手术准入与手术分级管理制度汇编

1、 手术通路和手术等级管理系统手术分类管理是手术质量管理的重要环节。为保证手术安全和质量，防止医疗事故的发生，加强医师手术麻醉管理，根据医疗机构管理条例、临床应用管理办法 医疗技术、 心血管介入诊疗技术管理规定、妇科根据内镜诊疗技术管理规定、 市医疗器械临床应用管理办法等相关法律、法规、规章制度手术技术与分级管理，借鉴其他医院经验，结合我院实际情况，制定手术准入和手术分级管理制度。1、组织管理（一）医院成立手术通路管理专家组(2) 业务准入管理专家组的职责1、负责手术室手术的技术评估；2、负责手术室手术通道的降级和降级；3、负责手术入院申请的定义；4、负责手术室的手术评价。(3) 手术入路程序每

2、年定期获得一次认证。操作程序为：本人亲自申请，经科室讨论后，由科室主任评估并签署意见，并提交“手术通路管理专家组”进行技术审查。(4)围手术期的监测与管理：手术周界的监督管理由专业组长和科室负责。手术入院交麻醉科，麻醉科监督实施。对违反本规定的，麻醉科有权拒绝接受手术，后果由有关科室和有关医师承担。相关人员第二次违反本规定的，对6月份已录用的同类型作业，将予以停职；同级操作发生技术事故的，除相应的缺陷处理外，应将相应责任人降为操作资格。执行中，因监管不力而发生违反本规定的事件，由麻醉科、专业组长和所属科室负责人承担主要责任，并纳入月度医疗扣分的质量管理。（5）其他：当需要急诊、急诊手术但没有合

3、格的外科医生时，可以超出批准的手术周长，但在准备手术的同时，必须继续努力与上级医师取得联系。2、手术分类：依据医疗技术临床应用及手术分类规范（试行），申卫人发2011159号手术根据其技术难度、复杂程度和风险分为四个等级：一级手术：指风险低、操作简单、技术难度低的普通手术；二次操作：指有一定风险的操作，工艺复杂程度一般，有一定的技术难度；三级手术：指风险较高、程序较复杂、难度较大的手术；四级手术：指风险高、程序复杂、难度大的大手术。3. 外科医生的分类所有外科医生均应依法取得执业医师资格，执业地点应在本院。根据获得的卫生技术资格和相应的就业岗位，规定了外科医生的分类。(1) 住院医师1、低级别

4、住院医师：从事住院医师工作3年以上者；或已取得硕士学位并担任住院医师2年以上者。2、高级住院医师：从事住院医师工作3年以上。或具有硕士学位并担任住院医师2年以上。(2) 主治医师1、初级主治医师：担任主治医师3年以上；或已获得临床博士学位并担任主治医师2年以上。2、高级主治医师：担任主治医师3年以上。或已获得临床博士学位并担任主治医师2年以上。(3) 副主任医师1、初级副主任医师：担任副主任医师3年以上；或具有博士后学位并担任副主任医师2年以上。2、高级副主任医师：担任副主任医师3年以上者。（四）主任医师：聘任主任医师职务。4.各级医师的手术范围所有外科医生均应依法取得执业医师资格，执业地点应

5、在本院。（一）初级住院医师：在上级医师指导下，可主持一级（类）手术；（2）高级住院医师：在精通一级（类）手术的基础上，可在上级医师现场指导下逐步开展二级（类）手术；（3）初级主治医师：可主持二级（类）手术，在上级医师现场指导下逐步开展三级（类）手术；（4）高级主治医师：可主持二级（类）及部分三级（类）手术；（5）初级副主任医师：可主持三级（类）手术，在上级医师现场指导下逐步开展四级（类）手术；（6）高级副主任医师：可主持三级（三类）作业和部分四级（四类）作业，并在现场指导下主持新技术、新项目作业和科研项目由上级医师或根据实际情况操作；（七）医院认可的主任医师或副主任医师：可主持主管部门批准的四

6、级（类）手术和一般新技术、新项目作业或高风险科研项目；（八）能够进行本级作业的，可以进行本级以下的作业；但是，它们不能执行高于此级别的操作。5、手术审批权限手术审批权限是指对各类手术的审批权限，是控制手术质量的关键。(1) 正常运行1 、四级（类）手术：经科主任批准，报医务科备案。特殊情况手术需填写手术批准表。由科室主任根据科室讨论签署意见并上报医疗科室，业务副总批准；2 、三级（三级） ：系主任批准；3 、二级（Class II） ：系主任批准；4 、一级（Class I）：经科长批准；(2)高危手术。高风险手术是指外科主任认为具有高风险的任何级别的手术。须经科室讨论，经科室主任签字同意后报

7、医务科。医疗部门负责人决定是否批准或报业务副总裁批准。经批准后，由外科主任负责下达手术通知。(3) 急诊手术预期操作的水平是二线值班医生的水平，是经过二线医生批准的。如果超过预期的手术权限，应紧急报告科主任。但是，在生命紧急抢救的情况下，在上级医生暂时无法主持手术期间，各级值班医生有权并必须按照其认为合理的方式主持抢救。具体情况，只要不违反上级医生的口头指示。手术不应耽误抢救机会。急诊手术中发现超出本人操作权限的操作，应立即口头报告，请示。在急诊手术、探查手术或意外的转运手术中，如需超出医院操作权限进行手术，在不影响患者安全的前提下，应请上级医院会诊并报告卫生主管部门。行政部门再办理。书面程序

