第二十八章产科麻醉

1、第二十八章产科麻醉2一、孕妇的生理心血管 稀释性贫血：血浆容量增加40 50 %，RBC增加1030%，Hct35 %HR增快，SVR降低，CO增加仰卧低血压综合征血液高凝状态 呼吸潮气量增加 4270%FRC降低20% 耗氧增2030%过度通气 PaCO2降30%全呼吸道黏膜毛细血管扩张水肿胃肠道 呕吐误吸蠕动减弱胃排空时间延长胃贲门松弛括约肌所致CNS降低吸入麻醉药的MAC 降40%硬膜外腔静脉扩张硬膜外阻滞局麻药用量比非妊娠病人少，原因：硬膜外腔静脉血管扩张致有效空间减小CSF低蛋白使局麻药的非结合部分增加即有活性的游离药物增多孕酮增加导致孕妇对局麻药的敏感性增加3二、产科麻醉特点孕妇的

2、生理功能及其各器官功能相应改变，要求麻醉处理既要保证母子安全，又要满足手术要求分娩过程会加重孕妇存在的并存疾病或并发病理妊娠，威胁母子安全，给麻醉处理带来困难必须全面考虑术前用药和麻醉前用药对母子的影响，麻醉方法应力求简单安全，避免使用对胎儿有抑制作用的药物产科急诊手术，麻醉医师应了解病理产程的经过，全面估计母子情况呕吐误吸是产妇死亡的主因之一，应强调作好麻醉前准备和各种急救措施（包括新生儿复苏）对宫内死胎、内倒转术或毁胎术等，应全力保障产妇的生命安全4三、麻醉药对母体与胎儿的影响不要在药物对中枢抑制的高峰期娩出胎儿，否则可能发生新生儿窒息1、麻醉性镇痛药药 物透过胎盘血脑屏障子宫肌张 力中枢

3、抑制用药最佳时机临床应用吗 啡极易+产科禁用芬太尼易+产程早期小剂量分娩镇痛、术后镇痛哌替啶易+胎儿娩出前1h或4h以上用于第一产程或术中曲马多可不限产科镇痛52、镇静药安定容易透过胎盘。母体后3060s内、后在35min内即可进入胎儿与胎儿血红蛋白有较强的亲和力，半衰期长容易诱发新生儿核黄疸。因为安定可引起血内游离胆红素增加可影响新生儿Apgar评分和神经行为评分咪达唑仑极易透过胎盘（后1530s即可进入胎儿）但透过胎盘的量很少效价为安定的1.52倍但半衰期仅为安定的1/10对呼吸抑制作用与剂量相关对胎儿影响不清楚。慎用6氯丙嗪、异丙嗪、氟哌啶均容易透过胎盘主要用于先兆子痫、子痫氟哌啶的镇静

4、作用为氯丙嗪的200倍，镇吐作用为氯丙嗪的700倍。临床上氟哌啶应用普遍，目前已取代了氯丙嗪、异丙嗪氟哌啶可影响新生儿Apgar评分和神经行为评分73、全身麻醉药对母体的影响对胎儿新生儿影响禁忌症氯胺酮消除宫缩阵痛增强子宫肌张新生儿肌张力增强精神病史 妊高症先兆子痫 子宫破裂-OH增强宫缩频率协同催产素保护缺氧性脑损害早产儿 先兆子痫低血钾硫喷妥钠诱导、分娩镇静不影响宫缩小剂量无影响大剂量呼吸抑制早产儿 宫内窘迫异丙酚 诱导、维持大剂量呼吸抑制影响Apgar评分产科麻醉笑气增强宫缩频率无呼吸循环抑制基本无影响禁忌高浓度氟烷抑制宫缩、产后出血、协同催产素改善子宫胎盘血流新生儿皮肤红润阴道分娩84

