耳鼻喉科住院志(共20页)

1、郧西县人民医院耳 鼻 喉 住 院 志科别(k bi)耳鼻咽喉科病室4床号13住院号205045姓名(xngmng)连秀军 性别(xngbi)男年龄49岁 民族 汉族 出生地 河北 籍贯 河北 婚姻状况 已婚工作单位及电话 全盛公业 职员家庭住址及电话 河北省石家庄邯郸武安系人地址及电话 河北省石家庄邯郸武安张长安（同事） 联系人 张长安（同事）入院日期 2011.8.27 记录日期2011.8.27 病史陈述者（姓名）连秀军 与患者关系 本人主诉：鼻面部外伤2小时余现病史 患者2小时前在工地干活时被绞进机器里的铁锨伤

2、至鼻面部，即感疼痛，并出血，为鲜红色血液，出血量约100毫升。无昏迷史，无恶心呕吐，无胸闷气促，无呼吸困难，无咳嗽咳痰。伴视物模糊，未行特殊处理，急来我院治疗，门诊检查后以“鼻面部外伤”收住我科。伤后患者精神欠佳，未进食，未睡眠，大便未解，小便正常，体力欠佳，体重无明显变化。既往史：平素健康状况 1、良好2、一般3、较差疾病史：（系统回顾：如有症状应在下面空行内填写发病时间及目前状况）呼吸系统症状： 1无 2有循环系统(xnhun xtng)症状： 1无 2有 消化系统(xiohu xtng)症状： 1无 2有泌尿系统(m nio x tn)症状： 1无 2有血液系统症状： 1无 2有内分泌代

3、谢症状：1无 2有神经精神症状： 1无 2有生殖系统症状： 1无 2有运动系统症状： 1无 2有传染病史： 1无 2有其他 无预防接种史： 1无2有3不详预防接种药品手术外伤史：手术： 1无2有外伤： 1无 2有 外伤情况及时间：输血史： 1无 2有：1全血2血浆3成份输血血型输血时间输血反应：1无2有临床表现药物过敏史： 1无 2有3不详过敏药品名称临床表现个人(grn)史：经常居留地：郧西地方病地区(dq)居住史：无吸烟史：1无2有平均(pngjn)支/日，时间 年 戒烟：1否2是时间饮酒史：1无2有平均两/日，时间 年戒酒：1否2是时间毒品接触史 1无2有毒品名称时间其他 无婚育史：已婚

4、男性结婚年龄 21岁妊娠 次产 次配偶健康状况：1良 2差自然生产4次 2、手术产 3、自然流产 4、人工流产 5、早产 6、死产月经史：初潮年龄 岁 经期 天末次月经： 年 月 日周期 天绝经时间： 年 月 日经量：1少2正常 3多 痛经1无2有 经期不规则：1无 2有家庭史：（注意与患者现病有关的遗传病及传染性疾病）父：健在 患病名称已故死因不详 母：健在 患病名称 已故死因不详 其他：无以上病史记录已经陈述者认同。 陈述者签名：时间：体格检查生命体征：体温36.6脉膊76次/分（1规则2不规则）呼吸20次/分（1规则2不规则）血压120/80mmHg一般情况：发育：1正常2不良3超常 营

5、养：1良好2中等3不良4恶病质表情：1自如2其他检查合作：1是2否体型：1无力型2正力型3超力型步态：1正常2不正常体位：1自动体位2被动体位3强迫体位神志：1清楚2嗜睡3模糊4昏睡5浅昏迷6中度昏迷7深昏迷8谵妄皮肤、粘膜(zhn m)：色泽： 1正常2苍白3潮红4发绀(fgn)5黄疸6色素沉着皮疹类型(lixng)及分布：无 皮下出血类型及分布：无水肿部位及程度：鼻部及左侧眶周皮肤肿胀肝掌：1无2有蜘蛛痣：1无2有部位：其他：无淋巴结：浅淋巴结肿大：1无2有描述：头部：头发分布：1正常2异常 描述： 其他 无眼：眼睑 水肿 结膜 充血 突眼 无 巩膜 无黄染 角膜 无损： 瞳孔 ：1.等圆