8、原则上应在手术后两天内完成。（4）新技术、新项目手术和科研手术1.一般新技术、新项目手术、大手术、致残手术须经科室讨论。科主任填写手术批准表，签署同意书，报医务科备案。医疗部门报业务副总或总裁审批。2.高风险的新技术、新项目运营和科研业务，由医院报上级卫生行政部门批准。必要时，经上级卫生行政部门委托的指定学术小组论证并经专家委员会批准后，方可在医院实施。涉及生命安全和社会环境的重大外科项目，还须报省卫生厅批准。3. 必须征得患者或监护人的同意和签字。（五）其他专项行动一、接受手术者为中央、省、市级医疗保健对象。2. 可能导致毁容或残疾。3.已经或预计会导致司法纠纷。4、因术后并发症（可能致残或

9、严重危及生命）需要在我院再次手术。5、外院医师进行会诊、主持手术（异地行医，必须按照执业医师法的有关规定进行）。6.大器官移植。上述操作须经科室讨论，由科室主任签字批准，并报医务科备案。（6）需要提交医院伦理委员会讨论的手术1、科研项目手术。2.大器官移植。3.变性手术（第三类医疗技术）。4. 显着改变脸型的整形手术。5. 因家庭、社会等因素可能涉及患者或其家属隐私的手术。上述操作须经科室讨论，科主任签字同意后报医院伦理委员会讨论批准；经批准后，由外科主任负责下达手术通知书。(7) 门诊会诊和手术本市执业医师获邀在本市以外或市外的单位执业，必须按照中华人民共和国执业医师法的规定办理相关审批手续

10、。外地医师进行的手术，不得超过本条例规定的相应手术级别。（八）外科医生多点执业严格执行卫生部关于医师多点执业有关问题的通知和省卫生厅医师多点执业试行管理办法的要求。实践”，并办理相关审批手续。（九）外籍医师和港澳台医师在本市行医、外科医生的执业程序，按照国家有关规定审批。以上操作须经科室讨论，由科室主任签字并报医务室审核（经业务院长或院长批准）。执业医师在不同单位、异地执业，需按照执业医师法的规定办理相关审批手续。6. 外科手术管理规定(1)对需要住院手术的患者，应做好术前各项检查，明确诊断，选择手术适应证。 III类和IV类手术需要在手术前讨论。科室要严格遵守各级医生的手术范围，合理安排手术

11、人员。（2）手术前，负责医师填写手术知情同意书（协议书），患儿家长或法定监护人签字。当孩子情况危急，急需手术，家属或法定监护人不在场时，科室或急诊科值班医生应向医务科或值班医院报告，方可手术。经批准后进行，但必须详细记录病历以备查用。（三）在医院进行的任何手术，手术前均由负责医师撰写术前小结，经上级医师审核同意后签字。（四）重大、困难、复杂的手术、伤残手术和新手术，应持谨慎态度，填写专项手术申请报告表报医疗部门，经医院领导批准后方可实施.此类手术须在术前商讨，由科主任或主任（副）医师主持，外科医生、麻醉师、护士长及相关人员参与。讨论情况由负责医师记录在病历中，并报告给医疗科室。必要时，医疗部门

12、会派人参加术前讨论。（5）手术前1天，手术医师填写手术通知书，科主任或主任（副）医师签字后送至手术室，安排手术。手术前应按照市儿童医院手术风险评估制度进行手术风险评估。(6)急诊手术，由主治医师填写急诊手术通知书，由主治医师签字后送至手术室。手术室或麻醉科应积极配合急诊手术，不得推卸或拒绝。(7) 麻醉师必须在手术前对病人进行检查。如术前准备不符合麻醉要求，麻醉医师有权决定延期手术。（八）各级医师应当严格按照制定的各级医师操作范围进行操作。（九）规范化培训医师、高级医师和学生参加的手术必须由我院具有相应手术入院资格的医师主持。(10)参与手术的人员必须严格执行手术室的规定，在围手术期严格执行卫

13、生部各项规章制度，特别是严格执行检查制度和操作检查制度，以防万一。错误和事故。外科医生必须标记手术部位和诊断。麻醉只能在麻醉后开始，术前仔细检查患者、性别、床位、诊断和手术部位。麻醉后应注意儿童的固定和肢体损伤的预防。手术缝合前，外科医生和助手应仔细检查手术区域是否有活动性出血和异物潴留。手术结束时，需要对患者的一般情况和手术情况进行全面、严格的检查。医务人员违反制度，不按无菌技术操作的，护士长有权根据情节和后果，停止操作，追究个人责任。(11) 手术过程中，术者与助手应密切配合。手术参与者在手术过程中要对患者高度负责，不得谈论与手术无关的话题，并在患者处于紧急状态时严格执行医疗防护制度。台上会诊时，相关人员应随时待命。一旦发生事故，台上台下的医务人员应积极采取措施。主任医师负责组织抢救，酌情请上级医师或报告有关领导协助。如在手术过程中主刀与助理发生意外（如昏厥），由在场最高职称人员决定更换人员或启动紧急人员更换程序。原则上，每次手术应有巡回护士和洗手护士，洗手护士应在台上操作。(12)