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1、第十一章躯体治疗讲述 精神障碍的躯体治疗(somatotheravy)主要包括药物治疗和电抽搐治疗。药物治疗是改善精神障碍,尤其是严重精神障碍的主要和基本措施。电抽搐治疗在精神障碍急性期的治疗中具有一席之地,而曾经广泛应用过的胰岛素休克治疗和神经外科疗法等。第一节 药物治疗概述 用于精神障碍治疗的精神药物(psychotropic drugs),传统上按临床作用特点分为:抗精神病药物(antipsychotics);抗抑郁药物(antidepressants);心境稳定剂(moodstabilizers)或抗躁狂药物(antimanic drugs);抗焦虑药物(anxiolytic drug
2、s).此外,还有用于儿童注意缺陷和多动障碍的精神振奋药(psychostimulants)和改善脑循环及改善神经细胞代谢的脑代谢药(nootropic drugs)。第二节 抗精神病药物 抗精神病药物(antipsychotic drugs),既往称神经阻滞剂(neuroleptics),主要用于治疗精神分裂症和其他具有精神病性症状的精神障碍。一、分 类 (一)按药理作用的分类 1典型抗精神病药物 又称传统抗精神病药物,或称多巴胺受体阻滞剂。其主要药理作用为阻断中枢多巴胺D2受体,治疗中可产生锥体外系副反应和催乳素水平升高。代表药为氯丙嗪、氟哌啶醇等。 2非典型抗精神病药物 又称非传统抗精神病
3、药物。其主要药理作用为5-HT2A和D2受体阻断作用。治疗剂量较少或不产生锥体外系症状和催乳素水平升高。代表药物氯氮平、利培酮、奥氮平、喹硫平(奎的平)等。(二)按化学结构的分类 根据化学结构,可将抗精神病药物分为:吩噻嗪类(phenothiazines);硫杂葸类(thioxan thenes);丁酰苯类(butyrophenones);苯甲酰胺类(benzamides);二苯二氮草类 (dibenzodiazepines);其他。二、作用机制 目前认为,抗精神病药物主要通过阻断脑内多巴胺和5-羟色胺受体而具有抗精神病作用,同时还对脑内多种受体具有阻断作用而产生种种副作用。 多巴胺受体阻断作
4、用:主要是阻断D2受体。 5-羟色胺受体阻断作用:主要是阻断5-HT2A受体。 肾上腺素能受体阻断作用:主要是阻断a1受体。 胆碱能和组胺受体阻断作用:主要是阻断Ml受体 。 三、临床应用 抗精神病药物的治疗作用可以归于三个方面:抗精神病作用,即抗幻觉、妄想作用(治疗阳性症状)和激活作用(治疗阴性症状);非特异性镇静作用;预防疾病复发作用。 (一)适应证与禁忌证 抗精神病药物主要用于治疗精神分裂症和预防精神分裂症的复发、控制躁狂发作,还可以用于其他具有精神病性症状的非器质性或器质性精神障碍。 严重的心血管疾病、肝脏疾病、肾脏疾病以及有严重的全身感染时禁用,甲状腺功能减退和肾上腺皮质功能减退、重
