《死亡医学证明书》撰写规则培训课件

1、死亡医学证明书撰写规则上海市疾病预防控制中心死因监测的重要性死因监测数据是公共卫生信息的最重要和最基本的信息之一。人群中死亡水平、死亡原因和死亡模式是估计人群卫生需求，评估人群健康状况的变化的基础。从公共卫生和临床角度，死亡水平都是一个说明卫生问题严重性的指标。不同原因的死亡率能够展示与疾病的危险因素。有助于发展以证据为基础的卫生政策。死亡医学证明书的用途居民死亡登记所签发的死亡医学证明书是从事人口统计、生命统计等有关工作的基本信息来源。居民死亡法定记录，有关部门据此注销户口，办理殡葬火化等手续。诉讼或司法的法律证据。群众性、社会性凭证及公证必备的文件。2008年上海居民死亡现状2008年户籍

2、死亡人数为10.70万人，其中男性死亡5.63万人 ，女性死亡5.07万人 。流动人口死亡0.90万人，其中男性0.61万人，女性0.29万人。医院死亡占总死亡55.91。在家死亡占总死亡35.98。2008年上海市户籍人口死亡地点分布死亡地点死亡数医院病房4453541.69 急诊室1330012.45家中3843635.98外地23752.22 家庭病房2880.27 敬老院及护理院39633.71 来院已死18911.77其他20371.91 合计106825100.00 上海一天的死亡情况 平均每天死亡数： 316人平均每天死于肿瘤：92人平均每天死于脑血管病：62人平均每天死于心血管

3、病：44人平均每天死于慢性阻塞性肺病：31人平均每天死于损伤中毒：23人平均每天婴儿死亡：3人2007年上海市男、女年龄别死亡率（）2007年上海市男、女年龄别死亡比重（%）2008年上海市死因顺位顺位男性女性疾病死亡数死亡率(1/10万）疾病死亡数死亡率(1/10万）1肿 瘤19408280.18循环系病20183291.982循环系病18034260.33 肿瘤12670183.293呼吸系病7506108.35 呼吸系病495071.61 4损伤中毒303543.81损伤中毒276239.96 5内 营 代181226.16 内 营 代240334.76 6消化系病134319.39 消

4、化系病143520.76 7传及寄病96013.84 精 神 病78511.36 8泌尿生殖5497.93传及寄病5928.56 9神经系病5467.88 泌尿生殖5257.59 10精 神 病5237.55 神经系病5187.49 注：传及寄病传染病及寄生虫病 内营代内分泌、营养和代谢的其他疾病居民死亡医学证明书的填报要求凡在本市各级各类医疗机构发生的死亡者（包括来院已亡，院前急救过程中死亡），均应逐项认真填写死亡证明书，第一、二、三联相关项目的填写内容务必一致。对非经治的死亡原因不明者，或经诊治仍死亡原因不明者务必将死亡者生前的症状、体征、主要的辅助检查结果及诊治经过记录在死亡证明书调查记

5、录栏内。 沪卫医政（2000）102号 居民死亡医学证明书的填报要求发生对死亡原因有怀疑(他杀、自杀)的，可以向警务部门反映，由警务部门协助确定死因。凡填报意外损伤、中毒死亡，死亡证明书上应进一步报告意外事故的外部原因。 死亡证明书正面内容不得涂改，必须有医生签名及医院公章。居民死亡医学证明书的填报要求 本市医疗机构对住院死亡者所开具的死亡证明书第一联须粘贴在死亡者的病案中；急诊留观室开具的死亡证明书第一联须粘贴在死亡者的留观病史中，随其病案一并保存，保存期限按病案管理有关规定执行；对来院已死亡者及急诊抢救过程中死亡者开具的死亡证明书第一联由急诊科（室）保存，保存期限1年。 沪卫医政（2000

