骨关节疾病康复治疗流程教案课件

1、骨关节疾病康复治疗流程临床骨折治疗现状临床（骨科）医师缺乏康复意识及常识康复工作者缺乏骨科基础与临床知识骨折患者常见功能障碍，影响生活质量 前 言第1页/共69页可能对策临床（骨科）医师把康复视为本职工作的一部分，在临床工作中贯彻康复医学的原则,早期介入康复,预防残疾,促进患者功能恢复把康复治疗作为自己治疗总计划的一个组成部份参加康复治疗协作组(Team),与康复医师一起，研究康复计划，提高康复治疗效果 前 言第2页/共69页可能对策康复工作者加强骨科基础及临床的理论学习与实践，在临床医师配合下制定康复计划，实施康复治疗掌握好康复诊断（评估）及治疗技术做好残疾预防及其宣传教育工作实施康复护理

2、前 言第3页/共69页康复原则：运动疗法要在骨折固定复位牢固后进行；康复疗法依据骨折愈合程度选择使用；要因人而异，因手术性质而采用不同方法，即个体化原则。 前 言第4页/共69页内容第一节 骨折的基本知识第二节 骨科康复基本知识第三节 四肢骨折康复流程 第四节 脊柱骨折康复流程 第五节 关节置换术康复流程第5页/共69页第一节 骨折的基本知识第6页/共69页一、骨折的基本知识骨折的原因直接暴力间接暴力肌肉拉力积累劳损（疲劳性）骨骼疾病（病理性）第7页/共69页血肿机化期清除血肿，形成肉芽组织以及纤维组织的过程，伤后45h开始，23w完成。骨痂形成期纤维组织变为变为骨组织的过程，伤后1w开始，6

3、10w完成骨性愈合期骨折间隙骨痂完全骨化，812w。改造塑型期形态结构恢复或接近正常骨24年。骨折愈合过程一、骨折的基本知识第8页/共69页一、骨折的基本知识有利因素：骨质两端血供充足骨质周围有适当血肿机化后起连接、桥梁、支架作用，利于骨痂汇合骨折端有轴向挤压力有合理功能锻炼影响骨折愈合因素不利因素：断端有分离移位断端有组织嵌入严重粉碎性骨折骨折周围血肿太大骨折部血供不良感染骨缺损复位固定不良反复粗暴手法复位不合理的功能锻炼第9页/共69页 常见成人骨折临床愈合时间骨折愈合时间一、骨折的基本知识第10页/共69页一、骨折的基本知识闭合骨折开放骨折骨折分类按骨折与外界相通与否第11页/共69页一

4、、骨折的基本知识不完全性骨折骨折分类按骨折损伤程度及形态横形骨折斜形骨折螺旋形骨折粉碎性骨折嵌顿骨折压缩骨折骨骺分离完全性骨折裂缝骨折青枝骨折第12页/共69页一、骨折的基本知识稳定性骨折骨折分类按骨折的稳定性斜形骨折螺旋形骨折粉碎性骨折压缩性骨折压缩程度1/3不稳定性骨折裂缝骨折青枝骨折嵌插骨折横形骨折压缩性骨折压缩程度1/3第13页/共69页疼痛和压痛 局部肿胀和瘀斑功能障碍 畸形 反常活动骨擦音或骨擦感骨折的临床表现休克体温改变 一、骨折的基本知识第14页/共69页休克感染脂肪栓塞综合征骨折的并发症全身并发症一、骨折的基本知识血管损伤神经损伤脊髓损伤内脏损伤缺血性肌挛缩局部并发症骨折不愈