5、、肌松药产科使用的理想肌松药起效快持续时间短极少透过胎盘新生儿排除迅速目前非去极化肌松药阿曲库胺（卡肌宁）接近产科理想肌松药的条件。卡肌宁对新生儿评分无影响，但对神经行为评分（15minNACS，15min神经学和适应能力评分）有一定的影响（颈部屈肌和伸肌活动差），慎用于不足月的早产儿 琥珀胆碱极少透过胎盘，琥珀胆碱用量300mg，对新生儿评分无影响，但300mg或一次性用量过大，则可导致新生儿呼吸抑制。慎用于有胆碱脂酶活性异常的孕妇95、局部麻醉药局麻药通过胎盘的影响因素分子量分子量小于500道尔顿的物质容易透过胎盘，而局麻药的分子量均小于400，故均容易透过胎盘蛋白结合率 结合率高的透过胎

6、盘的量少，反之亦然溶解度溶解度高的容易透过胎盘。而溶解度与脂溶性（油/水分配系数）成反比胎盘内分解 酰胺类无分解，而酯类有水解。因此酯类局麻药比酰胺类透过胎盘的量和速度少而慢10 常用局麻药普鲁卡因丁卡因利多卡因布比卡因罗哌卡因蛋白结合率5.875.664.38485941 透过胎盘量+油/水分配系数0.024.12.927.5 透过胎盘量+胎盘内分解有有无无无麻醉作用时间短中等中等长长分离阻滞程度+心脏毒性大，难复苏小，易复苏11四、产科手术的麻醉处理1、麻醉处理原则 保证母儿安全；减少手术创伤；减少术后并发症2、麻醉前准备术前访视 产程经过 进食进饮情况 有无并存疾病 药物使用情况等麻醉前

7、准备 麻醉方式的选择；预防误吸措施准备；产妇急救与新生儿急救准备；异常出血处理准备；麻醉器具的准备等麻醉前用药一般不用镇静药可用抗胆碱药如阿托品或东莨菪碱；可用格隆溴胺（Glycopyrrolate，胃长宁）以增强食道括约肌张力，预防呕吐123、剖宫产手术麻醉处理（1）麻醉选择与实施硬膜外阻滞我国剖宫产麻醉的首选方法。穿刺点：一点法：L23或L12；两点法：T121（向头）、L34（向尾）局麻药：1.5%2%利多卡因；0.5%1%罗哌卡因腰麻（脊麻）是剖宫产手术最简便、快速而又可靠的麻醉方法穿刺间隙L23或L34局麻药：0.5%0.75%布比卡因1215mg平面控制在T8以下优点：简便快速可靠

8、；用药量少最大缺点：头痛。选用26#穿刺针，可使头痛率明显下降腰麻-硬膜外联合阻滞13全身麻醉适应症病人拒绝椎管内麻醉椎管内麻醉禁忌预计可能发生大出血的病人优缺点优点诱导迅速，可立即开始手术可确保气道和通气的最佳控制减少了血容量不足的病人低血压的发生缺点气管插管不顺是产妇发生并发症和死亡的重要原因。产科病人插管失败的发生率达非妊娠病人的8倍之多增加了误吸的风险全麻药可造成胎儿抑制手术中可能发生知晓全麻剖宫产因应用浅麻醉且诱导后立即切皮实施方法14实施方法诱导前 建静脉通路+标准监测+子宫推向左侧消毒铺巾麻醉诱导：硫喷妥钠45mg/kg、mg/kg ，按压环状软骨行气管插管后立即手术麻醉维持：5

