院前创伤处理课件

1、 院前创伤急救探讨 徐林根图中病人风险头部出血、颅底骨折出血、下肢开放性骨折出血、 胸腹腔后腹膜出血导致休克死亡脑挫伤导致昏迷舌根后坠、颅底骨折脑脊液口腔漏鼻漏、呕吐物不能吐出等导致窒息死亡高位截瘫导致呼吸心跳骤停其他如气胸、心包填塞、脂肪栓塞等导致死亡图中病人院前急救要点呼吸道通畅，清除口腔血块，必要时侧卧、气管插管下肢开放性骨折包扎固定头部创面止血包扎心肺听诊做你力所能及的工作搬运科学，途中固定概述 工伤和交通事故社会一大灾害 70年代以来，全世界每年死于车祸35万 多人，伤1千多万人 我国89年 交通事故 25.8万起，伤15.6万人，死5万 人 我国99年 交通事故 41.3万起，伤2

2、8.6万人，死8.4 万人 1104/天， 313人/h 10人/h2002年 77.3137万起 死亡10.9381万人长沙市1999年 13000 起 死亡5000人 目前创伤事故严重复杂创伤比例高 1、伤情重 2、休克多 3、易漏诊 损伤部位多 明显、隐蔽同在原因 开放、闭合并存 伤员不能如实诉述伤情 检查者思维定势，检查不细部位：胸、腹、腹膜后大出血及腹腔肠道损伤4、处理顺序矛盾多发伤动态过程、多科损伤、约50%需 手术局部整体、轻重缓急、主次先后的矛盾抓住危及生命的要害先急后缓，先重后轻 胸腹颅四肢死亡率高 严重创伤的诊断基本要求：简捷不耽误；全面不遗漏创伤的诊断迅速判断伤员有无威胁

3、生命的征象早期诊断（紧急评估）神志是否清楚ABC早期诊断（紧急评估） A（Airmay）气道是否通畅喉鸣音（鼾音）气道不全阻塞锁骨上窝、肋间隙下陷气道阻塞口腔异物特别是活动性出血是威胁生命的B（Breathing）呼吸节律是否正常 快、呼吸窘迫、无呼吸辅助肌肉参与胸腹矛盾运动C（Circulation）心跳有吗循环好吗 看粘膜颜色 摸皮温 测血压 册心率 查血气气道不畅或严重误吸是创伤致死或预后不良的重要原因 *外伤特别严重颅脑外伤往往合并误吸入 *颅底骨折脑脑脊液漏会导致持续误吸入 *昏迷患者往往合并舌根后坠气道不畅紧急评估后处理紧急问题 CPR、开放气道（头后仰）、清除口腔异物（手指挖、大

4、口径吸引管吸引）、整体侧卧位、气管插管。控制休克（用压迫、包扎等一切办法控制体表可以控制出血）。多发性创伤的诊断进一步检查： 建议急救医师牢记“CRASHPLAN”以指导检查“CRASHPLAN”指导原则C:Cardiac R:RespiratoryA:Abdomen S:SpineH:Head P:PelvisL:Limb A:ArteriesN:Nerves暴露全身，寻找危及生命伤（救护车上考虑） 按照“CRASH PLAN”顺序一看：血染、苍白、颈V怒张、紫绀、血尿、变形二摸：脉搏、BP、捻发音、波动感、压痛三听：呼吸音四问：病史多发性创伤的诊断多发伤的动态评估很重要（院前就要告知家属病

5、情演变可能）紧急评估处理后有重点告知签字必须告知家属目前情况与下一步风险必须告知目前处理要点，及下一步计划必须告知转运风险休克是创伤致死的主要原因 *严重胸外伤伴气胸者休克发生率70% *腹外伤伴肝脾破裂80% *严重骨盆骨折35% *严重四肢骨折25% *多发伤50%70%院前控制休克的重点完全控制体表出血临时骨折固定输液（可以考虑骨通道）院前开放气道重点及时识别气道问题能侧卧的考虑侧卧口腔异物一定清除如呼吸无法维持考虑气管插管持续spo2监测 院前急救四大技术 止血、包扎、 固定、搬运 院前急救四大技术每一项都重要都可以保护患者，防止继发伤害止 血止血方法1）指压止血（注意血管解剖，把血管