5、合、延期愈合或畸形愈合缺血性骨坏死关节僵硬骨化性肌炎（异位骨化）骨质疏松其他长期卧床引起并发症：坠积性肺炎，褥疮，尿路感染、 结石，静脉血栓等后期并发症第15页/共69页第二节 骨科康复基本知识第16页/共69页骨折治疗三部曲整复（复位）-恢复骨关节及其周围组织的正常解剖关系康复治疗的基础固定三大原则的中心环节康复治疗的前提功能锻炼主要是运动疗法，其中心是关节功能活动的恢复康复治疗的核心 三者兼顾，合理运用，方可获得良好疗效 二、骨科康复基本知识第17页/共69页促进血肿和渗出物的吸收加速骨质断端的纤维性连接和骨痂的形成防止关节粘连僵硬，恢复关节活动防止肌肉萎缩，恢复肌力防止制动综合征： 肌肉

6、萎缩、关节僵硬或挛缩、骨质疏松、静脉血栓形成、便秘、尿路结石、坠积性肺炎、呼吸功能下降、心脏代偿能力下降等。二、骨科康复基本知识骨折康复的意义第18页/共69页促进骨折的愈合以恢复其支架作用改善关节活动度以恢复其枢纽作用提高肌肉的力量以恢复其动力作用 全面恢复、维持各种正常活动功能 二、骨科康复基本知识骨折康复的整体观念第19页/共69页尽早训练从骨折开始动静结合处理好固定与活动的关系筋骨并重处理骨折同时，兼顾软组织损伤内外兼治兼顾骨折局部与患者全身状态贯穿全程自骨折开始直至功能完全恢复医患配合医疗措施与患者的努力配合 二、骨科康复基本知识骨折康复的指导思想第20页/共69页治疗前康复评定(一

7、)骨折情况评定(二)关节活动度评定 (三)肌力评定(四)肢体长度及其周径检查(五)感觉功能评定(六)日常生活活动能力评定(七)疼痛评定二、骨科康复基本知识第21页/共69页骨折康复的具体方法功能训练（运动疗法）为主辅以物理（因子）治疗 二、骨科康复基本知识第22页/共69页骨折康复的具体方法物理因子治疗 早期物理因子治疗的主要目的改善血液循环，消除淤血，促进渗液吸收，减少粘连促进骨折愈合促进软组织修复 二、骨科康复基本知识第23页/共69页骨折康复的具体方法物理因子治疗 高频电疗骨折早期应用微热量高频电疗，可促进肿胀消退，缓解或消除疼痛，并可防治感染。但有金属内固定者应慎用。直流电离子导入促进

8、骨折愈合。超声疗法小剂量有助于骨痂愈合，还可缓解关节粘连和挛缩。光疗法促进局部血循环，促进组织再生，有助于骨痂形成。常用红外线、紫外线、激光等。微电流疗法用微电流（1020毫安直流电）进行局部治疗，可促进骨折愈合。二、骨科康复基本知识第24页/共69页骨折康复的具体方法物理因子治疗恢复期物理因子治疗的主要目的促进局部血循环松解粘连，软化疤痕和关节局部软组织。常在功能训练前使用。 二、骨科康复基本知识第25页/共69页骨折康复的具体方法物理因子治疗 热疗功能训练辅以热疗（辐射热、蜡疗、水疗等），可促进血液循环，缓解痉挛和疼痛，有利于功能训练。音频及超声波电疗松解粘连，软化疤痕和关节局部软组织 二

9、、骨科康复基本知识第26页/共69页骨折康复的具体方法运动疗法 给患者功能锻炼前应弄清楚：临床情况 全身，局部：疼痛、肿胀等功能状态 ROM、肌力、畸形等心理状态 病人的态度和期望值 活动能力 能做什么功能状态 什么能做合适动作 什么不能做禁忌动作 二、骨科康复基本知识第27页/共69页骨折康复的具体方法运动疗法 被动活动（体位）按摩被动ROMl练习CPM牵伸松动可改善关节活动度，但不能增强肌力具有放松痉挛肌肉，牵伸挛缩关节和韧带，减少关节粘连，维持和恢复关节活动度的作用。被动活动应在无痛或微痛的全范围内进行，若有明显的或持续的疼痛均表明有损伤，并可反射性引起肌肉痉挛，不利于功能训练。持续被动

