论文答辩盆底器官脱垂的动态MRI研究课件

1、盆底器官脱垂的动态MRI研究Dynamic MRI for patients with pelvic organ prolapse 引言 盆底器官脱垂（Pelvic Organ Prolapse，POP）是中老年女性常见病，是女性盆底功能障碍（Pelvic floor dysfunction，PFD）的主要疾病。其发病基础是支持盆底器官的肌肉、韧带和筋膜组织损伤或松弛，导致盆腔脏器脱离正常的解剖位置 整体理论 盆底损伤理论认为盆底有九个最容易受损伤的区域，分别为EUL. Hammock. PUL. ATFP. PCF. 子宫颈环. USL. RVF. PB 之盆底损伤理论整体理论 三盆腔中每个

2、部位都含有3种主要的可能受损的结构前部：EUL. Hammock. PUL. 中部：ATFP. PCF. 子宫颈环. 后部：USL. RVF. PB 之腔室损伤理论但是现有检查缺乏对这些损伤区域的特异性诊断 既往对POP的诊断主要依靠临床检查，只能反映疾病的外在体征，不能准确了解患者盆腔内部的结构变化和损伤类型，因而不能准确针对结构异常进行相应的手术，影响了治疗效果，故传统手术复发率高达43 因此，探索更加精确的方法以评估不同结缔组织结构的损伤程度有助于POP的诊断以及整个盆底功能的评价，有助于制定完善的手术方案探索更加精确的方法 核磁共振（Magnetic Resonance Imaging

3、，MRI）是20世纪70年代末发展起来的影像检查技术，目前已广泛应用于各个临床领域 对软组织具有高分辨率 可以多平面成像无电离辐射 MRI检查可以很好地观察肌肉、筋膜和韧带，动态检查还可以观察功能状态。将盆底动态MRI检查用于脱垂患者可以更好地了解盆底解剖损伤和功能改变形态学，指导临床,协助制定完善的手术方案材料与方法实验对象 实验方法 动态MRI参数设定 图像分析影像测量指标统计分析 试验对象病例组（POP组） 32例，为2006年12月至2007年12月临床就诊的POP患者。近3个月未服用激素类药物，无MRI检查的禁忌症，如宫内节育器，髋关节金属植入物等。手术方式：根据临床检查和患者主诉，

4、并参考本研究MRI检查结果选择以下术式中的一种或几种：Prolift盆底重建术、阴式子宫切除术、阴道前壁修补术、阴道后壁修补术、阴道前后壁修补术、IVS后路悬吊术。其中，20例行全盆底重建术，即Prolift手术试验对象对照组 15例，为同期收住的患妇科良性肿瘤的患者。入组条件为：年龄、产次和体重指数与POP组相接近；妇科检查除外SUI和POP；近3个月未服用激素类药物；术后病理证实无子宫内膜异位症、功能性卵巢肿瘤等雌激素依赖性疾病；没有MRI检查的禁忌症，如宫内节育器，髋关节金属植入物等 试验方法 所有受试者入院后由同一个医师指导其训练Valsalva动作，由该医师评价其动作合格，且没有MR

5、I检查的禁忌症，患者的一般情况可以耐受MRI检查者，即与我院影像科联系安排盆底MRI检查 检查前半小时排空膀胱，取仰卧位，回纳脱出的器官接近正常解剖位置时采集静息位三个平面的图像；接着嘱患者做Valsalva动作并保持，重复采集三个平面图像MRI参数设定静态扫描参数：采用FSE序列；TR5500/TE150，FOV 280，矩阵230512 ，2NEX；层厚5mm，层间距0mm动态扫描参数：采用FSE序列；TR3500/TE85，FOV280，矩阵230512 ，2NEX；层厚5mm，层间距0mm采用我院影像科GE Signa 1.5T MR成像仪，八通道体部相阵控线圈 所有图像的采集工作由福

6、州总医院影像科一名技术熟练的技师完成。对获得的图像采用医学图像分析软件进行分析，为了获得精细的测量结果，所有图像均在放大8倍时进行各项指标的测量 图像分析影像测量指标肛提肌裂隙面积Levator hiatus size，LHS 取轴位耻骨联合下缘平面测量肛提肌裂隙的最大横径r1和最大前后径r2。肛提肌裂隙面积(LHS)采用椭圆面积计算方法求得 （LHSr1r2） 影像测量指标之一r1=15.3mmr2=25.2mm耻骨直肠肌厚度 Puborectalis thickness ，PRT 取轴位耻骨联合下缘平面测量右侧耻骨直肠肌厚度（PRT-R）和左侧耻骨直肠肌厚度（PRT-L） 影像测量指标之二