6、等大2 不等 （左 2.5mm 右2.5 mm） 瞳孔对光反射 ：1 正常2迟钝（左 右 ）3消失 其他 左侧眶周皮肤肿胀，压痛明显。左眼球向内运动受限，视力粗测 稍减退，余未见明显异常。口腔：唇 无紫绀 粘膜无破损 舌 伸舌居中扁桃体无肿大咽 无红肿齿 无缺颈部：颈项强直： 1无2有下颌距胸骨横指颈动脉： 1搏动正常2搏动增强3搏动减弱肝颈静脉回流征： 1阴性2阳性气管：1正中 2偏移（左右）甲状腺：1正常 2肿大描述血管杂音：1无2有描述胸部：胸廊：1正常2桶状胸3膨隆4凹陷（左右心前区）乳房 1正常2异常肺：视珍：呼吸运动： 1正常2异常触诊：语颤： 1正常2异常胸膜摩擦感： 1无2有（

7、左右）皮下捻发感：1 1无2有部位叩诊： 正常清音2异常听诊：呼吸音： 1正常2异常部位心：视诊：心类搏动(bdng)： 1正常2未见3增强(zngqing)4弥散心尖搏动(bdng)位置： 1正常2移位（距左锁骨中线：内0.5厘米2外厘米）触诊：心类搏动： 1正常2抬举性3负性搏动震颤： 1无2有部位时期叩诊：心相对浊音界： 1正常2缩小3消失4扩大（左右）听诊：心率76次/分心律：1整齐2不齐心音： 1正常2异常杂音： 1无2有部位时期性质强度传异周围血管征： 1无2大血管枪击音3Duroziez二重音杂4毛细备管搏动其它：1奇脉2交替脉3水冲脉4脉搏短绌腹部：视诊：外型 1正常2彭隆3舟

8、状腹4娃腹胃型：1无2有 肠型：1无2有 腹壁静脉曲张： 1无 2有（方向 ） 手术疤痕：1无2有触诊： 1全腹柔软2腹肌紧张 部位： 压痛：1无2有 部位： 反跳痛： 1无2有 部位： 肝：肋下未及 胆襄：无压痛Murphy征：（）脾：肋下未及肾：无叩痛腹部包块：无其他：无叩诊：肝浊音界：1存在2缩小3消失 肝上界：右锁骨中线 第5肋间移动性浊音：1阴性2阳性 腹水 0 度听诊：肠鸣音： 1正常2亢进3减弱4消失 气这水声： 1无2有血管杂音： 1无2有部位：直肠(zhchng)肛门： 1未查2正常(zhngchng)3异常外生殖器： 1未查2正常(zhngchng)3异常脊柱： 1正常2畸

9、形（凸）3压痛（部位 ）四肢： 1正常2关节红肿（部位）3关节强直（部位）4杵状指趾5肌肉萎缩神经系统：腹壁反射正常膝反射：正常病理反射：Babinski氏征（）Oppenheim氏征 （）Cordon氏征 （） Chaddock氏征 （）脑膜刺激征：项强直：2 1有2无，下距胸骨0横指Kerning氏征（）Babinski氏征（）共济运动：指鼻试验 正常轮替试验 正常跟膝胫试验正常Rombera氏征 正常颅神经： 未查专科情况：耳部耳廊： 无牵拉痛乳突： 无压痛外耳道： 畅， 燥鼓膜： 完整，对光反射可左 右音叉检查：未查左右R.TW.TS.T电测听检查(jinch)：未查鼻部：外鼻 外鼻部

10、自双侧前鼻孔及鼻小柱底部至鼻根部完全撕脱仅余左鼻根部与左侧皮肤相连，右侧(yu c)缘皮肤裂口约8cm。 鼻前庭(qintng) 宽，可见积血鼻腔 双侧鼻腔可见残血，无活动性出血，双鼻腔内粘膜充血明显。鼻窦 掀开外鼻，可见双侧鼻骨及鼻中隔软骨粉碎性骨折，左侧上颌窦前壁及内侧壁骨折，左侧筛窦外侧壁骨折。咽部：口咽 粘膜未见充血，双侧扁桃体不大，咽后壁未见滤泡增生软腭无红肿 悬雍垂 居中，无红肿鼻咽 （）喉咽 （）喉部： 未见异常其它(qt)情况： 无门诊(mnzhn)及院外重要检查结果（辅助检查）：（包括(boku)检查项目、医疗机构、日期、结果）门诊资料：2011.8.27我院急诊科查头颅CT

