临床血液学检验白血病部分

1、定义白血病(leukemia )是一类造血干细胞克隆性恶性增值性疾病，其特点为白血病细胞异常增生、分化成熟障碍，并伴有凋亡( apoptosis)减少。在骨髓和其他造血组织中白血病细胞大 量增生积聚，并浸润其他器官和组织。临床出现不同程度的贫血、出血、发热及肝、脾、淋 巴结肿大等。分型根据白血病细胞的成熟程度和自然病程，将白血病分为急性(AL)和慢性(CL)两大类1、急性白血病：白血病细胞分化停滞在较早阶段，多为原始细胞和早期幼稚细胞，病情发 展迅速，自然病程仅数个月。2、慢性白血病：白血病细胞分化停滞在较晚阶段，多为较成熟幼稚细胞和成熟细胞，病情 发展慢，自然病程可达数年。急性白血病的FAB

2、分型：建立在细胞形态学(Morphological,M) 基础上，根据主要受累的 细胞系列，、AL可分为：急性淋巴细胞白血病(简称急淋，缩写 ALL)和急性髓细胞白血病(简称 急粒，缩写AML )实验室检查【血象】：多数患者白细胞数增高， 并可见较多的原始和幼稚细胞，此称为“白血性白血病”(leukemic leukemia);少数患者白细胞数不增高或减少，未发现幼稚细胞，此称为“非白血 性白血病(aleukemic leukemia)；红细胞、血小板多进行性减少。【骨髓象】：是诊断白血病的最主要依据。有核细胞增生多明显活跃或极度活跃，白血病性原始细胞30% (ANC),多具有肿瘤细胞形态学特

3、征。AML可见Auer小体、 “白血病裂孔”(hiatus leukemicus)现象。核分裂相多见。ALL多见“篮细胞(basket cell)等退行性变。红系减少(M6除外)巨核细胞系减少(M7除外)。少数患者骨髓有核细胞增生 低下，但白血病性原始细胞仍30% ,此称为“低增生性急性白血病”【细胞化学染色】：POX、NAP、PAS、AS-D-NCE、a -NAE等鉴别急淋、急粒、急单等J NAP染色【原理】中性粒细胞中的碱性稀 酸酹（neutrophi 1 alkaline ph（ysphataset AP）在碱性IF条件下水岸试剂中的二6一甘油柒瞰钠.产生G）.、磷赎根.后者再与氧化衲.

4、硝蹴钻.硫化铀发（+） y ”生一系列化学反应，城后形成棕黑色的硫化钻（+）定位于胞象中本法（Gorcri钙钻法）缥作校 费时且方法有时不好稳定，近年来多以偶氮偶联法代替.其提作 作省时稳定.但前者试剂易通。【结果】 胞浆中出现灰色到棕黑色沉淀者为阳性反应 反应强度分为五级. 分级标准如下：一阴性反应.胞浆呈淡红色+”胞浆呈淡灰色, 无颗粒或为少母细小灰姆色颗粒“+ + ”胞浆星均匀的灰黑色或出现枚粗的株黑色槐粒。十十十”胞浆中 充满栋黑色颗粒. 但密度较低C+ + + + 胞浆中充满粗大的棕黑色颗粒，致使全都胞浆呈泳 黑色.可遮盅胞核QNAP染色阳性反应主要见于粒系成熟阶段的细胞(杆状核及分

5、叶核). 反应结果以百分率和力兄分报告积分法：计畋100个成熟中性粒细胞. 记录其阳性细胞所占的百分率 (阳性率). 并按细胞区应强度作出分级. 格其百分率乘以级数. 韩后相 加.即为枳分。例如：计数100个中性粒细胞,名级阳性率分别为-10%, 如%. 十十”40%. 十十十20%.十十十十”10%.则其皿P阳，性冰为20十40十N)十10 = 90%.积分为(1x20) + (2x40) + (3x20) + ( 1x 10) =200。仍0 6)化腕性感染nap杂色临原意义】L 慢性粒细胞白血病岭 MP活性 明足稼低，枳分值和为（】口 舞 含血病应应时* IP活性显著增 触，枳分值常20

6、0 口 故本染 色法有明于限性粒细胞白 血病 的珍航及盘与类白皿病状粒的 条别r 慢住粒细胞白血病合并 细菌胆染或双垂时，XAP活性 可以增强,.总性粒细胞白血病时射舌性 明显减低，急性价巴细胞白血病时活性增强.总性单核细胞白血病时正常或减低.故有助于急性白血病 细胞类型的圣别口.再生障碍1生贫血时KAP活性蜂弼，阵发性睡眠性血红炎白尿可渚性盘低， 二者可以此鉴别打. it脓住感条时NAP港性朗里堵手虬 炳奏性咫染时活性械圾，以此可以鉴别 鼻柒的性jft。为细菌性肺炎与病毒性肺炎的妥别.前者KAP初育值增嬴, 后看则南航假口n.垂体-肾上腺皮质功能亢进及应用皮廉浜玉汁NAP活性情资口应用评价：

