的术后镇痛效果差异无显著性 (P0.05)。不良反应情况，舒芬太尼组明显低于芬太尼组 （P）。舒芬太尼呼吸抑制轻-Bailey P.L, et al. Differences in magnitude a

7、nd duration of opioid induced respiratory depression and analgesia with Fentanyl and sufentanil . Anesth Analg, 1990,70：pp.8-15.n=30, 健康成人三种剂量组：舒芬太尼：，芬太尼：。正常对照反应数值以表示。第一个数据点是用药后5分钟。 ANESTH ANALG 1990; 70:8-15图中纵坐标表示的是：每分钟通气量（VE）与呼气末二氧化碳分压（PETCO2）比值斜率临床应用-麻醉诱导临床应用-麻醉诱导T0：入室T1：麻醉诱导2min后T2：插管后1minT3: 插

8、管后5min结论：SF组各时点MAP和HR值的波动幅度明显低于F组（P），说明舒芬太尼较芬太尼能更好的抑制麻醉诱导期间刺激所造成的血流动力学波动，维持循环系统稳定。舒芬太尼组（SF组）患者血Cor在T1、T2、T3各时间点均比芬太尼组（F组）同时间点明显降低（P），说明舒芬太尼能更好的抑制麻醉诱导期间的应激反应。临床应用-麻醉维持组别例数诱导术中实验组36丙泊酚2mg/kg+维库溴铵0.1mg/kg+舒芬太尼1.0g/kg丙泊酚2-4mg/kg/h+舒芬太尼0.3g/kg/h对照组36丙泊酚2mg/kg+维库溴铵0.1mg/kg+舒芬太尼0.5g/kg丙泊酚2-4mg/kg/h+舒芬太尼0.2

9、g/kg/h临床应用-麻醉维持结论：实验组和对照组插管后的平均动脉压和心率均有所升高，对照组的升高幅度明显，提示小剂量舒芬太尼并不能完全抑制气管插管应激反应，大剂量舒芬太尼对插管后致使心率加速、血压升高的预防作用更佳。对照组插管后的脑电双频谱指数明显升高，但实验组的变化不大，提示大剂量舒芬太尼才可更有效地抑制大脑皮质的兴奋作用，降低术中知晓的可能性。术后镇痛-徐建国成人手术后疼痛处理专家共识针对术后需要PCIA的病人，参考剂量如下： 背景剂量：0.03-0.05g/(kg*h) 流速：2ml/h 锁定时间：15min术后镇痛针对术后需要PCEA的病人，参考剂量如下：背景剂量:2ml/h，bol

10、us:3ml，锁定时间：15-30min 方案一（妇科手术）：0.4g/ml的舒芬太尼+0.125%罗哌卡因 方案二（腹部大手术）：0.75g/ml的舒芬太尼+0.2%罗哌卡因 方案三（关节置换术）：1.25g/ml的舒芬太尼+0.125%罗哌卡因阿片类药物常见副作用及处理副作用概述处理方法恶心呕吐抗呕吐原则：对中高危患者联合使用不同类型的抗呕吐药，而不主张盲目加大单一药物的剂量可采用静脉小剂量氟哌利多、地塞米松和5-HT3受体拮抗药预防，如预防无效给予另一种5-HT3受体拮抗药治疗 地塞米松2.5-5 mg/12 h、氟哌利多1.0-1.25 mg/12 h和5-HT3受体拮抗药恩丹西酮、格

11、拉司琼、阿扎司琼和托烷司琼等是较常用的静脉抗呕吐药物。小剂量氯丙嗪也有强烈的抗呕吐作用。其他包括安定类药物、抗晕动药和抗胆碱药等。静脉注射小剂量(0.05 mg)纳洛酮或口服纳曲酮呼吸抑制呼吸变深变慢，呼吸频率8次/分或SpO28次/分或SpO290%) 躯体依赖规律性给药的患者，停药或骤然减量导致停药反应，表现为焦虑、易激惹、震颤、皮肤潮红、全身关节痛、出汗、卡他症状、发热、恶心呕吐、腹痛腹泻等 逐步减量可避免躯体依赖的发生 瘙痒使用不同阿片类药物有可能减轻瘙痒 赛庚啶和羟嗪的镇静作用较轻，是首选的抗组胺药丙泊酚、恩丹西酮和小剂量纳洛酮常用于治疗瘙痒使用布托啡诺或氢吗啡酮减轻抗组胺药无效的瘙

12、痒肌僵直胸壁和腹壁肌肉僵直，见于迅速静脉给予阿片类药物以及长期治疗，尤其是大剂量长期治疗时 使用肌松药，阿片受体拮抗药纳洛酮可使之消除 阿片类药物常见副作用及处理副作用概述处理方法肌阵挛轻度和自限性的，在困倦和轻度睡眠状态下更容易发作，偶有持续全身发作呈惊厥状态 阿片受体拮抗药对阿片类药物引起的惊厥有拮抗作用，但对哌替啶所引起的惊厥作用较弱。可使用苯二氮卓类药物、巴氯芬或丹曲洛林等中枢性肌松剂。 镇静与认知功能障碍轻度镇静常可发生，如出现不能唤醒或昏迷应视为过度镇静并警惕呼吸抑制的发生 需停药或减低药物剂量20以上，或采取不同的阿片药物，也可使用中枢兴奋药物咖啡因100-200 g/6h或哌醋

13、甲酯5-10g/6h 缩瞳受体和受体激动剂兴奋动眼神经副交感核导致瞳孔缩小，长期使用阿片类药物的患者可能发生耐受，但若增加剂量仍可表现为瞳孔缩小。应注意鉴别高碳酸血症和低氧血症也可改变瞳孔大小 体温下降 阿片类药物可诱致血管舒张，改变下丘脑体温调节机制而引起降温作用。哌替啶和曲马多可抑制或减低全身麻醉后寒战免疫功能抑制阿片类药物可造成免疫功能抑制，严重疼痛也导致免疫抑制，疼痛病人使用阿片类药物后的免疫功能变化仍未确定 便秘，耐受和精神依赖 是长时间使用阿片类药物最突出的副作用，但在手术后镇痛患者难于出现 小结简要说明书产品特点【通用名】枸橼酸舒芬太尼注射液【成 份】本品主要成份为枸橼酸舒芬太尼【辅 料】枸橼酸、氯化钠、注射用水【性 状】本品为无色的澄明液体【适应症】用于气管内插管，使用人工呼吸的全身麻醉【包 装】玻璃安瓿 1ml：50g 10支/盒 2ml：10