6、）102号 根本死亡原因 从防止死亡的观点出发，有必要去中断可能致死事件的链条或某个环节治愈病人。最有效的公共卫生目的是阻止加速死亡原因起作用。为此目的，根本原因被定义为“(a)直接导致死亡的一系列病态事件中最早的那个疾病或损伤，或者(b)造成致命损伤的那个事故或暴力的情况”。死亡原因 1967年，第二十届世界卫生大会对将记入死亡原因医学证明书中的死亡原因做如下定义：“所有导致或促进死亡的疾病、病态情况或损伤以及造成任何这类损伤的事故或暴力的情况”。定义的目的在于保证所有有关信息得以记录，而证明人不得自行选入某些情况而摒弃其他情况。这个定义不包括症状、体征和临死方式，如心力衰竭或呼吸衰竭。死亡

7、原因医学证明书的填写（1） 如果在一系列事件中只有一个步骤，则在I(a)行上记入一条就足够了。如果存在多于一个步骤，则直接原因记(a)行，而起始前因记在最后一行，任何中介原因则要记在(b)行或(b)行和(c)行。 例1： I (a) 食道静脉曲张出血 (b) 门静脉高压 (c) 肝硬变 (d) 乙型肝炎死亡原因医学证明书的填写（2）例2： I (a)尿毒症 (b)肾盂积水 (c)尿潴留 (d)前列腺肥大例3 ： I (a)支气管肺炎 (b)慢性支气管炎 II 慢性心肌炎死亡原因医学证明书的填写（3）例4： I (a)肺脓肿 (b)大叶性肺炎例5： I (a)肝功能衰竭 (b)胆管梗阻 (c)胰

8、头癌 例6 ： I (a)外伤性休克 (b)多发性骨折 (c)行人被卡车撞伤（交通事故） 死亡原因医学证明书的填写（4）第 I 部分(a)、(b)、(c)三栏，其相互之间的逻辑关系是：(C) 病（根本死因）发展 (b)病（中介原因） 发展 (a)病（直接死因）导致 死亡。各病发生到死亡的时间间隔一般是：(c)病最长，(b)病次之，(a)病最短。根本死亡原因最早发生的病引起其他疾病有因果关系的，那个最早的病就是根本死亡原因。就是一种起主导作用的，带有根本性的疾病或损伤，由于它的存在，发生及发展，逐渐形成一连串的病态事件，并最终导致死亡。未肯定的诊断或症状 如果在一次医疗事件结束时还没有建立确定的

9、诊断，那么应当记录对需要医疗或调查的那种情况所能最大程度获得的具有特异性的信息。当考虑到某一诊断又未确立时，应当按陈述的症状、异常所见或问题去做诊断，而不要限定一种诊断为“可能的”、“怀疑的”或“可疑的”。有关各类疾病的具体说明传染病和寄生虫病类肿瘤精神疾患 循环系统疾病呼吸系统疾病消化系统疾病 孕产妇情况 先天异常 新生儿病诊断不明 损伤中毒传染病和寄生虫病类应尽量报告疾病的性质（急性、慢性）、病原体、传播方式、侵害部位等，如结核性脑膜炎，急性阿米巴痢疾，志贺菌性痢疾等 痢疾 ：应填写其性质和病原体 腹泻、胃肠炎 ：应明确指出有无传染性 破伤风 ：应尽量报告引起损伤的原因 败血症：应报告引起

10、败血症的原因 病毒性肝炎：具体填写肝炎的性质和分型 肿 瘤对于恶性肿瘤应明确报告原发部位，如果是继发性的恶性肿瘤致死，则必须明确写出“继发性”，并同时报告原发部位。当一个以上的原发部位时，应将最重要的原发部位首先报告。如果有关肿瘤形态学的诊断，也应同时报告。 肿 瘤肠道恶性肿瘤：应详细报告具体部位 子宫恶性肿瘤：要区别宫颈、子宫体胆管恶性肿瘤：要区分肝内胆管和肝外胆管恶性肿瘤脑瘤：尽量区别“良性、恶性”或组织形态学的情况 白血病：注意填写急性、慢性等情况以及形态学情况 尽量不使用“可疑”等描述，对填写“怀疑”或“可疑” 恶性肿瘤的诊断要慎重 精 神 疾 患 精神疾患的诊断应由专业医生作出。精神