7、类白与慢粒的鉴别：前者增高，后者降低。PNH与再障鉴别：前者减低，后者增高。急性白血病类型鉴别：急粒 NAP积分值减低，急淋 NAP积分值增高。由于本试验结果受影响的因素较多，如试剂、生理性波动及每个试验人员判断标准等，使结果相差较大，各单位应建立本实验室参考范围，NAP积分明显增高或明显下降，对疾病的诊断才具有重要的意义。J PAS染色糖原集色法.常用过磷峻-Schiff（periodic acid-Schi fft PAS）反应柢原绛色搐瓯染色2种麻松色（H）【原理】过碘酸柜将血细胞内 的械原氧化生成硅基.酷基进而 与SchifT液反应. 他无色品红变 成紫红色化合物定位干细胞浆中【结果】

8、胞浆中出现红色物质再 为阳性反应。阳性反应物可呈颗 粒状.也可呈均质状或块状正 常血细胞经PAS染色.粒系血胞中原粒细胞多呈阴性反应.自早幼粒以下各阶段细胞均呈阳性反应. 细 胞越成跳，阳性及应程度越强。单核奈细胞JL弱阳性反应 淋巴细胞多 致呈阴性反应，少数呈弱阳性反应. 幼红细胞呈阴性反应. 巨核细胞及 血小板均呈阳性及应。PAS风应的阳性程度可用+ ”号成积分表示（根据不同协况，观察同 一类细胞I 0 0个，按照川）染色积分法计算枳分值）。但通常用强阳性. 阳性.细阳性和阴性节词来描述即可&【参考值】 淋巴细胞PAS券色积分一般在157（）分之间，多彳趣过 口）方。 幼红细胞积分一般在4

9、0分以下。Ll临序意义】L慢性淋巴细胞四血病，淋巴病 海等理灶/巴细的始生性痂痼 时.共淋巴东细胞PAS染色相 分庭增离.可在质给淋巴细胞 中见到粗大红色牺粒中 病毒隧 籁等匿性淋巴细胞增生时淞巴 细胞积分值正常*口故本杂。法 有助于蛉别住tt与恶仕淋巴细 胭增生性疾满1士 红白血病时. 幼红细胞的 FA5摩色常兄强阳性反电 积分道埼离】 薄血 性黄血及巨幼细胞性强血时动工细胞的JAS胞色积方1氐今在正常也国， 故本堆色法在助于红白g病的诊酎及鉴别初红细胞增生的性质中比他性粒加胞白血病时. 原始及幼粒粒细胞P代染。带呈阴性夙应；急性 淋巴细胞 白血病酎, 质始反动稹淋巴细 胞常属 阳 性氏应,

10、 阳 性反应物里 手页检状或块状；急性单核细胞白血隔. 限始及幼稚单板细胞多里瞳阳性 反应，阳性反应物兔弥漫性，故PA5染色有助于三种瑰性白血病类型的 号副立4,宜核细胞的精原含*眼细胞发育成嘉而逐渐增第.成熟巨梭细胞的PA5 染色多星强阳性反应.故借助于PAE染色可以确认不典矍的巨核细旭. 如小巨根细胞”|0 Q应用评价PAS染色在诊断恶性红细胞系统疾病中最有价值（尤其是强阳性，意义更大），但有时也呈阴性，所以阴性不能排除恶性红系疾病的可能性；而在大多数良性红系疾病中常呈阴性，但少数患者也可出现阳性。在急性白血病中，如果的 PAS染色结果典型，可辅助细胞系列判断，但是实际上 PAS染色结果常

11、不典型。PAS染色受试剂等影响，也可出现假阴性或假阳性。J POX染色原理血细胞中的迂氧T匕物酹（口 11口 x i d打占3因吹）能分解试 剂中的风物过於化氢.释 出新生态氧,优联莘腋就 化为联第肤蓝.后者与至 硝基钦第化钠结合形成暗早幼粒细胞（+ *配色的颗粒t 定位于细胞 装中o （，力whbuE三去； 工结杀】 胞浆中出现黄色感茂标色 颗粒皆为 胸性汉应曰 颗粒. 细小.分布不希疏杳为弱阳 性.颗粒粗大而密集者为 艰阳性“过氧化物酣存在 于粒系细胞中.在晚期的中幼粒【十十）分叶核十）尿杖细胞.早幼粒细胞，中性中幼松以及各阶段唔酸性粒细胞 均呈町住反应.细Jfe越成熟.反应趣强力咕碱性粒

12、细胞呈胆性 反应单核嫉细胞自动单核细胞起, 呈弱阳性反包 琳巴细胞系任何阶&均呈阴性反应q【啥床意义i本的色法主臬用于超性白血病的要副诊r0腹性粒细胞白血病时 其白血病细胞PQX染隹多呈弼阳性反应：无性单核 细胞白血病d星两阳性或阴性反应； 意陵淋巴细胞白血病时多 呈阴性及应口 因此.POX柴色对趋性粒细胞白血病与急性淋巴 细胞白血病的赛别挺有价值应用评价POX染色是急性白血病形态学分型中最重要、首选的常规细胞化学染色。观察POX染色的关键是如何辨认哪种细胞是白血病细胞，由于POX染色片子中的细胞结构不如瑞氏染色下清楚，而且阳性细胞中已有阳性颗粒的覆盖，在一定程度上干扰了白血病细胞的辨认，所以