5、症肌无力、闭角型青光眼、既往同种药物过敏史也禁用。白细胞过低、老年人、孕妇和哺乳期妇女等应慎用。 (二)用法和剂量1.药物的选择 药物的选择主要取决于副作用的差别,见表17-1。在剂量充足情况下,传统抗精神病药物间的治疗效应没有多少差异。兴奋躁动者宜选用镇静作用强的抗精神病药物或采用注射制剂(氟哌啶醇、氯丙嗪等)治疗。如果病人无法耐受某种药物,可以换用其他类型的药物。2.急性期的治疗 用药前必须排除禁忌证,做好常规体格和神经系统检查以及血常规、血生化(包含肝肾功能)和心电图检查。首次发作、首次起病或复发、加剧患者的治疗,均应视为急性期治疗。 对于合作的病人,给药方法以口服为主。多数情况下,尤其
6、症状较轻者,通常采用逐渐加量法。 实际上,只有少数病人需加至较大剂量。出现疗效后,继续原有剂量治疗。待病情充分缓解6-8周后,才可缓慢减至维持剂量,如氯丙嗪200mg日左右。剂量应结合每个病人的具体情况实行个体化治疗。门诊病人的用药原则,应注意加量缓慢、总日量相对小。老年、儿童和体弱患者的用量参照药物剂量范围酌情减少。 对于兴奋躁动较严重、不合作或不肯服药的患者,常采用注射给药。注射给药应短期应用,注射时应固定好病人体位,避免折针等意外,并采用深部肌肉注射。通常使用氟哌啶醇或氯丙嗪。 由于治疗的目的是使病人安静,也可以应用苯二氮革类药物注射给药。 3.维持治疗 抗精神病药物的长期维持治疗可以显
7、著减少精神分裂症的复发。 对于首发的、缓慢起病的精神分裂症患者,维持治疗时间至少需要2-3年。急性发作、缓解迅速彻底的病人,维持治疗时 间可以相应较短。反复发作、经常波动或缓解不全的精神分裂症患者常需要终身治疗。 长效制剂在维持治疗上有一定的优势,只要1-4周给药一次,从而减轻了给药负担,并且肌注能保证药物进入体内起到治疗作用。 四、不良反应和处理 鉴于抗精神病药物具有许多药理作用,所以副作用较多,特异质反应也常见。处理和预防药物的不良反应与治疗原发病同等重要o 1.锥体外系反应 系传统抗精神病药物治疗最常见的神经系统副作用,包括4种表现: (1)急性肌张力障碍(acute distonia)
8、:出现最早。男性和儿童比女性更常见。呈现不由自主的、奇特的表现,包括眼上翻、斜颈、颈后倾、面部怪相和扭曲、吐舌、张口困难、角弓反张和脊柱侧弯等。常去急诊部门就诊,易误诊为破伤风、癫痫、癔症等,服抗精神病药物史常有助于确立诊断。 处理:肌注东莨菪碱03mg可即时缓解。有时需减少药物剂量,加服抗胆碱能药苯海索,或换服锥体外系反应低的药物。 (2)静坐不能(akathisia):在治疗1-2周后最为常见,发生率约为20o表现为无法控制的激越不安、不能静坐、反复走动或原地踏步。易误诊为精神病性激越或精神病加剧,故而错误地增加抗精神病药剂量,而使症状进一步恶化。处理:苯二氮革类药和受体阻滞剂如普萘洛尔(
9、心得安)等有效,而抗胆碱能药通常无效。有时需减少抗精神病药剂量,或选用锥体外系反应低的药物。 (3)类帕金森症(Parkinsonism):最为常见。治疗的最初1-2月发生,发生率可高达56。女性比男性更常见,老年病人常见并因淡漠、抑郁或痴呆而误诊。表现可归纳为:运动不能、肌张力高、震颤和自主神经功能紊乱。最初始的形式是运动过缓,体征上主要为手足震颤和肌张力增高,严重者有协调运动的丧失、僵硬、佝偻姿势、慌张步态、面具脸、粗大震颤、流涎和皮脂溢出。处理:服用抗胆碱能药物盐酸苯海索,抗精神病药物的使用应缓慢加药或使用最低有效量。(4)迟发性运动障碍(tardivedyskinesia,TD):多见