7、PRT-L=4.0mmPRT-R=3.8mm髂尾肌厚度 Iliococcygeus thickness ，ICT 在正中矢状位平面旁开1cm，依次测量4个连续平面的髂尾肌厚度（ICT），取其平均值，以此值反映左右侧髂尾肌厚度 影像测量指标之三ICT=2.3mmIC髂尾肌角度 Iliococcygeus angle，ICA 为左右侧髂尾肌与水平线的夹角，其测量方法为冠状位自阴道成像平面向背侧依次测量4个平面，取其平均值；A1为静息位和Valsalva时髂尾肌角度的变化 影像测量指标之四ICA-L=50.8ICA-R=53.0肛提肌板角度 Levator plate angle，ICA 取正中矢状

8、位平面测量肛提肌板与水平线的夹角，此角度为肛提肌板角度（LPA），A2为静息位和Valsalva时肛提肌板角度的变化 影像测量指标之五LPA=35.5子宫至耻尾线的距离 UPCL 取正中矢状位平面测量静息位和Valsalva时子宫最低点至耻尾线（Pubococcygeal line, PCL）的距离。耻尾线为连接耻骨联合下缘和骶骨尾骨接合部的连线 影像测量指标之六U-PCL=1.50cmPCL膀胱至耻尾线的距离 BPCL 取正中矢状位平面测量静息位和Valsalva时膀胱最低点至耻尾线（PCL）的距离影像测量指标之七B-PCL=1.40cmPCLH-线（Hline） M-线（Mline） H线

9、反映肛提肌裂隙前后宽度，为耻骨联合下缘至肛门直肠接合部直肠后壁的连线；M线反映盆底肌肉松弛度，为自H线最远端向PCL线所作的垂线。取正中矢状位平面描记H线和M线并测量其长度影像测量指标之八PCLH=4.50cmM=1.80cm耻骨中线 （Mid Pubic line，MPL） 取正中矢状位平面描记耻骨中线（MPL），MPL为耻骨联合上下顶点作直线并延长所得的直线，以此线为参考评价会阴隔膜和会阴体的功能 影像测量指标之九MPL配对t检验 方差分析 统计分析配对t检验 POP组:静息位和Valsalva时各项测量指标的不同对照组:静息位和Valsalva时各项测量指标的不同 配对t检验 静息位:P

10、OP组和对照组各项测量指标的不同Valsalva时:POP组和对照组各项测量指标的不同 方差分析 静息位:POP组术前和术后各项测量指标的不同Valsalva时:POP组术前和术后各项测量指标的同 配对t检验 结果 POP发病的主要危险因素是年龄、分娩次数和体重指数。将POP组和对照组的年龄、分娩次数和体重指数进行比较，经单向方差分析，两组的年龄、分娩次数和体重指数的差异均无显著性（P值0.05），两组间具有可比性 试验对象一般情况分析试验对象一般情况分析影像分析结果盆底肌肉薄弱者：右侧耻骨直肠肌自起始部撕裂，阴道向侧方膨出 子宫脱垂患者：脱垂的子宫堵塞于肛提肌裂隙内 脱垂患者两侧耻骨直肠肌明

11、显薄弱，腹压作用下肛提肌裂隙明显增大，呈“O”形 正常人肛提肌裂隙（LH）呈“V”形，尿道（U）、阴道（V）和直肠（R）清晰可见正常人肛提肌裂隙（LH）呈“V”形，尿道（U）、阴道（V）和直肠（R）清晰可见子宫脱垂患者：脱垂的子宫堵塞于肛提肌裂隙内 脱垂患者两侧耻骨直肠肌明显薄弱，腹压作用下肛提肌裂隙明显增大，呈“O”形 盆底肌肉薄弱者：右侧耻骨直肠肌自起始部撕裂，阴道向侧方膨出 一、肛提肌裂隙的MRI影像表现POP：旁矢状位显示髂尾肌在Valsalva时呈不连续显像，出现“裂隙现象” POP：冠状位显示髂尾肌在Valsalva时呈不连续显像，出现“裂隙现象” 正常人旁矢状位：显示一侧髂尾肌（