9、0%N2O-O2-0.75%1.0%安氟醚或异氟醚吸入+琥珀胆碱静滴或维库溴胺间断推注，直至胎儿取出。注意不要通气过度（影响子宫血供）胎盘取出后：缩宫素+低浓度吸入以维持麻醉。亦可在脐带夹闭后选用N2O-麻醉性镇痛药-肌松药麻醉法置入鼻胃管排空胃内容物病人完全清醒后拔除气管导管 局部浸润麻醉 主要用于饱胃和胎儿宫内窒息的产妇15（2）仰卧位低血压综合征的防治是指临产妇仰卧位时出现血压急骤下降，伴随头晕、恶心、胸闷、大哈欠、脉率快、面色苍白等症状。一般在28周之后，以3236周时和椎管内麻醉下最容易发生。多数人在仰卧后110min时发生机理妊娠后期子宫的用血量增加导致回心血量减少增大的子宫压迫下

10、腔静脉，血液回流受阻，导致回心血量锐减，CO迅速下降，血压下降增大的子宫压迫横膈，刺激迷走神经兴奋，导致心率缓慢，心脏血管扩张，血压下降防治麻醉时产妇体位常规左侧倾斜300或产妇右髋部垫高300常规开放上肢静脉通路预防性输液扩容应用缩血管药物如麻黄碱16（3）妊娠高血压综合征麻醉（pregnancy-induced hypertension syndromes PIH）指孕妇妊娠20周后发生的以高血压、水肿、蛋白尿为主的症候群。系全身小动脉痉挛所致，原因不明，是孕产妇和围生期新生儿死亡的主因之一。分轻度、中度、重度三种类型，重度PIH可并发先兆子痫和子痫轻度：血压升高30/15mmHg伴轻微蛋

11、白尿或水肿中度：血压160/110mmHg伴蛋白尿“+” 或水肿重度：血压160/110mmHg伴蛋白尿“+ +”或水肿PIH终止妊娠适应症病情严重，MAP140mmHg且短期不能经阴道分娩者胎盘功能低下，胎儿缺氧严重者子痫抽搐治疗控制后24h或不能控制者17PIH的麻醉处理麻醉前积极预防和控制心力衰竭解痉 首选MgSO4，一直用到麻醉前镇静 吗啡强心扩容利尿麻醉选择 首先硬膜外阻滞；硬膜外阻滞禁止者选择全身麻醉维持血流动力学稳定 血压控制在140150/90mmHg防止仰卧位低血压综合症积极处理并发症HELLP（homolysia,elevated lover enzymes,and low

12、 platelets)综合征 是妊高征的严重并发症，以溶血、肝酶升高、血小板减少为特点，常危及母儿生命心衰、肺水肿、脑出血、DIC、肾功能衰竭18（4）前置胎盘与胎盘早剥的麻醉主要问题：产前和产后大出血；凝血障碍（最常见原因是胎盘早剥）终止妊娠指征妊娠晚期出血发生失血性休克孕37周后反复出血或一次性出血200ml临产后出血较多麻醉处理麻醉前充分评估循环功能和失血程度麻醉选择根据情况选择硬膜外麻醉或全麻做好抢救凝血异常和大出血准备术前充分备血、新鲜血浆及凝血因子充分准备抢救药品和仪器开放口径大而通畅的静脉，必要时进行直接动脉压和CVP测定必要时行全子宫切除术积极检测凝血功能，防止DIC预防急性肾

13、功能衰竭19（5）多胎妊娠的麻醉主要问题增大子宫使膈肌上抬，导致病人存在限制性通气障碍腹围增大，腹内压增高，导致腹主动脉和下腔静脉受压胎儿的成熟度差麻醉管理充分保证病人的氧供防止仰卧位低血压综合症做好新生儿复苏准备工作20（6）羊水栓塞是指在分娩过程中，羊水经子宫内膜小静脉或胎盘血窦进入母体血液循环，引起肺栓塞、休克、DIC等一系列严重症状的综合征。发生率为1/30000 1/20000，死亡率7080%诱因：胎膜早破、宫缩过强、子宫颈裂伤、剖宫产等表现烦躁、寒战、呕吐突然呛咳、呼吸困难、紫绀、肺部罗音、休克、抽搐、昏迷出血少尿、无尿、尿毒症等或突然惊叫一声，迅速死亡病理生理羊水有形物质肺动脉