6、压在骨骼上）2）加压包扎止血3）填塞止血4）止血带止血止血带止血注意事项止血带不能直接缠在皮肤上上肢出血扎在上臂上1/3处、下肢出血扎在大腿中部做好明显标记每隔40-50分钟放松一次，每次放松2-3分钟。放松时，应采取指压止血不能用铁丝、电线、绳索等代替止血带包 扎目的：止血、保护伤口、防止感染、 固定夹板和敷料要求：轻、快、准、牢；先盖后包材料：绷带、三角巾、四头带、多 头带、就地取材绷带包扎方法环形螺旋螺旋反折“8”字回返 三角巾顶角底角 底边 底角 头面部包扎法头顶帽式风帽式面具式单眼双眼1）肩部（单肩、双肩）2）胸背部（单胸、双胸、后背）3）臀部、单侧小腹部5）腹部6）肢体上肢、肘、手

7、小腿、膝、足 3.尼龙网套包扎4.自粘贴包扎固 定 骨折判定: 肿胀、疼痛、畸形、骨擦音、 功能障碍目的: 制动.避免再次损伤.利于搬运材料: 夹板.充气夹板.固定架.健侧肢 体.就地取材先救命后治伤现场不复位、不冲洗、不涂药超关节固定并加衬垫上肢屈、下肢伸。先固定骨折 近心端，再固定骨折远心端5.暴露肢体末端注意血供注 意 事 项固定方法 悬带 锁骨骨折夹板 上臂（肱骨）、前臂（尺桡）、大腿（股骨）、小腿（胫腓）等骨折健肢 大腿、肱骨髁上等骨折前臂骨折固定使用夹板或用三角巾固定后用小悬臂带固定上臂骨折固定大腿骨折固定小腿骨折健肢固定小腿骨折夹板固定特殊伤的处理： 特 殊 伤1胸开放2内脏脱出

8、3异物插入4骨外露5眼球流出6断肢保存7耳鼻漏头颅构造特点 出口小，仅在颅底有大孔，头颅受创,颅内出血 不易排出注意头部有包块的伤员有无瞳孔变化，警惕脑疝形成。警惕颈椎骨折颈椎骨折固定我们可以用颈托用衣物毛巾、皮带做成临时固定的颈托。将病人固定在硬板上敷料纱布脑组织膨出现场包扎再用纱布或三角巾包扎，注意不要使脑组织还纳或受压迫用无菌纱布盖在伤口，可用碗扣住膨出的脑组织，也可用皮带围成一个圈放在脑组织周围颅骨脑组织碗搬 运一般搬运方法 扶行法、背负法、爬行法、抱持法、轿杠法、双人拉车法 特殊搬运方法 颈、胸、腰椎骨折应采取“圆木原则”脊柱中立位各种搬运方法创造条件进行搬运院前设备救护单元铲式担架

9、，我们已经配备，强调妥善固定病人。多发性创伤的治疗生命支持：VIPCO程序 V:Ventlation I:Injection P:Pulse C:Control O:OprationV(Ventilation)保持呼吸通道通畅,充分通气供氧 开放气道清除口内呕吐物和气道异物 气管插管昏迷就有指征特别是合并气道不畅 颌面，喉部损伤气管插管、气管切开 胸部外伤，张力性气胸闭式引流、气管 插管 机械通气I（Infusion）输液、输血扩充血容量及细胞外液防止休克的发生或恶化扩容抗休克的原则：“快”、“适量活动性出血未控制建议 限制性液体复苏输液试验：平衡液500-1000ml/1015min补液后反

