药理课件10抗心绞痛药

1、抗心绞痛药Antianginal Drugs第23章药理学教研室刘钰瑜 心绞痛 各种原因引起的暂时性心肌缺血所导致的心前区剧痛症候群，最常见原因是动脉粥样硬化。劳累性心绞痛自发性心绞痛混合性心绞痛 心绞痛 各种原因引起的暂时性心肌缺血所导致的心前区剧痛症候群，最常见原因是动脉粥样硬化。劳累性心绞痛自发性心绞痛混合性心绞痛室内压室内容积心肌供氧与需氧的关系冠脉血流 心肌收缩力 心 率 心室壁张力 心律失常心肌缺血心绞痛 心力衰竭O2 demandO2 supply灌注压血流量侧支循环抗心绞痛药作用机制舒张血管、心率、左室舒张末压耗氧舒张冠脉，促进侧支循环冠脉供血供氧促进冠状动脉血流重分布促进脂代

2、谢转化为糖代谢而改善心肌代谢、预防斑块破裂及血栓形成药物分类Nitrate esters：硝酸甘油、硝酸异山梨酯-receptor blockers ：普萘洛尔Calcium channel blockers：硝苯地平、维拉帕米、地尔硫 等硝酸甘油（nitroglycerin）【药理作用】1. 降低心肌耗氧 舒张V回心血量前负荷室壁张力耗氧量； 舒张大A 左室后负荷和作功耗氧量2. 改变心肌血流分布，改善缺血区供血 增加心内膜下血供 选择性扩张心外膜较大输送血管 开放侧支循环3. 保护缺血的心肌组织，减轻损伤 非缺血区缺血区对 照硝酸酯类的效应非缺血区缺血区输送血管阻力血管松弛血管机制Ca2+

3、 MLCK- MLCKP血管平滑肌舒张NOcGMP依赖的蛋白激酶SMC or EC中鸟苷酸环化酶（GC） cGMP 硝酸酯类药物MLCK：肌球蛋白轻链激酶硝酸甘油 Nitroglycerin【体内过程】舌下含服：口腔黏膜吸收生物利用度80%（口服10%），且可避免“首过效应”不同类型心绞痛选用不同制剂：气雾吸入或口颊片；重症首选硝酸甘油静脉滴注【临床应用】各型心绞痛：稳定型（首选）发作频繁静滴 急性心肌梗塞：早期应用充血性心力衰竭：急性（静脉给药），慢性（长效制剂+强心药）局 部全 身血管舒张所致不良反应 面、颈皮肤潮红BP反射性心悸 诱发心绞痛头晕、搏动性头痛颅内压长期大剂量可致高铁血红蛋白

4、血症眼内压（？）体位性BP晕厥注意事项：耐受性，可能与细胞内生成NO过程中需SH，使胞内SH氧化，致SH衰竭有关。可间歇给药，或减少剂量。受体阻断药降低心肌耗氧量：阻断-R心率及收缩力耗氧;收缩力射血时间相对;射血心室容积耗氧（缺点） 总耗氧 改善缺血区血供:耗氧非缺血区血管阻力，缺血区血管舒张血流流向缺血区 供血；心率、舒张期延长，利于冠脉灌注和血流向内膜缺血区促进氧合血红蛋白解离组织供氧改善心肌代谢：游离脂肪酸，糖代谢，耗氧抑制血小板聚集-受体阻断药稳定型心绞痛：可用不稳定型心绞痛：慎用变异型心绞痛：忌用 有效量个体差异较大，应从小量开始 久用停药时，会加剧心绞痛的发作或心梗， 应逐渐减量

5、 心脏功能抑制 心动过缓、低血压、严重心功能不全者禁用 哮喘/慢阻肺禁用CCB的抗心绞痛作用降低心肌耗氧量：舒张血管，降低外周阻力，后负荷心率，收缩力拮抗交感活性增加缺血区血供：扩张冠脉、侧支循环、抑制血小板聚集，解除冠脉痉挛冠脉和缺血区血流量 保护缺血心肌: Ca2+ 超载；组织ATP分解，黄嘌呤氧化酶激活和继发性氧自由基产生； 抑制缺血时cAMP堆积抑制血小板聚集与黏附CCB的临床应用对冠脉痉挛所致变异型心绞痛最有效，也用于稳定型及不稳定型心绞痛。对伴有哮喘和阻塞性肺病更合适。 硝苯地平：变异型心绞痛（尤其是伴有高血压）维拉帕米：伴心律失常的不稳定/稳定型心绞痛地尔硫 ：各型心绞痛抗血小板

6、和抗血栓形成药阿司匹林肝素和低分子肝素水蛭素血小板膜蛋白b和a受体阻断药 抑制血小板聚集和抗凝血作用，改善心肌血流而发挥抗心绞痛作用，常用与其他抗心绞痛药物合用治疗不稳定型心绞痛。其他抗心绞痛药地拉齐普(dilazep，又称克冠卓)，吗多明(molsidomine，又称脉导敏)，尼可地尔(nicorandil) 地拉齐普Dilazep 明显、持久的选择性扩张冠脉，增加冠脉血流量，促进冠脉的侧支循环并，具有抗血小板聚集作用。 临床用于心绞痛及与强心苷合用治疗慢性心功能不全，新近心肌梗死者禁用。 Molsidomine作用机制似nitrate esters，扩张容量血管和阻力血管，降低心脏前、后负

7、荷，从而降低心肌耗氧量。也能扩张冠脉，促进侧支开放，增加缺血区供血。 临床用于CCBs治疗无效的充盈压较高的急性心肌梗死患者的治疗 动物实验有致癌作用，国外已停止临床使用吗多明Molsidomine尼可地尔(nicorandil) Nicorandil为一新型扩血管药，通过增加细胞内cGMP的生成和激活钾通道，较强地扩张冠脉的输送血管。 临床用于缓解冠脉痉挛所致心绞痛。较大剂量可用于轻、中度高血压的治疗。本药不易产生耐受性 表 硝酸酯类与受体阻断药合用治疗心绞痛的效应作用硝酸酯类受体阻断药硝酸酯+受体阻断药动脉压心率心肌收缩力射血时间舒张期灌流时间左室舒张末压心脏容积联合用药硝酸酯类和受体阻断药合用：协同降低耗氧量，受体阻断药可取消硝酸甘油所致反射性心率，而硝酸甘油可缩小受体阻断药所致心室容积扩大和外周阻力硝酸酯类和CCB合用：硝苯地平+硝酸甘油 扩血管作用增强，硝酸酯类主要作用于V，CCB主要扩张小A，且又有较强的扩张冠脉作用受体阻断药和CCB合用：硝苯地平+心得安 协同降低耗氧量，受体阻断药可取消硝苯地平所致反射性心率，硝苯地平可抵消受体阻断药收缩血管作用思考题?抗心绞痛药通过哪三个环节发挥疗效？并举例说明。抗心绞痛药物联合应用的优、缺点？硝酸酯类和受体阻断药合用：协同降低耗氧量，受体阻断药可取消硝酸甘油所致反射性心率，而硝酸甘油可缩小受体阻断药所致心室容积扩