13、其POX阳性率高低与实际真值之间会有一定的误差。同时，由于存在着杂质的沉淀，会出 现假阳性，此时往往其他细胞和背景上也有阳性颗粒；试剂失效，可导致假阴性，如果片中中性成熟粒细胞呈强阳性，即可排除试剂失效。【免疫学检验】：流式细胞术检测白血病细胞免疫表型，可鉴别急淋、AML及其亚型【细胞遗传学和分子生物学检验】：特异性染色体重排及融合基因、免疫球蛋白重链（ IgH）及轻链基因重排、T细胞受体（TCR）基因重排等，有助于诊断及鉴别诊断【其他检验】：超微结构、骨髓细胞培养、生化检测等AML可分为8型（结合我国的修改）【M0】：急性髓细胞白血病微分化型。原始细胞30%,无T、B淋巴系标记，至少表达一种

14、髓系抗原免疫细胞化学或电镜MPO阳性。血象、骨髓象:可有贫血，白细胞数常减少，也可增高，外周血原始细胞百分数较低，血小板可较低或正常。骨髓有核细胞增生程度较轻，原始细胞30%,可达90 %以上。白血病细胞形态较小，亦可较大，核圆形，核仁明显。胞质少，嗜碱性，无颗粒，亦可透明。无 Auer小体（有Auer 小体，就诊断为 M1）,易误诊为ALL的L2或L1型。红系、巨核系有不同程度的增生减低。POX及SBB染色为阴性或阳性率 1/3的病例TdT阳性。遗传学和分子生物学检验：大多有染色体异常，但无特异性核型诊断：异常增生细胞在形态学上呈原始细胞特征：胞浆大多透亮或中度嗜碱，无嗜天青颗粒及 Auet

15、 小体，核仁明显，类似急淋 L2型； 细胞化学：POX及SBB染色阳性率901 (KBC),俘辱龙学界心 加电tit*的附，依豉，若1个M作,T齐偶.空泡.少数痛例可见Au”小体，中松更算以F阶段*葩 44不能,缸木.巨枕系骨押科.血象、骨髓象：贫血显著，白细胞总数常较高，原粒细胞多见，血小板常明显减少；骨髓增生常极度或明显活跃，原粒细胞(I型 + n型) 90% (NEC),伴形态学异常，少数病例可见Auer小体，中幼及其以下阶段细胞罕见或不见，红系、巨核系受抑制。POX或SBB (+)的原始细胞3% , a -NBE 阴性免疫表型：往往显示 HLA-DR、MPO、CD34、CD33及CD1

16、3阳性，而CDll、CD15阴性。CD33 阳性者CR率高，而CDl3阳性、CD33阴性者CR率低。遗传学和分子生物学检验： Ph染色体t(9 ; 22)形成bcr-abl融合基因，约见于3%的AML, 大多为M1型，治疗效果差。可见inv(q21 ; q26),约见于1%的AML(包才M1、M2、M4、M7),还常见+8、5、-7等异常，化疗效果差。诊断：骨髓中原始粒细胞(1型十n型)90% (NEC),早幼粒细胞很少，中幼粒细胞以下阶段未见或 罕见。PS:原始细胞【I型】：包括原始粒细胞及大小不等的不易分类的细胞，胞浆中无颗粒，核染色质疏松， 核仁明显，核/浆比例大偿0.8)。【n型】：胞

17、浆中有少数嗜天青颗粒，核 /浆比例比I型小，其他方面与I型同。当核偏位， Golgi区发育(核附 近有淡染区)，染色质聚集，颗粒较多，核 /浆减少时，即为早幼粒细 胞，不再是n型原始细胞。【M2】：急性粒细胞白血病部分成熟型骨髓中原始粒细胞占30%89 % (NEC),我国的分型修改：AML-M%骨髓流片坤泉构点：洋*增生极度法聚明崇港限,原粒上亮片前KT”常犯，如此学3用射 丸小茶 一；蟆，刚堇木加13可看出圈,新叠.粗曲.才出.如叶等,植仁可更*纳色发科*r ea.恚小箪 包.金甯*堇联蓝事权.早动收及lit下阶段粒加胞10父.白血精胞常JUu小体.幢令中相步JL.红 系风目依昂明要战少.