12、IC）连续成像正常人冠状位：髂尾肌（IC）具有一定厚度，两侧对称 POP：冠状位显示髂尾肌在Valsalva时呈不连续显像，出现“裂隙现象” POP：旁矢状位显示髂尾肌在Valsalva时呈不连续显像，出现“裂隙现象” 二、髂尾肌厚度的MRI影像表现正常人冠状位：髂尾肌（IC）具有一定厚度，两侧对称 正常人旁矢状位：显示一侧髂尾肌（IC）连续成像POP：旁矢状位显示薄弱的髂尾肌于腹压增加时呈“鱼钩状”向下凹陷，髂尾肌角度明显增大POP：冠状位显示薄弱的髂尾肌抗腹压能力下降，Valsalva时呈不对称向下凹陷正常人旁矢状位：显示一侧髂尾肌角度较小正常人冠状位：髂尾肌角度较小，两侧基本对称 POP

13、：冠状位显示薄弱的髂尾肌抗腹压能力下降，Valsalva时呈不对称向下凹陷POP：旁矢状位显示薄弱的髂尾肌于腹压增加时呈“鱼钩状”向下凹陷，髂尾肌角度明显增大三、髂尾肌角度的MRI影像表现正常人冠状位：髂尾肌角度较小，两侧基本对称 正常人旁矢状位：显示一侧髂尾肌角度较小POP:于Valsalva时肛提肌板向尾侧倾斜，肛提肌板角度（LPA）明显增大正常人正中矢状位显示肛提肌板（LP）：LP为两侧耻骨直肠肌在直肠后面和骶尾骨前面交织融合形成 四、肛提肌板角度的MRI影像表现 正常人正中矢状位显示肛提肌板（LP）：LP为两侧耻骨直肠肌在直肠后面和骶尾骨前面交织融合形成 LPA47.6LPA=77.6

14、 POP:于Valsalva时肛提肌板向尾侧倾斜，肛提肌板角度（LPA）明显增大静息时盆腔器官位于PCL线之上，位置基本正常五、盆底器官移位的MRI影像表现 Valsalva时，可见子宫、膀胱和直肠脱垂，位于PCL线之下，甚至完全脱出（正中矢状位显示盆腔器官位置，以PCL线作为器官移位的参照标志）六、H线和M线评价肛提肌裂隙 POP患者盆底肛提肌薄弱，于增加腹压时肛提肌裂隙增大，表现为肛提肌裂隙前后宽度增加，MRI上表现为H线延长；肛提肌板在腹压增加时下降，表现为肛提肌裂隙的垂直宽度增加，MRI上表现为M线延长。左图为静息位；右图为Valsalva时，可见H线和M线于最大腹压时均延长 POP：

15、于Valsalva时表现为会阴隔膜和会阴体一致呈球状膨出于MPL线之下POP：阴道和直肠膨出于MPL线之下正常人：会阴隔膜和会阴体无延长及膨出，与MPL线接近平行,未见会阴隔膜和会阴体下降正常人：尿道下2/3与阴道前壁紧密粘连，阴道后壁末端部分与会阴体和直肠前壁紧密粘连正常人：尿道下2/3与阴道前壁紧密粘连，阴道后壁末端部分与会阴体和直肠前壁紧密粘连正常人：会阴隔膜和会阴体无延长及膨出，与MPL线接近平行,未见会阴隔膜和会阴体下降POP：于Valsalva时表现为会阴隔膜和会阴体一致呈球状膨出于MPL线之下七、MPL线评价会阴隔膜和会阴体功能POP：阴道和直肠膨出于MPL线之下八、Prolif

16、t手术植入网片的成像 轴位图像显示网片的后面两支吊带如纽扣状对称成像 正中矢状位旁开2cm的图像显示吊带自盆膈穿出至皮肤 统计分析结果表1. POP组与对照组方差分析结果LHS 15.652.93 15.232.51 0.742 24.446.48 16.913.06 0.008PRT-L 3.160.74 3.841.24 0.098 2.960.74 3.791.26 0.052PRT-R 2.800.56 3.761.09 0.007 2.450.55 3.701.16 0.001ICT-L 2.490.45 3.190.64 0.005 2.430.41 3.110.60 0.003I