11、病人的自杀 ：是否处于活动期？ 精神病人的意外死亡 ：是否处于活动期大量饮酒后突然死亡 ：需排除酒瘾综合征和自杀。循环系统疾病 应报告疾病的病因、性质、部位等 例如： 心脏病 ：详细报告不同性质、不同类型的心脏病及其原因 。脑血管病：应报告准确的疾病诊断及脑血管病后遗症的影响 。 呼吸系统疾病 应填写疾病的性质、部位、病原体及其他致病的原因 肺炎：特别注意对新生儿和老年人肺炎的准确诊断和报告 慢性支气管炎、肺气肿、哮喘：常常引起肺心病而死亡，应同时报告 外源性呼吸系统疾病：应同时报告致病因子如尘肺、有机物、化学物质等消化系统疾病应同时报告疾病的性质、部位及并发症等 溃疡： 要明确报告部位，不要

12、笼统写为“上消化道”。 慢性肝病和肝硬化： 应尽量报告更早的原因 孕产妇死亡的定义 孕产妇死亡是指处在妊娠期或妊娠终止后42天之内的妇女，不论妊娠期长短和何种受孕部位，由于任何与妊娠或妊娠处理有关的或由此而加重了的原因导致的死亡，但不包括由于意外或偶然原因导致的死亡。孕产妇死亡应再细分为两组（1）直接产科死亡： 直接产科死亡是指由于妊娠状态（妊娠、分娩和产褥期）下的产科并发症、由于医疗的操作干预、疏忽遗漏、处理不当或由于上述情况的任何一个而引起的一系列事件导致的死亡。孕产妇死亡应再细分为两组（2）间接产科死亡： 间接产科死亡是指由于以前已存在的疾病或在妊娠期新发生的疾病，这些疾病虽非由直接产科

13、原因所引起，却由于妊娠的生理影响而加重，从而导致死亡。先天异常 先天异常必须是自出生时即存在，对于年龄较大的者报告死于先天异常，则必须写明“先天性”。应尽量报告严重的先天异常一般先天异常致死，实际上是放弃治疗或放弃喂养的后果 先天性心脏病 ：应尽量写出具体的心脏病类型，如：法乐四联症、先天性室间隔缺损等。 当无法判断是否为先天异常时，应写明死者的实际年龄（按周岁、月、日计算），尤其对婴儿、新生儿更是如此 活产 活产是指不论妊娠期长短而自母体完全排出或取出的受孕产物，他在母体分离后能够呼吸或显示任何其他生命证据，如心脏跳动，脐带搏动或随意肌的明确运动，不论脐带是否切断或胎盘是否附着；这样出生的每

14、一产物一律看作活产。新生儿病 主要指“起源于围生期的某些情况”报告时应注意：包括起源于围生期但在以后发病及死亡的情况 首先尽量报告围生儿本身的疾病，其次报告母体情况对围生儿的影响 早产、窒息一般不做根本死因 不包括 ：新生儿破伤风、先天异常、内分泌、营养和代谢疾病、肿瘤、损伤中毒 新生儿病-有关概念 新生儿死亡是指活产儿在出生后未满28整天内的死亡。早期新生儿死亡（出生后未满7整天内的死亡）。晚期新生儿死亡（出生后活满7整天但在未满28整天内的死亡）。超过28天的婴儿死亡，如果医生认为其致死疾病的起源是在新生儿期内，仍应报告这一顺序关系。超过一周岁的婴儿不再考虑新生儿期的情况。 新生儿病-有关

15、概念 活产是指不论妊娠期长短而自母体完全排出或取出的受孕产物，他在母体分离后能够呼吸或显示任何其他生命证据，如心脏跳动，脐带搏动或随意肌的明确运动，不论脐带是否切断或胎盘是否附着；这样出生的每一产物一律看作活产。诊 断 不 明一般不应出现，医生或统计人员应尽量搞清查死者的致死原因。实在无法获得，可以在调查记录中报告其家属的叙述。诊断不明不应作为根本死因。 损伤中毒临床表现：主要指损伤中毒的性质(如骨折、脏器损伤、烧伤、中毒、毒性效应等)、损伤的具体部位(颅内、胸、腹部、四肢等)、中毒的程度(轻、中、重)等情况。 损伤中毒损伤中毒的外部原因：外部原因指造成上述损伤中毒的原因。首先应明确报告是意外