18、T早幼粒细胞及以下阶段粒细胞 10 %,单核细胞10 %,白血病细胞常见 Auer小体，核分裂象多见。红系及巨核系明显减少。POX与SBB阳性，PAS阴性，NAP活性明显降低，AS-D-NCE呈阳性反应；& -NAE可呈弱阳性 反应，且不被氟化钠抑制。免疫表型：HLA-DR、CD13、CD33阳性遗传学和分子生物学检验：可见t(6; 9),患者较年轻，主要见于嗜碱性粒细胞增多(1 %)的M2a 。易位导致6号短臂上的 DEK基因和9号长臂上的核孔素基因CAN发生融合(DEK-CAN)。诊断：骨髓中原始粒细胞30%-89 % (NEC)并伴有形态学异常； 单核细胞10。AML-M2 b才畸滁片骨

19、髓乳特点：青置黑粒融堆生.，业以算常的申姓中幼於能为主. 3收4EC).其构点最幡染色履效就2.拉仁大而明超.电M本富,力多量小砂红色中姓餐粗，儿如收命卒.常见文电声值墨胞展，内 胞腹量鼻，里粉红色，外卮痛量少,里通蓝之.且里钟尾状,Agr小体常期.T原始粒细胞及早幼粒细胞明显增多，以异常中性中幼粒细胞为主，30%(NEC)(M2b)。血象、骨髓象：多数病例为全血细胞减少，可见各阶段幼稚粒细胞。异常中性中幼粒细胞、嗜酸、嗜碱性粒细胞亦可增多。血小板明显减少，形态多异常。骨髓中原粒细胞明显增生，但可30% ,以异常的中性中幼粒细胞为主，其胞核常有 1-2个大核仁，核浆发育显著不平衡， Auer小

20、体 常见，此类细胞 30% (NEC)。POX及SBB染色呈阳性或强阳性反应； AS-D-NCE染色阳 性；a -NBE阴性；NAP活性明显减低。免疫表型： 表达HLA-DR、MPO、CD13、CD33和CD57,其中CD33、CD13阳性率减低，更 成熟的髓系抗原 CD15和CD11b阳性率增高。遗传学和分子生物学检验：t(8;21)(q22;q22)或AML1基因重排是其分子标志诊断：骨髓粒系明显增生，原始细胞明显增多，但可30%,以异常的中性中幼粒细胞增生为主，其胞核常有1-2个大核仁，核质发育显著不平衡，此类细胞30 % (NEC); t(8 ; 21)(q22 ; q22)或AMLl

21、基因重排可作为诊断本病的分子标志。【M3】：急性早幼粒细胞白血病。骨髓中异常早幼粒细胞30% (NEC),胞质内有大量密集甚至融合的粗大颗粒，常有成束的 棒状小体(Auer body) 。M3v为变异型急性早幼粒细胞白血病，胞质内颗粒较小或无。我国的分型修改：AML-M3a青理珠片M3区牙髓参杼点：多依事例才11增生极度活现 个刖增生偃下.以盘技玮3的畀帝平幼也苑方也 占50 %-90 % (NEC),由火小咫大小事一.彩曲鼻帝；曲展*玄,it电外感度工的足状突出.”中布满桓大. 深敬密工或骷含的崂氧酸j疆上I 或舍较步妁All盯小体，南酎JL 柴期”就*电H/被林建星舟乾春不T粗颗粒型(M3

22、a)：胞质丰富，蓝色外胞质呈伪足状突出，其中布满粗大、深染、密集或融 合的嗜苯胺蓝颗粒，或含较多的Auer小体，有时呈“柴捆”状，胞核常被颗粒遮盖而轮廓不清。AML-M3b才黄涂片象料点：并常年陆啦加的占3。%钺/质期，nt大小不一.苜电木机用，四曲 圻/题分 叶，核染LfltMifci核仁明里,第篁炭匕,金肃大宝曹小的喑草联餐羸标.T细颗粒型(M3b)：胞质中的嗜苯胺蓝颗粒密集而细小。核扭曲、折叠或分叶，故易误诊为 单核细胞。部分患者的早幼粒细胞胞质呈强碱性，颗粒稀少，胞核分叶明显。血象、骨髓象：贫血，白细胞计数多在15X109/L以下，也可正常、明显增高或减少，分类以异常早幼粒细胞为主，可

23、高达90%,可见少数原粒及其他阶段的粒细胞，Auer小体易见。血小板中度到重度减少，骨髓中以颗粒增多的早幼粒细胞增多为主，30% (NEC),可见较多的Auer小体，POX强阳性免疫表型：CD33常呈均一强阳性，CD13呈异质性，CD34及HLA-DR常为阴性，若为阳性，仅见于少部分白血病细胞，更成熟标志 CD15阴性或弱阳性表达，从不与 CD34共表达。遗传学和分子生物学检验：t(15;17)及其形成的PML/RAR”或RARa-PML融合基因为其特异性基因标志。APL变异易位发生频率约6%:简单型，15或17号染色体与另一种染色体易 位；复杂型，至少累及3条或 3条染色体，包括15和17号

24、；隐匿型，仅分子水平可见 RAR” 和(或)PML重排。t(11 ; 17)(q23 ; q21)导致PLZF-RARa融合基因是一种少见的变异型APL诊断：骨髓中以颗粒增多的异常早幼粒细胞增生为主，30 % (NEC),早幼粒与原粒之比应在 3: 1以上；异常早幼粒细胞其胞核大小不一， 胞质中有大小不等的颗粒， 可见束状的Auer小体, 也可逸出胞体之外。依颗粒粗细分为粗颗粒和细颗粒两亚型；POX强阳性； 免疫标记具有髓系特征而HLA-DR阴性； 特异性基因标志为染色体 t(15 ; 17)形成PML/ RARa融合基 因。【M4】：急性粒单核细胞白血病骨髓及周围血中有粒系及单核细胞增生，骨