17、CT-R 2.400.37 2.930.45 0.006 2.360.34 2.860.38 0.004ICA-L 33.86.6 30.01.5 0.152 49.912.0 32.32.4 0.001ICA-R 34.15.1 32.65.5 0.530 50.314.1 36.98.0 0.027LPA 41.911.5 33.64.7 0.080 51.112.2 36.95.1 0.007测量指标 静息位 Valsalva时 POP组 对照组 P值 POP组 对照组 P值( LHS：肛提肌裂隙面积；PRT：耻骨直肠肌厚度；ICT：髂尾肌厚度；ICA：髂尾肌角度；LPA：肛提肌板角度；

18、* ：面积单位为cm2；：肌肉厚度单位为mm；：肌肉角度单位为；表2同) 表2.静息位和Valsalva时配对t检验结果 LHS 15.652.93 24.446.48 0.000 15.232.51 16.913.06 0.283PRT-L 3.160.74 2.960.74 0.436 3.841.24 3.791.26 0.933PRT-R 2.800.56 2.450.55 0.066 3.761.09 3.701.16 0.926ICT-L 2.490.45 2.430.41 0.701 3.190.64 3.110.60 0.754ICT-R 2.400.37 2.360.34 0

19、.710 2.930.45 2.860.38 0.843ICA-L 33.86.6 49.912.0 0.000 30.01.5 32.32.4 0.053ICA-R 34.15.1 50.314.1 0.000 32.65.5 36.98.0 0.265LPA 41.911.5 51.112.2 0.026 33.64.7 36.95.1 0.237测量指标 POP组 对照组 静息位 Valsalva时 P值 静息位 Valsalva时 P值( LHS：肛提肌裂隙面积；PRT：耻骨直肠肌厚度；ICT：髂尾肌厚度；ICA：髂尾肌角度；LPA：肛提肌板角度) 表3.POP组与对照组肛提肌角度变化

20、方差分析结果 A1-L* 16.111.0 2.31.5 0.003A1-R 16.213.9 4.23.9 0.037A2 9.27.9 3.31.6 0.044测量指标 POP组 对照组 P值 （A1：髂尾肌角度变化；A2：肛提肌板角度变化；*：单位为）表4. POP组与对照组H线和M线方差分析结果M线* 1.790.30 1.510.28 0.020 3.051.16 1.590.28 0.001H线 4.940.34 4.680.20 0.038 6.561.18 4.930.33 0.000测量指标 静息位 Valsalva时 POP组 对照组 P值 POP组 对照组 P值（M线：盆

21、底肌松弛度；H线：肛提肌裂隙前后宽度；*：单位为cm） 表5.静息位和Valsalva时H线和M线配对t检验结果 M线 1.790.30 3.051.16 0.000 1.510.28 1.590.28 0.526H线 4.940.34 6.561.18 0.000 4.680.20 4.930.33 0.052测量指标 POP组 对照组 静息位 Valsalva时 P值 静息位 Valsalva时 P值（M线：盆底肌松弛度；H线：肛提肌裂隙前后宽度） 表6. POP组与对照组膀胱和子宫位置方差分析结果B-PCL* -0.930.60 -1.460.40 0.020 2.213.01 -1.2

22、40.49 0.001U-PCL -1.180.87 -1.810.53 0.040 4.833.39 -1.540.64 0.000测量指标 静息位 Valsalva时 POP组 对照组 P值 POP组 对照组 P值（B-PCL和U-PCL：膀胱和子宫至PCL距离；：负值指位于PCL上；*：单位cm） 表7.静息位和Valsalva时膀胱和子宫位置配对t检验结果 B-PCL -0.930.60 2.213.01 0.000 -1.460.40 -1.240.49 0.293U-PCL -1.180.87 4.833.39 0.000 -1.810.53 -1.540.64 0.326测量指标

23、 POP组 对照组 静息位 Valsalva时 P值 静息位 Valsalva时 P值（B-PCL和U-PCL：膀胱和子宫至PCL距离） 表8. POP组术前术后配对t检验分析结果（1） LHS 15.652.93 15.432.51 0.670 24.446.48 19.938.65 0.028PRT-L 3.160.74 3.210.97 0.365 2.960.74 2.791.00 0.157PRT-R 2.800.56 2.760.79 0.667 2.450.55 2.480.56 0.455ICT-L 2.490.45 2.540.64 0.820 2.430.41 2.310.

