甲状腺癌的化疗(共6页)

1、甲状腺癌的化学治疗甲状腺癌对化学治疗的敏感性及疗效不及核素碘及放射治疗，大多只能起局部缓解作用(zuyng)，单药治疗的疗效更差，特别是对核素碘及放射治疗不敏感者，可用于甲状腺癌综合性姑息治疗。对晚期甲状腺癌或未分化癌可试用环磷酰胺。毛霉素(manumycin)为法尼基(famesyl)-蛋白转移酶抑制药，常单独(dnd)或与其他药物(如paclitaxel)联合用于治疗未分化性甲状腺癌。近年来开始试用的单克隆抗体靶向治疗(targeted therapy of monoclonal antibodies)可能是治疗甲状腺癌(主要是髓样癌)的一种(y zhn)新途径(如抗CEA放射标记的抗体)

2、。有人试用生长抑素类似物和干扰素治疗甲状腺髓样癌，有一定疗效，化疗药物与免疫调节药合用，可提高机体免疫力，加强抗癌效果。分化型甲状腺癌的化学治疗：对核素碘及放射治疗不敏感，或有手术反指征的进展期DTC，特别是伴肺，化学治疗有一定疗效，治疗伴心力衰竭，有效率为17%，但无1例显效，有效率达26%，其中11.6%获显效，2年以上生存率达10%，5%患者停药后仍存活。Burgess等(1978)单用多柔比星(阿霉素)治疗甲状腺癌53例，2/3有效，肿块稳定或缩小，生存期延长，尤以分化型及髓样癌较敏感，未分化癌的疗效较差，中位有效期8个月，生存期为17个月，避免产生严重并发症。髓样癌的化学治疗：大多数

3、甲状腺髓样癌的预后较好，但约有20%病人进展迅速，出现远处转移，预后欠佳，即APUD(amine precursor uptake and decarboxy)肿瘤，如多柔比星(阿霉素)，特别是多柔比星(阿霉素)，疗效可达15%30%，单药治疗的疗效不及联合用药，而且肝。Wu用长春新碱(1.4mg/m2)，qd2静脉滴注，每34周1疗程)治疗伴肺，4例有效，其中2例血清降钙素及肿块均见明显下降及缩小，持续达1419个月，有效率57%，其中28%显效，仅有轻到中度的消化道症状，少数(2/7)中度血象减少。Petursson治疗1例20岁髓样癌伴肺，用链佐星(链脲霉素)，先以链佐星(链脲霉素) (

4、500mg/m2)qd5，多柔比星(阿霉素) (60mg/m2)每3周静脉注射，每6周疗程，待肺部转移控制后，改用达卡巴嗪(氮烯咪胺)(250mg/m2)和氟尿嘧啶(5-Fu) (450mg/m2)qd5，以后再用75%量，每4周1疗程，结果肿块缩小(suxio)，持续达10个月，治疗后21个月最终因肺部病灶复发而死亡。甲状腺未分化癌的化学治疗：甲状腺未分化癌的预后极差，虽对化学治疗的疗效较差，但仍有一定的反应，反应率达33%，而单用多柔比星(阿霉素)的反应率仅5%，平均年龄68岁，2例生存超过两年(28，因此，对治疗方法(fngf)匮乏的进展期未分化癌，在放射治疗无效或不宜应用时，化学治疗不

5、愧为可能有效的方法。原发性甲状腺淋巴瘤的化学治疗：原发性甲状腺淋巴瘤的化学治疗与淋巴瘤相似(xin s)，8年生存率达100%。(5)髓样癌的生物制剂疗法：甲状腺髓样癌由滤泡旁细胞发展而来，属神经内分泌肿瘤，CEA)外，尚分泌其他肽类物质，如血清素，P物质等，导致髓样癌特有的某些临床症状，应用对抗这些肽类的生物制剂进行治疗，有对症治疗的作用。生长抑素(Somatostatin)是具有抑制肿瘤细胞中几种生长因子及激素的分泌，而且50%的髓样癌有生长抑素受体，生长抑素可使因这些激素造成的症状，如腹泻，生长抑素使肿瘤缩小的可能性较小，亦有报道称，生长抑素能使肿瘤稳定数月，IFN)对已有转移的APUD