11、+鼻骨冠状位CT示：1.右额叶低密度灶（梗塞？）；额部及左顶部头皮肿胀。2鼻骨，鼻中隔，左侧上颌窦窦壁粉碎性骨折；左侧眼眶内，外侧壁骨折并鼻窦(bdu)，鼻腔积血；左侧颧弓左侧骨折；面部及左侧眶周软组织上颌骨囊肿。建议复查。病史(bn sh)小结：1.患者 连秀军 男 49岁 2.鼻面部外伤2小时余。3.既往体健，否认高血压病、糖尿病等特殊病史，否认肝炎结核病史，否认手术外伤史，否认药敏史及输血史。4.体检：T 36.6，P 76次/分，R 20次分，BP 120/80mmHg 。神志清楚，自动体位，扶入病房，查体合作，颈软，浅表淋巴结无肿大，皮肤粘膜无黄染，甲状腺无肿大，气管居中，双肺呼吸音

12、清晰，心界无扩大，心率76次/分，律齐，无杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，双肾区无扣痛，腹部无移动性浊音。脊柱四肢活动可，无畸形，病理征（）。专科情况：鼻面部及头部可见大量血迹及灰尘，清洗后可见外鼻部自双侧前鼻孔及鼻小柱底部至鼻根部完全撕脱仅余左鼻根部与左侧皮肤相连，右侧缘皮肤裂口约8cm，掀开外鼻，可见双侧鼻骨及鼻中隔软骨粉碎性骨折，左侧上颌窦前壁及内侧壁骨折，左侧筛窦外侧壁骨折，左侧眶内容物膨出，有少许活动性出血，鼻部及左侧眶周皮肤肿胀，压痛明显。左眼球向内运动受限，视力粗测 稍减退，余未见明显异常。5.辅检：门诊资料：2011.8.27我院急诊科查头颅CT+鼻骨

13、冠状位CT示：1.右额叶低密度灶（梗塞？）；额部及左顶部头皮肿胀。2鼻骨，鼻中隔，左侧上颌窦窦壁粉碎性骨折；左侧眼眶内，外侧壁骨折并鼻窦，鼻腔积血；左侧颧弓左侧骨折；面部及左侧眶周软组织上颌骨囊肿。建议复查。初步诊断：1.鼻面部皮肤撕脱伤2.鼻骨骨折 3.鼻中隔骨折 4.鼻窦骨折（上颌窦筛窦骨壁骨折）5.左侧颧弓骨折6.眶壁骨折7.头部，鼻面部，眶周软组织挫伤8左侧上颌窦囊肿。 记录医师签名：审阅(shn yu)医师签名：郧西县人民(rnmn)医院授权委托书姓名性别(xngbi)年龄病区床号住院号初步(chb)诊断患者因患有疾病，而入住郧西县人民医院科，根据患者病情，可能需要相应(xingyn

14、g)的特殊检查（治疗）或者手术治疗。其特殊检查（治疗）或手术治疗内容为：（以上同经治医师填写）年月日患者意见：本人因原因，不能或者不愿自己亲自签署在期间的特殊检查（治疗）和手术同意书等，特别授权代替本人签署相应的同意书，其内容均代表本人意愿。患者或被授权人（代理人）对特殊检查或手术治疗意见：被授权人（代理人）与患者的关系：代理权限：患者签名：被授权人（代理人）签名：年月日郧西县人民医院患者及手术(shush)部位确认书姓名性别年龄(ninlng)病区床号住院号目前(mqin)诊断：手术(shush)方式：手术部位：患者及手术部位确认患者签字确认：日期：年 月 日 时 分护士签字确认：日期：年

15、月 日 时 分手术者签字确认：日期：年 月 日 时 分手术室术前患者及手术部位确认患者签字确认：日期：年 月 日 时 分巡回护士签字确认：日期：年 月 日 时 分手术(shush)者签字确认：日期：年 月 日 时 分麻醉师签字确认(qurn)：日期：年 月 日 时 分郧西县人民医院治疗方案(fng n)知情同意书姓名(xngmng)性别年龄病区床号住院号术前诊断(zhndun)：相关治疗方案：1、2、医师推荐治疗方案：谈话医师签名：年 月 日 时 分患者或代理人选择治疗方案：医师已向我交代了以上治疗方案的优缺点，我决定选择第方案，即患者（代理人）签名：患者近亲属签名（注明与患者的关系）：年 月 日 时 分手术记录科室病房床号门诊(mnzhn)号住院号姓名性别年龄(ninlng)手术日期记录时间术前诊断(zhndun)手术名称术后诊断手 术 者助手器械护士麻醉方式麻 醉 者手术经过：病理标本肉眼所见：失血量度 毫升输血量 毫升输液量 毫升引流方式记录者郧西县人