16、的损伤中毒，还是自杀或被杀，然后尽可能详细报告外部原因。如确诊有困难及对损伤或中毒原因有疑点，应如实填写“不明原因的”以供引起重视。 损伤中毒的外部原因 性质：是指意外的损伤中毒，还是自杀或被杀。类型主要包括：运输事故： 涉及人员、运输工具、事故发生地点、事故方式等意外跌倒： 明确没有任何可能发生跌落的疾病(循环系统疾病)；如为跌倒致长期卧床也应报告意外窒息： 多指婴幼儿意外被床上用品或大人身体闷死损伤中毒的外部原因 中毒： 应区别给错、服错或药物过量以及正确服用的有害效应自杀： 尽量报告自杀的方式及原因，如：自杀方式(服毒、自缢、跳楼等)；自杀原因(家庭、社会、经济等)。 多种情况 当一次医

17、疗事件涉及到若干种有关情况时（例如：多处损伤、以前疾病或损伤的多种后遗症或发生在人类免疫缺陷病毒HIV病中的多种情况），应把那种明显比其他情况更严重而且需求更多资源的情况记录为“主要情况”，把其他的记录为“其他情况”。如果没有一种情况更突出，那么象“多处骨折”、“多处头部损伤”或“人类免疫缺陷病毒HIV病导致的多发性感染”这样的术语可以记录为“主要情况”，其他情况列在后边。如果有多种这样的情况，而又没有一种更突出，那么可以只记录象“多处损伤”或“多处挤压伤”这样的术语。特异性和细节（1）为了将情况分类到最具有特异性的ICD中，每种诊断性陈述都应尽可能富有信息。这样的诊断性陈述的例子包括：膀胱三

18、角区的移行细胞癌急性阑尾炎伴有穿孔 糖尿病性白内障，胰岛素依赖型脑膜炎球菌性心包炎特异性和细节（2）为妊娠诱发 高血压给予的产前医疗由于按照处方服用抗组织胺药的变应性反应引起的复视由于陈旧性髋关节骨折引起的髋关节骨关节炎在家中跌倒后造成的股骨颈骨折手掌三度烧伤后遗症的治疗（1） 当医疗事件是对一种不再存在的疾病的残余情况（后遗症）进行治疗或调查时，应充分描述该后遗症并陈述它的起因，同时还应当清楚地表明原疾病已不复存在。例如：“鼻中隔弯曲在童年时的鼻骨折”；“跟腱挛缩肌腱损伤的晚期效应”；或“由于陈旧性结核病引起的输卵管闭塞所致的不育症”。后遗症的治疗（2） 当存在多种后遗症而且治疗或调查并不是

19、直接针对其中的哪一种时，则可接受象“脑血管意外的后遗症”或“多处骨折的后遗症”这样的陈述。由于外因引起的情况 当记录某种象损伤、中毒或外因的其他效应的情况时，充分描述造成这种情况的性质和环境是十分重要的。例如：“由于在泥泞的人行道上滑倒引起的股骨颈骨折”；“由于病人驾驶汽车失控，撞到树上而引起的脑挫伤”；“意外中毒病人误将消毒剂当成软饮料服用”；“严重的低体温病人在冷天在自己的花园内跌倒”。“很不可能”的解释（1）一种传染病或寄生虫病报告为“由于”这系统以外的任何疾病所引起，除外：推测为传染性起因的腹泻和胃肠炎败血症丹毒气性坏疽樊尚咽峡炎真菌病以上可以接受为“由于”某种其他疾病所引起。“很不可

20、能”的解释（2）一种传染病或寄生虫病报告为“由于”这系统以外的任何疾病所引起，除外：任何传染病可以接受为“由于”免疫机制的疾患如人类免疫缺陷病毒HIV病或艾滋病、因化学物质（化学疗法）和辐射造成的免疫抑制以及肿瘤损害免疫系统（如：恶性淋巴瘤）所引起。水痘和带状疱疹感染可以接受为“由于”糖尿病、结核病和淋巴组织增生性肿瘤所引起。“很不可能”的解释（3）一种恶性肿瘤报告为“由于”任何其他疾病所引起，但除外人类免疫缺陷病毒HIV病。血友病报告为“由于”任何其他疾病所引起。糖尿病报告为“由于”任何其他疾病所引起，除外：血色病胰腺疾病胰腺肿瘤营养不良风湿热或风湿性心脏病报告为“由于”除了猩红热、链球菌性