10、于持续用药几年后,极少数可能在几个月后发生。用药时间越长,发生率越高。女性稍高于男性,老年和脑器质性患者多见。TD是以不自主的、有节律的刻板式运动为特征。其严重程度波动不定,睡眠时消失、情绪激动时加重。TD最早体征常是舌或口唇周围的轻微震颤。处理:尚无有效治疗药物,关键在于预防、使用最低有效量或换用锥体外系反应低的药物如氯氮平。抗胆碱能药物会促进和加重TD,应避免使用。早期发现、早期处理有可能逆转TD。2其他神经系统不良反应 (1)恶性综合征:是一种少见的、严重的不良反应。临床特征是:意识障碍、肌肉强直、高热和自主神经功能不稳定。最常见于氟哌啶醇、氯丙嗪和氟奋乃静等药物治疗时。 (2)癫痫发作
11、 抗精神病药物能降低抽搐阈值而诱发癫痫,多见于氯氮平、氯丙嗪和硫利达嗪治疗时。3自主神经的副作用 抗胆碱能的副作用表现为:口干、视力模糊、排尿困难和便秘等。硫利达嗪、氯丙嗪和氯氮平等多见,氟哌啶醇、奋乃静等少见。 4代谢内分泌的副作用 催乳素分泌增加多见,雌激素和皋丸醑水平的变化也有报道,妇女中常见溢乳、闭经和性快感受损。吩噻嗪可以产生妊娠试验假阳性。男性较常见性欲丧失、勃起困难和射精抑制。生长激素水平降低,但在用盼噻嗪或丁酰苯维持治疗的儿童中未见生长发育迟滞。,抗利尿激素异常分泌也有报道。氯丙嗪等可以抑制胰岛素分泌,导致血糖升高和尿糖阳性。 5 精神方面的副作用 许多抗精神病药物产生过度镇静
12、,这种镇静作用通常很快,因耐受而消失。头晕和迟钝常是由于体位性低血压引起,哌嗪类盼噻臻、苯甲酰胺类和利培酮有轻度激活或振奋作用,可以产生焦虑、激越。 药物对精神分裂症患者认知功能的影响与疾病本身的认知缺陷交织在斗起。镇静作用较强的吩噻嗪类倾向于抑制精神运动和注意,但一般不影响高级认知功能。如果加上抗胆碱能药物,记忆功能可能暂时受影响。 抗胆碱能作用强的抗精神病药物如氯氮平、氯丙嗪等较易出现撤药反应,如失眠、焦虑和不安,应予注意。 6;其他副反应 抗精神病药物还有许多不常见的副作用。抗精神病药对肝脏的影响常见的为谷丙转氨酶(ALT)升高,多为一过性、可自行恢复,一般无自觉症状,轻者不必停药,合并
13、护肝治疗;重者或出现黄疸者应立即停药,力口强护肝治疗。胆汁阻塞性黄疸罕见,有时可以同时发生胆汁性肝硬化。其他罕见的变态反应包括药疹、伴发热的哮喘、水肿、关节炎和淋巴结病。严重的药疹可发生剥脱性皮炎,应立即停药并积极处理。 粒细胞缺乏罕见,氯氮平发生率较高,氯丙嗪和硫利达嗪有偶发的病例。哌嗪类吩噻嗪、硫杂蒽和丁酰苯未见报道。如果白细胞计数低,应避免使用氯氮平、氯丙嗪、硫利达嗪等,并且应用这些药物时应常规定期检测血象。 吩噻嗪尤其是硫利达嗪易产生心电图异常 。7过量中毒 精神分裂症患者常常企图服过量抗精神病药物自杀。意外过量见于儿童。抗精神病药物的毒性比巴比妥和三环类抗抑郁剂低,死亡率低。过量的最