24、78 0.379ICT-R 2.400.37 2.430.45 0.601 2.360.34 2.360.28 0.901ICA-L 33.86.6 32.14.2 0.084 49.912.0 36.56.8 0.038ICA-R 34.15.1 34.84.9 0.723 50.314.1 40.94.6 0.009LPA 41.911.5 40.15.2 0.080 51.112.2 45.06.4 0.027测量指标 静息位 Valsalva时 术前 术后 P值 术前 术后 P值( LHS：肛提肌裂隙面积；PRT：耻骨直肠肌厚度；ICT：髂尾肌厚度；ICA：髂尾肌角度；LPA：肛提肌板

25、角度) 表9.POP组术前术后配对t检验分析结果（2） B-PCL -0.930.60 -1.103.26 0.267 2.213.01 -0.501.46 0.013M线 1.790.30 1.850.76 0.073 3.051.16 2.110.56 0.018H线 4.940.34 4.900.58 0.680 6.561.18 5.430.55 0.032测量指标 静息位 Valsalva时 术前 术后 P值 术前 术后 P值（ B-PCL：膀胱至PCL距离M线：盆底肌松弛度；H线：肛提肌裂隙前后宽度） 讨论肛提肌是维持盆底支持的重要结构 肛提肌（Levator ani muscle

26、）是封闭骨盆下口的主要肌肉，它托起盆底，承托盆腔器官，并对肛管和阴道起括约作用，是构成盆底整体功能的一个必要组成部分 肛提肌是维持盆底支持的重要结构 MRI检查可以较全面地反映盆底肌肉的功能状态。MRI影像显示：肌肉信号不完整时提示肌肉损伤；肌层内出现低信号反映了纤维组织替代和瘢痕形成；肌肉萎缩则表现为肌肉变薄和脂肪替代 盆底3种定向肌力相互作用 根据整体理论，耻骨尾骨肌、肛提肌板和肛门纵肌组成盆底3种定向肌力。正常盆底功能的维持需要3个方向的肌力处于平衡状态盆底3种定向肌力相互作用 本研究采用MRI检查技术测量耻骨直肠肌和髂尾肌的厚度（PRT和ICT），通过肌肉厚度的评定，可以推导盆底肌肌力

27、，给临床医师提供参考。结果显示POP组盆底肌肌肉厚度较对照组薄，薄弱的肛提肌改变了肌肉的收缩强度，由肛提肌提供的肌力减弱,打破盆底定向肌力平衡任何原因导致盆底3种定向肌力之间的失衡，都会产生一系列严重的临床症状 筋膜和韧带为盆底肌发挥正常功能提供锚定点 盆底3种定向肌力借助韧带和筋膜的锚定点，牵拉盆腔器官使其获得形状和强度，参与盆底功能的维持。当盆底筋膜韧带撕裂时，肌肉失去锚定点导致盆底肌不能正常发挥功能筋膜和韧带为盆底肌发挥正常功能提供锚定点 整体理论将盆底功能视为一个由肌肉、结缔组织和神经成分组成的相互关联的平衡系统，其中结缔组织最易受到损害但是，现有的检查手段还无法诊断结缔组织损伤，只能

28、提供间接的征象以供参考 本研究通过观察阴道的形态和肛提肌裂隙的形状，推测阴道膀胱筋膜的功能状态。由盆内筋膜构成的阴道旁组织对阴道起支持作用，因此健康女性阴道侧方支持完整，其MRI轴位影像表现为典型的“H”形。如果阴道H形消失，则可以提示阴道旁组织撕裂或缺损 间接征象推测筋膜韧带损伤 部分患者在影像上虽未证实存在肌肉损伤或薄弱，但有严重的临床症状，其可能为重要的筋膜韧带撕裂导致肌肉失去锚定点而不能正常发挥功能 。如图1-4显示右侧筋膜损伤，右侧耻骨直肠肌自起始部断裂，最大腹压时左右侧耻骨直肠肌不对称，阴道自损伤侧膨出 。髂尾肌角度的测量也间接的反映了盆底筋膜的功能状态 结缔组织损伤往往与肌肉损伤同时发生或相继出现，这使得临床症状和盆底解剖结构之间的关系错综复杂 肛提肌板参与稳定吊床结构 肛提肌板参与稳定吊床结构 肛提肌板在自主控制下，向上牵拉“吊床”结构，关闭膀胱颈，参与尿自禁。如肛提肌板被破坏，则阴道压缩尿道的力量减弱，也会发生尿失禁。这就是POP患者在发生器官脱垂时多伴发尿失禁的原因肛提肌板参与稳定吊床结构 本研究通过测量肛