25、髓中的原始细胞30 % (NEC),单核细胞为20%80%,其余为粒细胞；外周血单核系细胞520 %。M4Eo为伴嗜酸粒细胞增多的急性粒单核细胞白血病，除M4特征外，骨髓中异常嗜酸粒细胞增多，常5% (NEC),此类细胞除有典型的嗜酸颗粒外，还有大的嗜碱(不成熟)颗粒，还可有不分叶的核。我国的分型修改：AMLT4 8骨鼻涂片M4a骨赳隼挣点：才世，*西系划号/金，热原粒和早动料忌增生为主”原、酬单械电超过Jo % (JiC)：红泉.巨植桑殳栉制.TM4a：以原粒和早幼粒细胞增生为主，原、幼单核细胞超过20% (NEC);AML-M4b赤粒涂片M4b皆ft!象转点；#理留 单利来同时履生二赋原.

26、的及单桂*的增生为箝 而康2和平陆粒*尼依城 10% (NB0 .20 % (NEC);T M4b :以原、幼及单核细胞增生为主，而原粒和早幼粒细胞超过I原粒细胞I原单核钿胞早幼粒细胞原粒细胞.单核细胞难分型(Mm)骨髓象原始细胞既具粒系又具单核系特征，其百分率;30%二 0TM4c：具有粒、单二系标记的原始细胞30 % (NEC);AML-M4Eo1fH涂片M4Eo符ft跳挣点：青金检*埠药系同酎增九 且异常噌破粒机电增多、0 5% (KEC3 ,试电就 多再即期善并独捍,不分叶.电f中尤满10取,型大,薄杂的华睫桂藕桓.T M4Eo :上述，不再重复。血象、骨髓象：贫血，白细胞数可增高、正

27、常或减少，可见粒及单核两系早期细胞，原、幼单核细胞可见吞噬现象，而早幼粒以下各阶段均易见到。可见 Auer小体。血小板常重度减少。骨髓粒、单两系同时增生，单核细胞的形态往往不易识别。红系、巨核系受抑制。POX染色，原、幼单细胞呈阴性或弱阳性反应；而幼粒细胞呈阳性或强阳性反应。非特异性酯酶染色原始和幼稚细胞呈阳性反应，其中原粒细胞不被氟化钠(NaF)抑制，而原单细胞可被 NaF抑制。可见双酯酶阳性细胞免疫表型：白血病细胞主要表达粒、单系抗原CD13、CD14、CD15、CD33、HLA-DR。遗传学和分子生物学检验： 多数病例可有非特异性染色体重排。 M4Eo常有非随机16号染色 体异常，W H

28、 O分型将之列入伴再现性遗传学异常的 AM L,命名为伴inv (1 6)(pl3;q22)或 t(16;16) (pl3;q22) ; (CBFM YH 1 1 ) AM Lo可见11q23重排诊断：骨髓中粒、单核系细胞异常增生。M4a：以原粒和早幼粒细胞增生为主，原幼单核细胞超过20 % (NEC);M4b:以原、幼及单核细胞增生为主，而原粒和早幼粒细胞超过 20 % (NEC); M4c：具有粒、单二系标记的原始细胞 30% (NEC);M4Eo：除上述特征外，异常嗜酸粒细胞大于5%,异常嗜酸粒细胞其核多为圆形和单核样，不分叶，胞质嗜酸性颗粒大而圆，常伴粗大而多的嗜碱性颗粒；染色体inv

29、(16)导致CBFB-MYHll融合基因，此融合基因为 M4Eo的诊断、疗效监测提供一个新的特异的敏感标 志。【M5】：急性单核细胞白血病，依据分化成熟程度分为二型：M58骨般象针点：背单核系恶姓增生，丸部分力同如华柱*的，林园号段不见啜 廿杂匕腐工如 致周敢，着色观淡.林仁13中.明显.葩腰事霄，里或友发亮It包.TM5a：原始单核细胞型，骨髓原单核细胞80 % (NEC)。AML-M5b皆彼涂片M5b才It象转点：洋贵耳材系思怛增生, 芥单、动单及常林M史均可至兄 旗陆棺单柱耳见，核加也 唐斌松.核仁可见，植皆不髭财，如翻,讨陪.新费；晶体丸小不1,影图不皿心 电技直灰色，金有肯 小的嗜搴

30、嵯篁惠粗，甯时可儿长的皿酎小体.T M5b :单核细胞型，骨髓原单核细胞80 % (NEC),其余为幼稚及成熟单核细胞等血象、骨髓象：贫血，白细胞数多偏低，可见原、幼单核细胞，血小板重度减少。骨髓原单加幼单细胞30%。M5a以原单细胞为主，M5b中原单、幼单及单核细胞均可见到，白血病细胞中可见Auer小体。POX染色，原单核细胞呈阴性和弱阳性反应而幼单细胞多数为阳性反应。PAS染色，原单细胞约半数呈阴性反应，半数呈细粒状或粉红色弱阳性反应，而幼单细胞多数为阳性反应。非特异性酯酶染色阳性，可被氟化钠抑制，a -NBE染色诊断价值较大。免疫表型：白血病细胞表面抗原表达CDll、CD13、CD14、

