降低骨相关事件课件

1、单击此处添加副标题内容降低骨相关事件单击此处输入你的正文，文字是您思想的提炼，为了最终演示发布的良好效果，请尽量言简意赅的阐述观点。降低骨相关事件单击此处添加副标题内容降低骨相关事件单击此处输入你的正文，文字是您思想的提炼，为了最终演示发布的良好效果，请尽量言简意赅的阐述观点。充分发挥护理在降低骨相关事件中的作用Chen MinDirector for Department of oncology nurse , Central Hospital,FuLing,ChongQing Cityl 勇敢充分发挥护理在降低骨相关事件中的作用Chen MinDirector for Department

2、 of oncology nurse , Central Hospital,FuLing,ChongQing Cityl 骨相关事件类型Types of Skeletal-Related Events病理性骨折SREs外科干预需要放疗高钙血症脊髓压迫骨转移流行病学：问题严重性Bone Metastases Epidemiology: Scope of the Problem美国每年影响 400,000个人 1Greater than any other site of tumor metastasis进展期患者骨转移发生率 %骨转移患者的中位生存时间, Mos骨髓瘤84237-584肺癌30-

3、4038-105乳腺癌65-75319-256前列腺癌65-75330-3571. Coleman RE, et al. Cancer Treat Rev. 2019;36:615-620. 2. Kyle RA, et al. Mayo Clin Proc. 2019;78:21-33. 3. Coleman RE. Oncologist. 2019;9(suppl 4):14-27. 4. Palumbo A, et al. Blood. 2019;104:3052-3057. 5. Smith W, et al. Semin Oncol. 2019;31(2 suppl 4):11-15

4、. 6. Lipton A. J Support Oncol. 2019;2:205-213. 7. Tu SM, et al. Cancer Treat Res. 2019;118:23-46.骨转移：详情Bone Metastasis: Details转移常常发生于中轴骨骼红骨髓位点循环量大,流速低骨基质促进肿瘤细胞侵入肿瘤细胞产生粘附分子有助肿瘤细胞附着骨转移发生的病理生理学Pathophysiology of the Development of Bone Metastases骨重塑过程：终身持续1，两种细胞的活性是由骨微环境中的激素和生长因子调节11. Roodman GD. N E

5、ngl J Med. 2019;350:1655-1664. 2. Kodama H, et al. J Exp Med. 1991;173:1291-1294. 3. Lacey DL, et al. Cell. 2019;93:165-176. 4. Simonet WS, et al. Cell. 2019;89:309-319.覆盖作用Frosts Contribution破骨细胞重吸收新骨形成Hattner R, et al. Nature. 1965:206:489-490.异常骨重塑导致骨质疏松Abnormal Bone Remodeling Leads to Osteoporo

6、sisOsteoporosis破骨组织再吸收成骨细胞的新骨形成胜于骨RANKRANKL配体骨再吸收破骨细胞骨肿瘤细胞生长因子 (TGF-, IGFs, FGFs, PDGFs, BMPs)细胞因子和生长因子(IL-6, IL-8, IL-1, PGE-2, TNF-, CSF-1, PTHrP)Adapted from Roodman GD. N Engl J Med. 2019;350:1655-1664.RANKLRANKL对肿瘤的直接效应?成骨细胞RANK 配体是骨组织破坏“恶性循环”的关键介导子Ligand Is a Key Mediator in the “Vicious Cycle

7、” of Bone Destruction骨转移的类型Types of Bone Metastasis骨转移的类型Types of Bone Metastasis溶骨性转移成骨性转移Lipton A. J Support Oncol. 2019;2:205-220.肿瘤导致的溶骨性破坏骨转移的后果Morbidity From Bone Metastases临床评估确定骨健康Clinical Evaluation to Assess Bone Health HEALTH体格检查应该全面，不能只局限于骨骼系统实验室检查应全面而系统Saylor PJ, et al. Prostate Cancer

8、Prostatic Dis. 2019;13:20-27.Gralow JR, et al. J Natl Compr Canc Netw. 2009;7(suppl 3):S1-S32.骨相关事件风险Risk of Skeletal-Related Events骨相关事件发生率年骨折发生率为 20% 到30%未经双磷类药物治疗者平均每3-6月发生一次明显的骨并发症骨并发症脊髓压迫 骨外科高血钙HCM骨折骨放疗01020304050患者 (%)其他前列腺癌骨髓瘤乳腺癌Reproduced and adapted with permission from the American Associa

9、tion for Cancer Research. Coleman RE. Clin Cancer Res. 2019;12:6243s-6249s.骨转移主要治疗选择Primary Treatment Options for Bone Metastases双膦酸盐的作用机制抑制破骨细胞形成分化成熟和活性，促进其凋亡骨吸收过程中局部释放成骨细胞和破骨细胞活动时浓度增加调制成骨细胞和破骨细胞之间信号传递骨修正剂Bone-Modifying Agents双磷酸盐NF-kB(RANK) 活化因子配体抑制因子 DenosomabIII 期研究:芳香酶抑制剂治疗早期乳腺癌期间加用戴诺单抗的疗效在美国和加

10、拿大进行多中心、随机 、双盲、安慰剂对照研究 接受芳香酶抑制剂治疗的ER+的乳腺癌患者(N = 252)Ellis GK, et al. J Clin Oncol. 2019;26:4875-4882.Denosumab 60 mg SC q6m x 4 (n = 127)Placebo SC q6m x 4 (n = 125)Ellis GK, et al. J Clin Oncol. 2019:26:4875-4882. Reprinted with permission. 2019 American Society of Clinical Oncology. All rights res