6、肿瘤也有某些疗效，可阻断肿瘤细胞在G0-G1期的分裂，并可激活免疫调节系统，干扰素(rIFN-2A)在治疗神经内分泌肿瘤时，主要症状的改善率达64%。生长抑素：自然生长抑素的半衰期仅3min，疗效短暂，必须持续不间断地用药，才能保持有效的血药浓度，因此临床上难以推广。生长抑素衍生物：目前常用的生长抑素衍生物有奥曲肽(Octreotide)，它们(t men)的半衰期明显延长，已应用于临床。生长(shngzhng)抑素衍生物抑制肿瘤生长的机制是：A.抑制促进肿瘤生长的介质;B.抑制肿瘤的血管生长;C.调节免疫活性;D.通过肿瘤细胞的生长抑素受体，阻止肿瘤细胞的有丝分裂。八肽奥曲肽可改善甲状腺髓样

7、癌的症状，并降低血清降钙素及CEA，但抗肿瘤的疗效较差，腹泻，且所有病例的血清降钙素均下降，奥曲肽只能改善虚弱，血清降钙素仅4例下降，只有1例具抗肿瘤效果(xiogu)，单独应用八肽奥曲肽的疗效并不十分满意。奥曲肽与干扰素联合应用：Joensuu(1992)联合应用奥曲肽和干扰素(重组干扰素-2b)治疗终末期转移性类癌，发现血清肿瘤标记物的水平下降，甚至正常，提示在治疗其他神经内分泌肿瘤时也可能有效，8例散发性甲状腺髓样癌有已不能切除的转移灶(纵隔，并经111In-DTPA证实有生长抑素受体，300g/d再皮下注射6个月，干扰素(r-IFN-2b)500万U/d，肌内注射，每周3次，共12个月

8、，其中有5例的潮红，6例的血清降钙素及CEA下降，为原来的32%88%，提示肿瘤被抑制，但转移灶并未缩小，也发现具有稳定病变，降低血清降钙素及CEA的结果，是必须每日注射奥曲肽，费用较高。缓释奥曲肽与干扰素联合应用：缓释奥曲肽(Lanreotide)是一种新型的环八肽生长抑素衍生物，与缓释剂螯合后半衰期大大延长，1014天注射1次即可维持有效的血药浓度，肌内注射缓释奥曲肽30mg/2周，6个月后，改为每1014天肌内注射缓释奥曲肽30mg，再用6个月，开始用干扰素(r-IFN-2b) 500万U肌内注射，每周3次，共用缓释奥曲肽12个月，r-IFN-2b 11个月，疗效明显，其中2例小转移灶消

9、失，3例肿瘤稳定，而大部分(6/7)症状明显改善。总之，生长抑素衍生物与干扰素(重组干扰素)联合应用，可缓解肿瘤分泌多肽类激素引起的症状，降低血清肿瘤标记物水平，提示肿瘤抑制，但对肿瘤本身的控制作用仍较为微弱。(6)经皮乙醇注射(zhsh)治疗：主要(zhyo)用于实性小至中等结节的治疗，在结节内找到血管最丰富的区域后，用2122号针头注入乙醇。治疗前和治疗后应追踪TSH。此法可有60%左右的治愈率。乙醇注射主要用于治疗无功能性甲状腺结节，尤其(yuq)是有转移和局部压迫症状者，不能首选乙醇注射治疗。(7)对症治疗：甲状腺癌术后出现甲状旁腺功能减退时，可补充钙剂和维生素D，可服用赛庚啶缓解症状

10、。(8)甲状腺癌的综合治疗：甲状腺癌的治疗除手术外，有多种非手术疗法，各种疗法的单独使用有局限性，疗效有时不尽如人意，而在某些情况下联合应用，可达到事半功倍的作用，但必须恰当掌握指征，否则会造成事倍功半。分化型甲状腺癌的综合治疗：A.核素碘消融联合TSH抑制疗法：Mazzaferri等认为，确诊时年龄40岁，肿瘤1.5cm的DTC，在较大范围的手术(甲状腺近全切除)后，联合应用核素碘消融残留腺体及TSH抑制疗法能有效地提高30年生存率及减少复发率，中位随访达15.7年，发现术后只用TSH抑制疗法的疗效不及核素碘消融治疗，后者的复发率减少1/3，而术后二者联合应用无1例死于甲状腺癌。由于TSH影