31、CD15、CD33、HLA-DR、CD36、CD64和溶菌酶。D34常阴性。遗传学和分子生物学检验： 常有t/del(11)(q23),多见于M5a ,其次为 M5b和M4, t(9 ; 11)易位致 MLL-AF9融合基因及t(11 ; 19)易位致 MLL-ENL融合基因最多见。t(8 ; 16)(p11 ;p13)与 M5b及M4有关。诊断：骨髓中原单核、幼单核细胞异常增生，原单核细胞80% (NEC)可诊断为M5a；原单核细胞30 % (NEC)可诊断为M5b;白血病细胞a-丁酸蔡酚酯酶阳性。【M6】：急性红白血病骨髓有核红细胞50%,骨髓原始细胞30 % (NEC)或周围血原始细胞3

32、0 %AML-M6青涂片分注分虹*岸和红白m搞(EL),红曲M为红累总姓耀生，*白血嫉是虹由两系用*易姓*生.疥H靠特点：景虹系和能系 慢华林事)司叶增生.虹浜*生势主(50I. ANC) t原知红肥灰早幼缸*能手JL.嫌鞋(致照单初隼)增生.)30%(m,可JtAus小津.血象、骨髓象：贫血，可见幼红细胞，且形态异常 。白细胞数一般偏低，可见到原粒及早幼粒。血小板减 少明显，可见畸形血小板。骨髓红系和粒系(或单核系)同时增生。红系增生以中晚幼红为主，形态发育异常，见巨幼样变、核畸型及核浆发育不平衡等。原粒(或原单+幼单)增生，大于30% (NEC),可见Auer小体。PAS染色幼红细胞常呈强

33、阳性反应，积分明显增高， 多呈粗大颗粒、块状、环状或弥漫状分布；成熟中性粒细胞内PAS积分比正常人明显为低；而淋巴细胞PAS反应增强。免疫表型：原始红细胞血型糖蛋白 A,原粒表达不同的髓系抗原，如 CD13、CD33、CD117 及MPO,表达或不表达 CD34。遗传学和分子生物学检验：无特异性染色体异常，复杂的多种结构异常较常见，5号和7号染色体最常受累。诊断：骨髓红细胞系50%,常有形态学的异常，红系 PAS阳性；原粒细胞（或原单+幼单核细 胞）30 % （NEC）,或血片中原粒（或原单）细胞5 %,骨髓中原粒（或原幼单核）细胞 20% （NEC）;部分病例红系30%50 %,而异常幼红细

34、胞（巨幼样变，双核、多核、核碎裂）10 % 也可诊断；血型糖蛋白 A表达有助于诊断。【M7】急性巨核细胞白血病骨髓原巨核细胞30%,电镜PPO阳性，血小板膜蛋白1b、nb/IHa、Hla或因子皿相关 抗原（vWF）阳性。AML-M7管敲涂片骨髓配精点：1区社现电京弄常常丸材麻始贰幼穆巨柱餐色为生，其中原始邑核他大于 可见时邑史岸“巨域庭及小度林餐危.良横分和相多儿.收稿岂发思*见.血象、骨髓象：常见全血细胞减少，血片可见小巨核细胞、畸形血小板及核红细胞。骨髓巨核细胞系异常增 生，以原始及幼稚巨核细胞为主，其中原始巨核细胞大于30%,可见到巨型原始巨核细胞及小巨核细胞。巨核细胞分裂象多见，成熟巨

35、核细胞少见。5核甘酸酶、ACP、PAS染色为阳性。酯酶染色 ANAE阳性，并可被 NaF抑制。MPO及SBB染色阴性。骨髓活检：可见各种形态的原始巨核细胞增生，多数病例伴骨髓纤维组织增生。免疫表型：原始巨核细胞表达一种或多种血小板糖蛋白，如CD41 (GP n b/m a)和/或/CD61(GP ma),偏成熟型血小板相关标志CD42 ( GPIb )很少表达。遗传学和分子生物学检验：有inv(3)或del(3) ; +8、+21异常。电镜：细胞化学固定过的原始巨核细胞胞核及内质网PPO阳性，MPO阴性诊断：外周血有原始巨核(小巨核)细胞；骨髓中原始巨核细胞30 % (NEC);电镜原始巨核细

36、胞 PPO 阳性，MPO阴性，5-核甘酸酶、ACP、CD41、CD61、CD42可阳性；骨髓细胞可干抽， 活检发现原始和巨核细胞增多，网状纤维增加。ALL可分为3型：J L11:以小细胞为主(直径w 12 m),大小较一致，核染质较粗，核仁小不清；ALL-L1骨趾涂片方值象转点才餐*生而反明基油氏戋以度语趺，以朦挣潮巳总描幼”淋巴电为圭，史步敷朦始 林已餐也他体岐中，大小校一致，41取比用火,扯看短剜，集电质效雷，植作水港.电膜置土也慎嘈&柱r无J【L2：以大细胞为主(直径12m),大小不一，核染质较疏松，核仁较大，一至多个J L31:以大细胞为主，大小一致，核染质细点状均匀，核仁一个或多个且