14、栓塞、痉挛肺动脉高压左心回心血量骤减、急性右心衰、VA/Q比例失调循环呼吸衰竭休克（急性休克期）羊水过敏物质过敏性休克，产妇迅速死亡羊水促凝物质激活外源性凝血系统血液高凝状态DIC（出血期）肾功能衰竭（肾功能衰竭期）21处理纠正或改善缺氧立即气管内插管+PEEP缓解肺高压罂粟碱3090mg +10%G.S 缓推；阿托品12mg/1530min ；g+25%G.S 缓推。抗过敏性休克氢可200300mg静滴维持或者地米202040mg静滴维持抗凝治疗首选肝素50静滴60min50mg+5%G.S 500ml 维持24h总量小于200mg为宜对症处理全子宫切除以控制持续出血22五、新生儿窒息与急救

15、1、新生儿窒息的概念指出生时呼吸抑制或无呼吸，是新生儿死亡和致残的主因之一常是胎儿宫内窘迫的延续首要的危害性改变是低氧血症，同时伴有酸中毒和高碳酸血症2、新生儿窒息的评估Apgar评分法Apgar评分法0分 1分 2分 心率（次/min）无100100呼吸无浅表，哭声弱四肢能活动肌张力松弛四肢屈曲四肢能活动神经反射无反应有动作，皱眉哭，喷嚏皮肤色泽青紫或苍白躯干红、四肢青全身红润23新生儿窒息程度分级轻度窒息：46分重度窒息：03分正常：710分评分越低表示酸中毒和低氧血症最严重Apgar评分的临床意义出生后1min评分表示窒息程度；5min评分表示预后情况0分：出生前多已心跳停止，应立即进行

16、心肺复苏13分：需立即进行气管插管，加压膨肺。然后按心率作相应的处理46分：做物理刺激以促使新生儿出现自主呼吸；同时用纯氧面罩加压给氧，使肺充气张开 710分：新生儿多属于正常。只需短暂给氧吸入即可243、新生儿复苏（1）初期复苏措施保暖拭干全身口鼻吸引合理体位保持气道通畅：用布类使肩部垫高23cm如无呼吸，采用物理刺激（拍打足底等）促使自主呼吸以上措施缺一不可，必须20s内完成（2）评价及进一步处理若呼吸正常且HR100次/分，肤红润可停止复苏若仍无呼吸或仅有喘息，且HR80100次/min：新生儿球囊人工呼吸潮气量2040ml，频率3040次/min，呼吸比1.5：1。前两次人工呼吸潮气量

17、梢大，其后减小，以有助于肺的膨大HR80次/min：胸外心脏按压+人工呼吸；若无好转，则应气管插管+间断正压呼吸+药物治疗按压部位：胸骨中下1/3处频率120次/min加压力量以胸骨下沉12cm胸外心脏按压有效指标 心率120次/min 可扪及股动脉博动或血压80/20mmHg 瞳孔缩小位于中间位25药物治疗适应症出生后重度窒息新生儿出生后心脏停博新生儿人工呼吸+胸外心脏按压30s后无恢复的新生儿常用药物心脏停博 Adr mg/kg心动过缓 阿托品mg/kg心排出量低 氯化钙30mg/kg镇痛药所致呼吸抑制 纳络酮mg/kg低血压 多巴胺550ug/kg/ min低心排 异丙肾mg+5%G.S 250 ml 低血容量治疗表现：苍白、肢冷、脉细、动脉压及CVP低处理10% G.S 4ml/kg iv或者白蛋白12g、平衡盐液1015mg/kg、全血或血浆10ml/kg iv注意不要扩容过度纠正酸中毒过度通气Apgar 1min评分2分，5min评分5分，则应补充：5% NaHCO3 2mmol/kgml/kg继续保暖湿温维持在34左右26（3）复苏后监测主要监护体温、呼吸、心率、血压、尿量