14、早征象是激越或意识混浊:可见肌张力障碍、抽搐和癫痫发作。脑电图显示突出的慢波。常有严重低血压以及心律失常、低体温。抗胆碱能作用(尤其是硫利达嗪)可使预后恶化;毒扁豆碱可用作解毒药。五、药物间的相互作用 抗精神病药物可以增加三环类抗抑郁药的血药浓度、诱发癫痫、加剧抗胆碱副作用;可以加重抗胆碱药的抗胆碱副作用;可以逆转肾上腺素;的升压作用;可以减弱抗高血压药胍乙啶的降压作用,增加受体阻断剂及钙离子通道阻断剂的血药浓度而导致低血压;可以加强其他中枢抑制剂如酒精以及利尿剂的作用。 抗酸药影响抗精神病药物吸收。吸烟可以降低某些抗精神病药如氯氮平的血药浓度。卡马西平通过诱导肝脏药物代谢酶,明显降低氟哌啶醇
15、、氯氮平血浆浓度而使精神症状恶化;或增加氯氮平发生粒细胞缺乏的危险性。 六、常用抗精神病药物1氯丙嗪 既有较强镇静作用,又有抗幻觉、妄想作用。多为 口服给药,也有注射制剂可用于快速有效地控制病人的兴奋和急性精神病性症状。较易产生体位性低血压、锥体外系反应、抗胆碱能反应(如口干、便秘、心动过速等)、催乳素水平升高以及皮疹。 2硫利达嗪 与氯丙嗪类似,但抗胆碱能作用更强。常用于治疗伴焦虑情绪的精神分裂症病人。该药主要副作用为抗胆碱能作用,可引起心电图改变,治疗中需监测心电图。3奋乃静 内脏毒性作用较少。适用于老年或伴有脏器(如心、肝、肾、肺)等躯体疾患者。主要副作用为锥体外系症状。4氟奋乃静 口服
16、给药或肌肉注射长效制剂,后者使用较普遍。主要副作用是锥体外系症状。长期用药可致迟发性运动障碍及药源性抑郁。5氟哌啶醇 注射剂常用于处理精神科的急诊问题。也适用于老年或伴有躯体疾患的兴奋躁动的精神病人。小剂量也可用于治疗儿童多动症及抽动秽语综合征。主要副作用为锥体外系症状。长效制剂锥体外系副作用较口服用药轻。 6.五氟利多 为口服长效制剂,可每周只给药一次。该药碾碎后易溶于水,无色无味,给药方便,在家属协助下常用于治疗不合作病人。主要副作用为锥体外系症状,少数病人可发生迟发性运动障碍和抑郁。 7舒必利 低剂量(200mg-600mg日)具有抗抑郁效果;200mg600mg日静脉滴注(溶于生理盐水
17、中)7-10天,能很好缓解病人的紧张性症状。治疗精神分裂症需要较高剂量。主要副作用为引起内分泌变化,如体重增加、泌乳、闭经、性功能减退。 8氯氮平 治疗精神分裂症疗效满意,尤其是难治性病例。易出现体位性低血压、镇静作用强,故起始剂量宜低。粒细胞缺乏症发生率高,临床使用中应进行血常规监测。易出现体重增加。心动过速、便秘、排尿困难、流涎等多见。 9奥氮平 化学结构和药理作用与氯氮平类似。对认知功能障碍和伴发的抑郁症状也有效。 10利培酮 对精神分裂症阳性、阴性症状以及认知功能障碍和伴发的抑郁症状有效。不良尽应为头晕、激越、失眠等。 第三节 抗抑郁药物 抗抑郁药物(antidepressant dr
18、ugs)是一类治疗各种抑郁状态的药物,不会提高正常人情绪。目前将抗抑郁药分为四类:1:三环类抗抑郁药包括再此基础上开发的四环类。2:单胺氧化酶抑制剂。3:选择性5-羟色胺再摄取抑制剂。4:其他递质机制的抗抑郁药。一、三环类抗抑郁药 三环类抗抑郁药是治疗抑郁症的首先药之一。(一)作用机制(二)临床应用 1适应证和禁忌证 适用于治疗各类以抑郁症状为主的精神障碍,如内因性抑郁、恶劣心境障碍、反应性抑郁以及器质性抑郁等。对精神分裂症患者伴有的抑郁症状,治疗宜谨慎,TCAs可能使精神病性症状加重或明显化。 2.药物选择 米帕明镇静作用弱,适用于迟滞性抑郁以及儿童遗尿症。氯米帕明和选择性5HT再摄取抑制剂