10、活动（CPM），早期合理应用对关节活动度的维持与提高效果好。 二、骨科康复基本知识第28页/共69页骨折康复的具体方法运动疗法 主动活动（体位）体操负重器械功能训练的主要方式，既有增强和恢复肌力的作用，也可防治关节僵硬。主动活动应在不引起骨折端间的剪力、成角及扭转应力，合适的轴向力是很有利的等长收缩既可预防肌肉萎缩及增强肌力，又能促进骨折端的紧密接触，克服断端分离趋势，常用于骨折早期的功能训练二、骨科康复基本知识第29页/共69页骨折康复的具体方法重要器械应用 二、骨科康复基本知识第30页/共69页第三节 四肢骨折康复流程第31页/共69页复位、固定和康复是现代医学治疗骨折的三个主要环节。首先

11、在心理上要有正确的“康复”。其次，四肢骨折无论手术或石膏等方法固定，只要局部固定是牢固而有效的，都要及时地进行功能锻炼。三、四肢骨折康复流程第32页/共69页 四肢骨折后的康复治疗可分两个阶段进行。骨折未愈合、固定未解除时为第一阶段，骨折已愈合、固定解除后为第二阶段。三、四肢骨折康复流程第33页/共69页第一阶段 骨折经复位、固定或牵引3天左右，损伤反应开始消退，肿胀与疼痛减轻，即可开始康复治疗。三、四肢骨折康复流程第34页/共69页早期治疗( 骨折后1-2周) 骨折早期（血肿机化期）：应在骨折后1 日即开始，原则应以动静结合、局部和全身并重。以患肢肌肉等长收缩训练为主；非固定关节的患肢的主动

12、和被动活动；尽量保持健肢关节的正常活动。（2-3周内）三、四肢骨折康复流程第35页/共69页原则上骨折部位上、下关节暂不活动。身体其它部位关节都应行功能锻炼。1）静力性练习（等长收缩）：主要是伤肢近端及远端未被固定部分肌肉的有助于静脉淋巴液的回流，因而对水肿液的消除是有效的，同时有预防肌肉萎缩及关节僵硬。 如： 前臂尺、桡骨骨折握拳练习； 股骨骨折股四头肌舒缩活动2）肢体抬高：肢体抬高的远端必须高于近端，近端要高于心脏，下肢抬高角度小于45，这时卧床的下肢骨折患者是一种有效的消肿方法。3）理疗：主要为低中频、超声波、各种热疗等4）冰敷：消除肿胀，缓解疼痛。三、四肢骨折康复流程第36页/共69页

13、骨折中期（纤维骨痂形成期）：此期骨折断端已有纤维骨痂形成，骨折已较稳定。应在原运动的基础上逐渐增加运动量，增加强度，对相关肌肉进行抗阻训练。三、四肢骨折康复流程中期治疗( 骨折后2-3周后) 第37页/共69页1）等长收缩：继续行患肢肌肉舒缩活动。2）主动活动：应在医务人员或家属的帮助下逐步主动活动上、下关节。动作应缓慢；活动范围由小到大；由一个关节到多个关节；由不取下外固定到每天取下外固定；由不负重到负重。 通过关节面之间的的互相磨擦与挤压，可促进关节软骨的化生修复，并使关节面有较好的塑形，同时也防止或减轻关节内粘连。3）按摩 ：可以缓解疼痛；以向心的手法操作，可以促进静脉回流，从而减轻肿胀

14、；按摩还可以牵拉纤维组织，减轻粘连。三、四肢骨折康复流程第38页/共69页此期骨折已基本愈合，固定物去除后进行其治疗完全不同于早期，其目的在于消除残存的肿胀，软化和牵拉纤维组织，增加关节活动范围，恢复血液循环，增强肌力及重新训练肌肉的灵巧度。后期治疗( 3-8/10周) 三、四肢骨折康复流程第39页/共69页1）恢复关节活动度的锻炼作受累关节多个方向运动，根据病情可做主动运动，被动运动及助力运动，目的牵位挛缩和粘边的组织扩大关节活动度。2）恢复肌力的锻炼可采用肌肉主动运动，抗阻运动及电运动刺激等方法，肌肉收缩的方式，可采用等张收缩为主的动力性练习和以等长收缩为主的静力性练习，但在关节活动度受限