10、映低血容量表现心率减慢血压升高尿量增多Lac下降关于限制性液体复苏 *未控制性出血出血、死亡率 *大量补液、稀释凝血因子 *脉压加大，破坏血凝块液体的选择：平衡液仍是首选1、糖提供水和热量 PH3.25.5 不含电解质 创伤病人，糖利用率 正常情况：0.5/h.kg 提高热量加胰岛素（G.S45g+IU）2、生理盐水 N.S Na:CI=1:1 血浆中 Na:CI=3:2 CI 酸中毒血 拯救生命输血指征：失血量30% Hb7g/L 输注RBC或加血浆 P（心肺复苏，首要还是原发危及生命问题控制）创伤死亡原因 *严重颅脑损伤 *难以控制的大出血 *内脏严重并发症加强监护治疗C（control

11、bleeding）控制活动性出血(必需的）1、立即控制明显的外出血 局部加压包扎止血 临时指压止血 填塞止血 抬高肢体止血 强屈关节 止血带 休克裤2、隐蔽性出血量的估计 股骨干骨折800-1200ml 胫骨干骨折350-500ml 骨盆骨折1500-2000ml 腹膜后血肿4100ml 腹围增加1cm储血2900ml 腹围增加2cm储血6100ml 颈外V塌陷失血1500ml 外固定骨折复位固定 髓内钉固定（减少疼痛又止血） 内固定 钢板固定介入治疗动脉内栓塞手术探查腹、胸部 O:Opration各部位的确定性手术治疗多发伤（复合伤）抢救流程多发伤的再估计：动态观察，发现隐蔽的深部损伤、继发

12、性损伤、并发症如十二指肠破裂，胰腺损伤，隐性出血，继发颅内、胸内、腹内出血等病史采集：受伤时间、方式、撞击部位、落地位置、处理经过、上止血带时间，有否昏迷史体格检查：按“CRASHPLAN”原则指导体检（心脏-呼吸-腹部-脊柱-头部-骨盆-四肢-动脉神经）实验室检查：查血型、交叉配血，作血气电解质、了解酸碱离子失衡、查生化、评价肝肾功能，查血常规，反复多次，评估出血情况特殊检查：X线、超声、腹腔镜、CT、MRI、腹腔穿刺V. 通气给氧清除气道异物纠正舌后坠经鼻或口气气管切开插管管插管环甲膜切开I. 输液抗休克建立静脉通道13条液体复苏血管活性药物小剂量碱性药物P. 心肺脑复苏呼吸心搏骤停，立即

13、行CPR必要时开胸行胸内心脏按压C. 控制出血一压二捏三上钳四吻合（修补）二捏后快速输血补液抗休克，再行进一步治疗O. 确定性手术治疗胸部损伤连枷胸，反常呼吸者：棉垫加压固定；呼吸机正压通气行气道内固定；肋骨牵引外固定；血气胸：行胸腔闭式引流，一次性引出10001500ml以上血量或引流3h内，引流速度在200ml/h以上者剖胸探查心脏损伤：及时修补腹部损伤诊断明确，及时行剖腹探查动态观察，做两手准备四肢、骨盆、脊柱损伤四肢开放性骨折：充分复苏，尽早清创，一期切复内固定术闭合性骨折：外固定，病情稳定后再进一步处理骨盆骨折：单纯性一般卧床处理；合并血管、神经、盆腔内脏器损伤，及时手术治疗脊柱骨折：单纯性卧床休息；骨折不稳定，移位或合并脊髓损伤时，尽早行椎板减压、脊髓探查、内固定术其它损伤对症处理颅脑损伤开放性颅脑损伤，颅骨凹陷性骨折，颅内血肿，脑疝等明确需要手术治疗的，应积极术前准备，尽早手术不需要或不适应手术治疗的，行保守治疗初步控制窒息、休克