19、一样,既能改善抑郁也是治疗强迫症的有效药物。阿米替林镇静和抗焦虑作用较强,适用于激越性抑郁。多塞平抗抑郁作用相对较弱,但镇静和抗焦虑作用较强,常用于治疗恶劣心境障碍和慢性疼痛。 3用法和剂量 和抗精神病药物一样,从小剂量开始,并根据副作用和临床疗效,用12周的时间逐渐增加到最大有效剂量。服用抗抑郁药物以后,病人的睡眠首先得到改善,抗抑郁疗效要在用药2-3周后出现。如剂量足够,治疗6周无效或疗效不显著。可考虑换药。 维持剂量通常低于有效治疗剂量,可视病情及副作用情况逐渐减少剂量,一般维持6个月或更长时间。最终,缓慢逐步减、停药物。反复频繁发作者应长期维持,起到预防复发作用。 (三)不良反应及其处
20、理 1抗胆碱能副作用 2中枢神经系统副作用 3. 心血管副作用 4性方面的副作用 5. 体重增加 6. 过敏反应 7过量中毒 (四)药物间的相互作用 某些药物对TCAs的血药浓度有影响。卡马西平、酒精、吸烟、口服避孕药、苯妥英、苯巴比妥可诱导药物代谢酶,增加TCAs代谢,使其血浆浓度下降。而西咪替丁、哌醋甲酯(利他林)、氯丙嗪、氟哌啶醇、甲状腺素、雌激素、奎宁等可抑制TCAs的代谢,使其血浆浓度增高。 TCAs对其他药物的影响表现为:拮抗胍乙啶、可乐定的抗高血压作用;加重酒精、安眠药等的中枢抑制,与拟交感药合用导致高血压、癫痫发作,增强抗胆碱能药、抗精神病药的抗胆碱副作用,促进单胺氧化酶抑制剂
21、的中枢神经毒性作用。 二、单胺氧化酶抑制剂 单胺氧化酶抑制剂(MAOIs)主要分为两大类型。一类称为不可逆性MAOIs,即以肼类化合物及反苯环丙胺为代表的老一代MAOIs,因副作用大,禁忌较多,临床上已基本不用;另一类为可逆性MAOIs,是以吗氯贝胺为代表的新一代MAOIs。 MAOIs作为二线药物主要用于三环类或其他药物治疗无效的抑郁症。 三、新型抗抑郁药物(一)选择性5-羟色胺再摄取抑制剂 氟西汀、帕罗西汀 、氟伏沙明等(二)其他递质机制的新型抗抑郁药物 曲唑酮 、米安色林 、万拉法新 等 第四节 心境稳定剂 心境稳定剂(mood stabilizers,也译为情绪稳定剂),又称抗躁狂药物
22、(antimanic drugs),是治疗躁狂以及预防躁狂或抑郁发作的药物。主要包括锂盐(碳酸锂)和某些 抗癫痫药如卡马西平、丙戊酸盐等。一、碳酸锂(一)作用机制 锂盐的作用机制目前尚未阐明,主要集中在电解质、中枢神经递质、环磷酸腺苷几个方面。 (二)临床应用 1适应证和禁忌证 碳酸锂的主要适应证是躁狂症,它是目前治疗躁狂症的首选药物,对躁狂症和双相情感障碍的躁狂或抑郁发作还有预防作用。2用法和剂量 常用碳酸锂每片250mg,饭后口服给药,一般开始每次给250mg,每日23次,逐渐增加剂量,有效剂量范围为750mg1500mg日,偶尔可达2000mg日。 3维持治疗 锂盐的维持治疗适用于双相情
23、感障碍及躁狂症的反复发作者。锂盐能减少复发次数和减轻发作的严重程度。 4副作用 锂在肾脏与钠竞争重吸收,缺钠或肾脏疾病易导致体内锂的蓄积中毒。副作用与血锂浓度相关。一般发生在服药后12周,有的出现较晚。常饮淡盐水可以减少副作用。根据剖作用出现的时间可分为早期、后期副作用以及中毒先兆。 (1)早期的副作用:无力、疲乏、思睡、手指震颤、厌食、上腹不适、恶心、日区吐、稀便、腹泻、多尿、口干等。 (2)后期的副作用:由于锂盐的持续摄人,病人持续多尿、烦渴、体重增加、甲状腺肿大、粘液性水肿、手指细震颤。粗大震颤提示血药浓度已接近中毒水平。锂盐干扰甲状腺素的合成,女性病人可引起甲状腺功能减退。类似低钾血症