15、及关节内部损伤有积液时，动力性练习较困难且有增强损伤，以采用静力性练习为宜。三、四肢骨折康复流程第40页/共69页 肌力练习必须引起肌肉的明显疲劳，才能达到迅速增强肌肉的目的，但肌力练习引起肌肉内生化改变及物质消耗在休息过程得到恢复，并通过“超量恢复”使肌纤维增粗，肌力增强，故肌力练习要有适当的间歇期，一般每日或隔日进行一次，过于频繁的练习反能消弱肌力，甚至劳损。 肌力练习应与关节活动练习配合进行，关了活动度恢复较快，肌力增长过慢，可造成关节不稳将异致关节慢性损伤。注意：三、四肢骨折康复流程第41页/共69页第二阶段 康复治疗的目的 是最大限度地恢复关节活动范围和肌力，并在此基础上恢复日常生活

16、活动能力与工作能力。 三、四肢骨折康复流程第42页/共69页康复治疗的基本方法1. 恢复关节活动范围 要恢复关节活动范围，就要牵伸、松解关节内外粘连、挛缩的组织，增强血液循环，为此要进行主动及被动的牵伸运动，并配合应用物理治疗及按摩等。 (1) 主动运动 (2) 主动助力运动与被动运动 (3) 关节功能牵引 (4) 关节松动术 (5) 物理因子治疗 等。三、四肢骨折康复流程第43页/共69页康复治疗的基本方法2. 恢复肌力 恢复肌力的唯一有效的方法是逐步增强肌肉的工作量，引起肌肉的适度疲劳。 当肌力为0 - 1级时，可采用水疗及水中运动、按摩、低频脉冲电刺激、被动运动、助力运动等。在做被动运动

17、时进行传递冲动练习； 当肌力为2 - 3级时，以主动运动为主，亦可做助力运动、摆动运动、水中运动。 当肌力达 4 级时，应进行抗阻运动，以争取肌力的最大恢复。有关节损伤时，关节活动应以等长收缩练习为主，以免加重关节损伤性反应。三、四肢骨折康复流程第44页/共69页3. 恢复日常生活活动能力及工作能力 可通过作业治疗及健身训练活动来改善动作技巧、发展身体素质、恢复日常生活活动能力及工作能力。 三、四肢骨折康复流程第45页/共69页第四节 脊柱骨折康复流程第46页/共69页脊柱骨折后的康复 脊柱骨折后，由于创伤及固定的影响，常出现脊柱周围肌肉废用性萎缩，使脊柱稳定性差，易引起劳损，往往遗留慢性腰痛

18、。严重骨折或骨折脱位常导致脊髓损伤。康复治疗的目的是恢复脊柱的稳定性、防止慢性腰痛、最大限度地恢复脊柱功能、消除长期卧床对机体的不利影响。单纯性椎体压缩性骨折以T12 L2最为常见，且几乎均是屈曲型损伤，这类病人的康复医疗分两期进行。 第47页/共69页一、无需石膏固定者 (一) 无需石膏固定者1.伤后应仰卧木板床，并在骨折部垫约10cm高的枕头，使脊柱处于过伸位，以利用前纵韧带的张力，使骨折稳定。2. 伤后3 - 4周，可增加翻身练习。翻身时，腰部应维持伸展位，注意使肩与骨盆同步翻转，避免脊柱屈曲与旋转。翻身后进行俯卧位的背肌练习。背肌练习时，负荷应逐渐增加，常用方法为： 第48页/共69页