37、明显。胞质嗜 碱，深蓝色，有较多空泡。c ALL-L2骨14涂片骨做跟特点：大手歌原修部巳加电电体魄大，大小寿状不1；依麴常不规以可见四心 4fr*;染色魔武松，核仁明整其不清. 胞属it更4t收火.量不堀程度衲中44t. Jt*lt多JL.ALL-L3皆*1涂片首题象特点：皆地生明遇活沃灰蜒度活既，以原母黑巳蚓电绐3 耙体校大，大小一短,她也廉均一 餐豉.有一个蚊。个叫垦的雄仁.席茂宇方，空盅明或.染匕工的嘈441. KM葩$Jt.血象：（1）贫血，血片中可见少量幼红细胞。（2）白细胞计数多数增高，少数可高达100 X 109/L, 1/3的成人急淋白细胞数可正常或减少。分型中原始及幼稚淋巴

38、细胞增多， 可达90%。篮细胞易见，中性粒细胞减少或缺如。（3）血小板计数低于正常，晚期明显减少，可伴血小板功能异常。骨髓象：（1）有核细胞增生极度活跃或明显活跃，少数病例呈增生活跃，以原始和幼稚淋巴细胞增生为主， 30% （2）白血病性原、幼细胞形态异常，成熟淋巴细胞少见。（3）根据白血病细胞的形态学，可将ALL分为三型：L1, L2, L3 （细胞化学染色 POX与SBB:阴性，阳性的原始细胞3% PAS:约20%-80%的原始淋巴细胞呈阳性发应，呈粗颗粒状或 块斗t （4）粒系、红系、巨核系及血小板受抑制（5）退化细胞明显增多，蓝细胞（涂抹细胞）多见。细胞化学染色：POX与SBB:阴性，

39、阳性的原始细胞3% PAS:约20%-80%的原始淋巴细胞呈阳性发应，呈粗颗粒状或块状。免疫分型： 早 B 前体-ALL 为 HLA-DR、CD19; 普通 B-ALL 为 CD10、CD19、CD20 ;前 B-ALL 为 CD19、CD20、CD22、Cy 科； B-ALL 为 CD19、CD20、CD22、Smlg ;早 T 前体-ALL 为 CD7、CD5; T-ALL 为 CD7、CD5、CD2、CD3。注意部分ALL细胞可同时表达髓系抗原，如 CD13, CD33等细胞遗传学及分子生物学检验：470%-90%的ALL有克隆性核型异常，其中 66%为特异性染色体重排 染色体数目异常：

40、可见假二倍体、超二倍体、亚二倍体等 染色体结构异常：B系ALL特点：t(8 ; 14)(q24 ; q32)约见于75%90 %的B-ALL,常具有L3形态，染色体易位涉及 myc基 因(8q24)和IgH(14q32)、轻链K基因(2p12)或A基因(22q11)的重排，导致 myc基因高表 达。主要见于成人 ALL,白细胞计数并不高，易引起中枢神经系统白血病，预后很差。t(12 ; 21)在30%的儿童ALL中能发现这种易位，成人少见。形成 TEL-AML1融合基因，在 儿童病例易晚期复发。t(1 ; 19)见于约25%的前B-ALL,是儿童-ALL常见的染色体易位，易位造成E2A-PBX

41、l融合基因，化疗效果差t(9 ; 22)(q34 ; q11)称Ph染色体，见于2%5%的儿童急淋和15%33 %的成人急淋。易 位形成bcr-abl融合基因与慢粒的融合基因不同，临床特点为白细胞显著增高，初期诱导反 应较好，但易复发，生存期短，是导致成人ALL疗效差的主要原因之一。t(4; 11)导致ALLl-AF4融合基因，新生儿多见。此型易位可能是先天性ALL的重要特征。9p21异常：g见于15%的ALL。9p的缺失对B细胞ALL是预后差的指标，9p21纯合等 位基因的缺失对 T细胞ALL也与更低的生存率有关。染色体 9p21异常与儿童ALL预后的 相关性更大。T系ALL特点：T系ALL

42、仅发现30 %的异常核型，多为假二倍体，如 Ph, 6q-等，病人生存期明显缩短。染 色体结构重排其断裂点常涉及T细胞受体基因 ”/8、3和丫所在的14q11、7q34-36、7P15。其中 t(11 ; 14)、t(10; 14)、t(1 ; 14)和 t(8; 14)分别见于 25%、5%10%、3% 和 2%的T-ALLo白细胞数升高、肝、脾、淋巴结肿大，可出现纵隔肿块和中枢神经系统白血 病，预后凶险。诊断依据(1)具有急白的临床表现及血象、骨髓象表现(2)骨髓中原始淋巴细胞+幼淋巴细胞30%，伴有形态学异常可确诊ALL (3)通过细胞化学、免疫学、细胞遗传学和分子生物学检验进行鉴别诊断