21、败血症、链球菌性咽喉炎和急性扁桃体炎以外的任何疾病所引起。“很不可能”的解释（4）任何高血压性情况报告为“由于”任何肿瘤所引起，除外：内分泌肿瘤肾肿瘤类癌瘤 慢性缺血性心脏病报告为“由于”任何肿瘤所引起。任何脑血管病报告为“由于”消化系统的一种疾病或由于心内膜炎所引起，除外大脑前动脉和大脑动脉的闭塞和狭窄，未造成脑梗死或颅内出血所引起。“很不可能”的解释（5）任何描述为动脉粥样硬化性动脉硬化性的情况报告为“由于”任何肿瘤所引起。流行性感冒报告为“由于”任何其他疾病所引起。一种先天异常报告为“由于”个人的任何其他疾病（包括未成熟）所引起。一种陈述的发病日期为“X”的情况报告为“由于”陈述的发病日

22、期为“Y”的情况所引起，而“X”早于”Y”。任何意外事故报告为“由于”在这意外事故以外的任何其他原因所引起，除外癫痫。死亡记录格式死 亡 录 年 月 日 时姓名 性别 年龄 病室床号 住院号入院时间：死亡时间：死亡诊断：死亡原因：住院及抢救经过： 签名 死亡录要求死亡录应在死亡后当班完成，并由当天参加抢救的主治医师或最高年资的医师复核后签字。撰写要求十分严肃认真，实事求是，写好之后不再随意涂改或剪贴。住院及抢救经过内容应包括：入院时主要病史（症状、体征、有诊断意义的辅助检查）。病情演变和治疗经过。病情恶化的具体日期、时间及可能的原因。抢救经过，会诊意见，临终前哪一级医师在场指导抢救等。做好死者

23、家属或单位的工作，力争尸体解剖，提高医学科学水平，同意与否应予记录。来源：上海市医院病案撰写规则常见“死亡医学证明书”书写容易出现的错误简称：慢支、上感、呼衰、肺脑、甲亢、肾衰、心衰、乙肝、酒肝、药肝、再障、急粒、急淋、冠心、风心。正确的书写应为：慢性支气管炎、上呼吸道感染。俗称：儿麻后遗症 正确 脊髓灰质炎后遗症。 银屑病 牛皮癣。废止的诊断：美尼尔氏综合症 正确 迷路水肿，梅尼埃氏病。常见死亡原因的填写错误或不当死亡原因未填写：死亡原因部分为空白，没有填写任何死亡原因。死亡原因逻辑顺序错误：常见“流水账”式书写，将各种死亡原因罗列在死亡证明书上，一行填写多个死亡原因，没有顺序和关系；或顺序

24、颠倒、混乱，不讲填写规律。常见死亡原因的填写错误或不当直接死因部分填写的是临死前的表现、症状、某一综合的症状群或非特异性表现，如呼吸衰竭、心力衰竭、肝昏迷、休克、内出血、尿毒症、败血症、酸中毒、早产、窒息等，而未进一步追根填写死亡原因。填写“老衰”(或老死)、“病亡”、“猝死”、“暴死”、“来院已死”或“死因不明”等，而背面调查记录未填写生前病史或没有做出死因推断。常见死亡原因的填写错误或不当全身性疾病情况，如高血压、风湿热、动脉硬化、糖尿病等，出现与之相联系的脑出血、脑梗死、昏迷、瘫痪等具有特异性的疾病情况，但予以未报告或报告不当。传染病而未核实具体病种，肿瘤而未明确良性或恶性及原发部位，未特指的心脏病，未特指的先天异常，未特指疾病的孕产妇死亡。常见死亡原因的填写错误或不当 意外伤害未填写外部原因或外部原因不明确，如填写为颅脑损伤、中毒、窒息、车祸、淹死等。使用英文名称或缩写：如“AIDS”、“肺Ca”、“VSD”等，由于英文缩写常出现多个病因，无法确定死亡原因。 疾病分类合作中心对死亡