11、响核素碘的摄取，以血清TSH在3050U/ml时为核素碘治疗的最佳时机，甲状腺术后23周内TSH明显增高，故应在术后23周后监测血清TSH，可作全身小剂量的核素碘(15mCi)扫描了解有无摄碘能力，可作抑制疗法，若能摄碘，则可初步了解有无转移，则应用核素碘治疗剂量;若无转移可采用消融剂量作核素碘消融治疗，以了解有无未被小剂量核素碘显示的隐性转移灶，应追加治疗剂量，再用抑制疗法以增强疗效，确定须否再次应用治疗剂量的核素碘(图7)。B.核素碘联合放射治疗：主要指征是具有(jyu)一定摄碘能力但不足够的DTC，或具有手术反指征，联合放射治疗可提高长年生存率。Tsang报道放射治疗手术后镜下残留(cn

12、li)病灶的乳头状癌155例，加用放射治疗较不用放射治疗，能增加10年生存率(100% vs 95%)及10年无瘤生存率(93% vs 70%)，在大体标本残留乳头状癌病灶的33例，加用放射治疗后5年生存率也达65%，5年无瘤生存率为62%;但无残留病灶者，加用放射治疗并不延长无瘤生存率。甲状腺未分化癌的综合治疗：若单独应用手术(shush)，明显提高疗效，5年生存率可达10%左右。Kin以小剂量多柔比星(阿霉素，10mg/m2?w)加放射(1.6Gy ，2次/d，每周3次，共40天，总量57.6 Gy)治疗进展期甲状腺未分化癌19例，2年局部复发率仅32%，中位生存期达1年，用放射治疗，其中

13、1例(10%)存活12年，用多柔比星(阿霉素)联合术前(30Gy)，局部复发率52%，仅24%病例死于局部病变，且无转移，联合治疗并无重大并发症，表明放射治疗能延缓局部病灶的过程，联合治疗有效。原发性甲状腺淋巴瘤的综合治疗：大多数甲状腺淋巴瘤须作放射加化学的综合治疗，尤其是病变伴有纵隔延伸者，发现远处转移及复发率明显低于单独放射治疗组者，前者5年生存率达100%，无瘤生存率为72%。(9)各种甲状腺癌非手术治疗的选择：包括未分化癌在内所有甲状腺癌，在有条件时均应以手术为首选治疗方法，因手术治疗的疗效肯定，且为今后的非手术疗法奠定了基础，非手术疗法是在无手术条件或作为术后辅助治疗时的选择，通常在

14、众多的非手术疗法中依以下次序选择：TSH抑制疗法。但应须根据肿瘤的病理类型最后决定。低危组DTC只要手术范围恰当，术后只需行5年TSH抑制疗法并定期随访，并辅以核素碘消融治疗，治疗方案应根据肿瘤摄碘情况而定，具摄碘功能者首选治疗量的核素碘，摄碘功能较差者可选用核素碘与放射联合治疗，无摄碘功能者单独应用放射治疗，其间仍应坚持TSH抑制疗法。低分化甲状腺癌，如圆柱细胞(xbo)癌有时对核素碘也有一定疗效。甲状腺髓样癌术后只有血清降钙素或CEA增高，而无临床影像学复发，应首先除外因乳腺癌，可选用核素碘消融疗法，消融后510天扫描，只有生化复发者的10年生存率仍高达86%，若已有临床或影像学的复发，而

15、不能再手术时，可采用放射治疗，化学治疗也可能有效(yuxio)，可选用生物疗法，特别是联合应用生长抑素衍生物及干扰素(r-IFN-2b)，具减轻及缓和症状作用，只有淋巴转移者的5年生存率也有94.5%，明显高于淋巴外转移(41%)。未分化癌若病变局限(jxin)在腺内，仍以手术为主，术后辅以放射治疗，放射及化学联合治疗不失为可行的方法。甲状腺淋巴瘤过去以广泛切除为主，但近来认为，大多数病例已同时伴有其他部位的淋巴瘤，因此仅对局限于甲状腺的淋巴瘤行手术切除，属，手术只起诊断性作用，须在减负手术后加作放射与化学联合治疗(图8)。Mayo医院对DTC均作甲状腺近全切除术，术后根据MACIS积分，决定不同的术后处理方案，以减少术后复发率及提高长期生存率，并以最佳的经济效价比达到合适的治疗目的，既不治疗过分，也不治疗不足。他们将MACIS积分7.0的乳头状或广泛浸润(血管，术后应更积极的监察及治疗，术后6周须作核素消融治疗，数月后作进一步的核素治疗131I 100200mCi)，510天后全身扫描以发现隐性病灶，同时作更积极的抑制疗法，尽可能地降低血清TSH值，并在刺激试验后测血清TG，以后(yhu)至少在5年内每年重复1次(图9)。对滤泡状癌的老年患者尚需监察(jinch)远处转移