11、erved. *P .0001 vs placebo.Change ( 95% CI) From Baseline in L-Spine BMD (%)86420-27531-1-3*13612245.5% differenceat Mo 12Denosumab (n = 123)Placebo (n = 122)7.6% differenceat Mo 24MosEffect of Denosumab on Lumbar Spine Bone Mineral DensityDenosumab package insert.结果Denosumab唑来膦酸距SREs中位时间,mos去势抵抗前列腺

12、癌 CRPC20.717.1乳腺癌未达目标26.4其他实体瘤或多发骨髓瘤20.516.3患者SREs发生率, %CRPC35.940.6乳腺癌30.736.5其他实体瘤或多发骨髓瘤31.436.3治疗效果： DENOSUMAB Treatment Effect: Denosumab2019指南更新内容 2019 Updates to Clinical Practice GuidelinesASCO指南 ( 2019)1有骨转移的乳腺癌患者推荐3选1（帕米磷酸二钠,唑来膦酸, denosumab)不支持单一药物的过度使用骨转移必须X线、CT、MRI 确诊单独的骨扫描不能作为治疗的标准NCCN 乳

13、腺癌指南( 2019)2有骨转移的乳腺癌患者推荐骨修饰剂以防止SREs 帕米磷酸二钠,唑来膦酸或 denosumabNCCN 前列腺癌指南 ( 2019)3去势治疗复发并骨转移的的前列腺癌患者接受唑来膦酸或 denosumab 治疗选择药物种类应考虑患者并发症、唑来膦酸使用史和费用1. Van Poznak C, et al. J Clin Oncol. 29:1221-1227. 2. NCCN. Clinical practice guidelines in oncology: breast cancer. v.2.2019. 3. NCCN. Clinical practice guid

14、elines in oncology: prostate cancer. v.1.2019.小结(SUMMARY)尸解分析提示：肿瘤致死的患者70%具有骨转移 最常见于乳腺癌、前列腺癌、肾癌和肺癌治疗骨转移是近16年发展起来的，主要是为了降低 SREs护理思考PUTTING IT ALL TOGETHER:OVERALL NURSING CONSIDERATIONS 肿瘤护理是患者治疗有效的关键Oncology Nurses Are Central to Effective Patient Management患者教育：骨健康Patient Education: Bone Health 肿瘤转

15、移所致的骨痛Causes of Bone Pain in Metastatic Cancer疼痛病因骨肿瘤、骨折 炎症介质骨内压增加疼痛类型间断的，慢性的，爆发性，偶然性评估定位（Location）定性（性质Quality ）相关的症状Associated symptoms时间Time强度Intensity/持续时间durationFaiman B. Cleve Clin J Med. 2019;77:273-278.Siemionow K, et al. Cleve Clin J Med. 2019;75:557-566.010Least to Worst 0轻 to 重 10WHO的三阶梯

16、药物治疗World Health Organization Medical Management1 级轻度疼痛 (1-4)2级中度疼痛(5-7)3级 重度疼痛 (8-10)吗啡二氢吗啡酮美沙酮芬太尼羟考酮辅助剂阿司匹林/可待因阿司匹林/羟考酮曲马多辅助剂阿司匹林扑热息痛NSAIDs 辅助剂Christo PJ, et al. Ann NY Acad Sci. 2019;1138:278-298.Adapted from WHOs pain ladder. Available at: /cancer/palliative/painladder/en/.骨健康：精心计划Bone He

17、alth: Care Plan确定部位和骨折病因 X-ray, CT scan, or MRI骨扫描Bone scan, 骨测定bone survey (MM)疼痛控制 药物治疗:阿片制剂(opiates)有否放化疗指征?病变位点, 疾病进展范围、疼痛范围和程度双磷酸盐或 denosumab治疗的时间 脊柱压缩性骨折级联Vertebral Compression Fracture Cascade肿瘤患者钙补充Calcium Supplementation in Cancer双磷酸盐和RANKL抑制剂可致低血钙骨重建必须物质美国骨质疏松协会推荐50岁: 每天总量1200mg钙和800-1000I

18、U维生素D摄入检查血钙和维生素D水平骨密度基线评估和风险度监测蛋白、咖啡，质子泵抑制剂饮食含钙,柠檬酸钙双膦酸盐和Denosumab对骨转移患者有效专科护理（Specific nursing）要关注双磷酸盐和denosumab的应用指征和使用观察 双磷酸盐和Denosumab的副反应Bisphosphonates and Novel Agents: Adverse Effects双磷酸盐相关的肾脏毒性Bisphosphonate-Associated Renal Toxicity包括水肿、尿频、血尿、肾功能衰竭Cr升高范围从无症状到透析依赖唑来磷酸的剂量要根据Cr清除率确定Zoledronic acid package insert. 2019. Kyle et al, J Clin Oncol. 2019;25:2464-2472. Tanvetyanon T, et al. Ann Oncol. 2019;17:897-907.双磷酸相关肾脏毒性Bisphosphonate-Associated Renal Toxicity停药指征：Cr清除率 30 mL/min Cr值从正常上升 0.5mg/dL Cr从异常基线上升 1.0mg/dL 等到Cr降到基线值10%以内才能再次用药Kyle RA, et al. J Cl