19、 (1) 双臂支撑抬起上身与头，髋部不离床；(2) 双下肢交替后伸，膝关节保持伸直；(3) 不用上肢支撑，抬起上身与头；(4) 双下肢同时后伸，上体保持不动；(5) “燕式“动作，即抬起上身与头，双臂及下 肢同时后伸，双肘、双膝伸直。一、无需石膏固定者 第49页/共69页 3. 伤后2 - 3月，指导病人俯卧位下床。其方法是：翻身俯卧后，一腿下地，然后用双手支撑抬起上半身，待躯干接近直立时，再将另一腿移下地，以避免脊柱屈曲。这期间病人可在直立位、匍匐位进行脊柱后伸、侧弯及旋转练习，但要避免脊柱前屈的动作与姿势。一、无需石膏固定者 第50页/共69页 一般过伸位上石膏背心固定，待石膏干燥后即可开

20、始卧位下的背肌等长收缩练习。1 - 2周后可离床下地行走，但应不觉疼痛，活动要适度。可增加颈部运动、上肢运动及腿后伸、足尖站立运动，并逐步增加头顶重物的背肌等长收缩练习。 二、需石膏固定者 一、愈合期 第51页/共69页二、恢复期 骨折愈合后，病人不再卧床，石膏背心亦可拆除，为进一步改善脊柱的柔韧性与稳定性，恢复脊柱的活动范围，防止慢性腰痛，应进一步进行活动训练。脊柱活动范围练习宜在体操凳上骑坐位进行，以防止髋关节代替腰部活动，增强背肌的练习宜与适当的腹肌练习配合进行。功能锻炼之前，先进行热疗或按摩，以减轻疼痛，防止肌肉痉挛，并增强锻炼效果。二、需石膏固定者 第52页/共69页 陈旧性胸腰椎骨

21、折伴有慢性腰痛者，可采用按摩、针灸、理疗，同时亦应进行恢复脊柱活动范围及增强背肌的练习。伴有椎板骨折或关节突骨折的不稳定性骨折者，须待骨折愈合后方可开始脊柱的功能锻炼。二、需石膏固定者 第53页/共69页第五节 关节置换术康复流程第54页/共69页一、人工关节置换术的康复（一）概述1、关节置换术：是指用人工关节替代和置换病伤关节2、目的：最大限度增加患者的活动和日常生活的功能，减少术后合病症3、功能障碍主要有：疼痛、关节严重畸形第55页/共69页（一）术后评定1-2天、1周、2周、1月、3月、6月1）心肺功能2）伤口情况3）关节水肿4）关节疼痛5) 关节活动状况6) 上、下肢肌力7) 活动和转

22、移的能力8) 门诊随访9) 步态分析10)评估功能性活动能力一、人工关节置换术的康复第56页/共69页1、全髋关节置换术的康复二、全髋关节置换术的康复第57页/共69页1）术后的康复治疗术后1-7天：手术当天：仰卧位在术侧肢体外下方垫入适当厚度的软垫，使髋膝关节稍屈曲，术侧足穿防旋鞋。术后第1天：伸直下肢，防止关节挛缩，踝泵练习促进患肢血液循环。术后第3天：做深呼吸。踝关节主动屈伸练习。股四头肌、臀大肌、臀中肌、胫前肌和小腿三头肌的等长收缩练习。第58页/共69页术后4-7天：髋膝关节屈伸练习。可以再床上坐起至髋关节屈曲45。逐渐由被动练习向主动练习过度。髋关节屈伸练习，可以将健侧髋膝关节屈曲时练习患侧髋膝关节。股四头肌等张练习。上肢肌力练习。第59页/共69页术后2-6周：使用骨水泥固定假体的患者在医务人员的指导下可以进行下列训练： 在床上做曲髋肌力量练习。髋关节半屈位的主动或主动抗阻屈髋练习。正确的床上翻身练习。 坐位练习：术后6-8周内，患者以卧、站、行走为主，坐的时间尽量缩短，每天4-6次，每次30min。坐位练习的内容有伸、屈髋，屈髋位旋转。（注意：坐便器