24、的心电图改变亦可发生,但为可逆的,可能与锂盐取代心肌钾有关。(3)锂中毒先兆:表现为呕吐、腹泻、粗大震颤、抽动、呆滞、困倦、眩晕、构音不清和意识障碍等。应即刻检测血锂浓度,血锂超14mmolL时应减量。如临床症状严重应立即停止锂盐治疗。血锂浓度越高,脑电图改变越明显,因而监测脑电图有一定价值。 5锂中毒及其处理 一旦出现毒性反应需立即停用锂盐,大量给予生理盐水或高渗钠盐加速锂的排泄,或进行人工血液透析。一般无后遗症。二、具有心境稳定作用的抗癫痫药物 1卡马西平(carbamazepine) 对治疗急性躁狂和预防躁狂发作均有效,尤其对锂盐治疗无效的、不能耐受锂盐副作用的以及快速循环发作的躁狂患者
25、,效果较好。 2.丙戊酸盐(valproate) 常用的有丙戊酸钠和丙戊酸镁。丙戊酸对躁狂症的疗效与锂盐相当,对混合型躁狂、快速循环型情感障碍以及锂盐治疗无效者可能疗效更好。 第五节 抗焦虑药物 抗焦虑药物(anxiolvtics)的应用范围广泛,种类较多,具有中枢或外周神经系统抑制作用的药物都曾列入此类,并用于临床。苯二氮草类 的4类药理作用: 1、抗焦虑作用 2、镇静催眠作用 3、抗惊厥作用 4、骨骼肌松弛作用1适应证和禁忌证 苯二氮草类既是抗焦虑药也是镇静催眠药。临床应用广泛,用于治疗各型神经症、各种失眠以及各种躯体疾病伴随出现的焦虑、紧张、失眠、自主神经系统紊乱等症状,也可用于各类伴焦
26、虑、紧张、恐惧、失眠的精神病以及激越性抑郁、轻性抑郁的辅助治疗。还可用于癫痫治疗和酒精急性戒断症状的替代治疗。 2药物的选择 如患者有持续性焦虑和躯体症状,则以长半衰期的药物为宜,如地西泮、氯氮卓。如患者焦虑呈波动形式,应选择短半衰期的药物,如奥沙西泮、劳拉西泮等。阿普唑仑具有抗抑郁作用,伴抑郁的患者可选用此药。二、丁螺环酮 主要适用于广泛性焦虑症,还可用于伴有焦虑症状的强迫症、酒精依赖、冲动攻击行为以及抑郁症。对惊恐发作疗效不如三环抗抑郁药。 第六节 电抽搐治疗 电抽搐治疗(electroconvulsive therapy,ECT),又称电休克治疗(electrical shock therapy),是以一定量的电流通过大脑,引起意识丧失和痉挛发作,从而达到治疗目的的种方法。一、适应证和禁忌证 1适应证 包括:严重抑郁,有强烈自伤、自杀企图及行为者,以及明显自责自罪者;极度兴奋躁动冲动伤人者;拒食、违拗和紧张!陛木僵者;精神药物治疗无效或对药物治疗不能耐受者。 2禁忌证 包括:脑器质性疾病:心血管疾病 ;骨关节疾病,尤其新近发生者;出血或不稳定的动脉瘤畸形;有视网膜脱落潜在危险的疾病,如青光眼;急性的全身感染、发热;严重的呼吸系统疾病,严重的肝、肾疾病;利血平治疗者;老年人、儿童及孕妇。二、治疗方法 1治疗前准备 详细的体格检查,包括
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