43、和分型、CL可分为：慢性髓细胞白血病(简称慢粒，缩写 CML),慢性淋巴细胞白血病(简称慢淋，缩写CLL)及少见类型的白血病， 如：毛细胞白血病(HCL)、幼淋巴细胞白血病(PLL)慢性髓细胞白血病（慢性粒细胞白血病）CML骨黄涂片骨髓象特点：件融有板细胞增生极度活趺，粒红比例明显增乐 各期般细电均增生.中性粒细殖以中幼，晚劫取杆状核粒细的增生明履，伴杀态异常，嗜碱和（或J嗜酸性粒细危明显增多.幼红和 危早期增生,晚期受抑，巨杭系增多政正常，可见小巨核蒯胞.曹魅可发生轻度片推化.L中性中幼粒加胞2.嗜敏性粒制也 3,嗜诚性粒融的rif是发生于早期多能干细胞的慢性骨髓增殖性疾病。多发生在40-5

44、0岁以上的人群，病程缓慢，主要涉及髓系，外周血粒细胞显著增多并有不成熟性，脾大，Ph染色体阳性，bcr/abl融合基因（+）,中位稳定期4年左右。经过克隆性演变最终进展到终末期。 临床可分为慢性期（CP）、 加速期（AP）、急变期（BP）三期。临床表现（一）慢性期（CP）:代谢亢进症状：乏力、发热、多汗、盗汗、消瘦等 脾大：左上腹坠胀 感，巨脾达脐下，质 硬；脾栓塞时脾区压痛明显，脾摩擦音。肝也可 见肿大。淋巴结肿大 少见。胸骨压痛，多在体部“白细胞淤滞”的表现：耳鸣、头昏、视网膜静脉扩张及出血、甚至中枢神经系统出血或呼吸窘迫综合征等。发热、感染少见，女性闭经较多见。CP 般持续14年。加速期

45、（AP）:发热、虚弱、体重下降、骨骼疼痛，逐渐贫血、出血，脾进行性肿大，原药物治疗无效。AP维持几个月数年。急变期（BP）:慢粒终末期，临床表现同急性白血病。多急粒变、可见急淋、急单变，偶有巨 核、红细胞类型急变。预后差，数月死亡。血象慢性期血象：白细胞计数显著增高，多达到 50 X 109/L以上，少数超过100万109/L。以中性中、晚幼粒和杆状核粒细胞增生为主，原粒V10% ;嗜酸、嗜碱性粒细胞增多。可见少数有核红细胞。血小板正常、增多或明显增多。一般轻度贫血或无贫血，少数可见红细 胞增多。网织红细胞计数正常或轻度增多。随病情进展，加速期和急变期原粒明显增多，贫血加重、血小板减少或增多。

46、急变后同急性白血病的血象改变。骨髓象有核细胞增生极度活跃粒红比明显增高 慢性期粒系增生以中、晚幼粒及杆状核为主，原、早幼粒亦增多，但原粒10%;嗜酸、嗜碱性粒细胞增多 。红系细胞相对减少。巨核细胞 正常或增多，可高达1000个/片。见小巨核细胞且分叶减少。加速期和急变期原始和早期幼稚细胞明显增多。多发生急粒变，也可急淋变、急单变、早幼粒变以及红、巨核细胞变等。骨髓活检部分慢性期患者显示网状纤维增多或明显增多，此时一般伴有骨髓巨核细胞增多、脾明显增大和严重贫血。部分患者可见假Gaucher细胞和海蓝组织细胞。加速期可见巨核细胞出现不同大小的片状、簇状增生，显著的网状纤维或胶原纤维增生。急变期主要

47、表现为原始细胞片状增生。细胞化学染色：中性粒细胞碱性磷酸酶(NAP)阳性率和积分明显减低，甚至为零分，少数 进入加速期的患者 NAP积分可增加。细胞遗传学Ph阳性慢粒：见于90%以上的病例。Ph染色体可见于粒、红、单核细胞、巨核细胞及B细胞。典型易位：Ph染色体其中绝大多数为 t(9;22)(q34;q11),称为典型易位，此易位形成bcl/abl 融合基因，是慢粒的分子标志。变异易位：简单变异易位(22号与非9号的易位)；复杂变异易位(包括22号、9号在内的三 条或更多染色体之间的易位)；隐匿性Ph染色体(通过显带技术难以鉴定的易位)。Ph阴性慢粒：约占5%-10% ,其中多数可检出 bcl/abl融合基因。细胞遗传学：另有约20%患者，除Ph染色体外，可有 Y染色体缺失或十8等。当进入加速 期或急变期时，475 %患者出现Ph染色体以外的染色体核型异常， 主要有额外的22号长臂 缺失、-17、+8及+19等。分子遗传学检测bcr-abl融合基因，根据细胞遗传性和分子遗传学分析Ph(+)bcr-abl(+)95% ,其中b2a2与b3a2型在临床表现、治疗反应与预后方面无明显差别。Ph(-)bcr-abl(+) Zt15% ,其临床表现、治疗反应与预后方面与前者无明显差别Ph(-)bcr-abl(-) 极少见，临床特点不同于前两者。对常规治疗反应欠