骨髓象的分析-精品医学课件

1、1血液学和血液学检验Hematology and hematologic examinations2（一）骨髓象检验的临床应用1.适应证 外周血细胞数量，成分及形态异常。 三 骨髓象检验不明原因的发热,肝、脾肿大、淋巴结肿大。 不明原因的骨痛、骨质破坏、肾功能异常、 黄疸、紫癜、血沉明显增加。恶性血液病化疗后的疗效观察和预后判断。3 2.禁忌证 凝血因子严重缺陷引起的出血性疾病； 穿刺部位有炎症或有畸形； 晚期妊娠的妇女作骨髓穿刺时要慎重。 3.临床作用 主要分为两大类，即辅助诊断疾病和观 察疗效。4 （二）骨髓穿刺 1.穿刺部位的选择 骨髓腔中红髓要丰富； 穿刺部位应浅表、易定位； 应避开重

2、要脏器。 故临床上成人最理想的穿刺部位是髂骨上棘 (包括髂前、后上棘),还可穿刺胸骨、胫骨等。5 2.器材：骨穿包 3.穿刺步骤及注意事项(参见实验指导) 4.骨髓涂片及注意事项(参见实验指导） 6 5.骨髓取材情况判断 (1)取材满意： a.抽取骨髓液时,患者感到瞬间的酸痛感； b.骨髓抽取量应在0.2ml以内，否则易于稀释。 c.抽取的骨髓液中有较多的黄色小颗粒和油 珠(为骨髓小粒、油滴)；再障贫血可能无 骨髓小粒，但有脂肪滴。 7 d.涂片显微镜检查可见骨髓特有的细胞：幼红、 幼粒、巨核、成骨、破骨细胞等。 e. 含有大量幼稚细胞。 中性杆状核粒细胞/分叶核粒细胞大于 外周血中性杆状核粒

3、细胞/分叶核粒细胞。 f. 骨髓液常含有少许淡黄色脂肪小滴。8 (2)取材失败(即骨髓稀释) 完全稀释：与血片完全一样； 部分稀释：骨髓小粒、油滴少或不见，骨 髓特有细胞少，有核细胞少，成熟细胞/ 幼稚细胞3/5。 9（3）干抽（dry tap） 指非技术错误或穿刺位置不当而抽不出骨 髓液或只抽到少量血液的现象。 常见于：骨髓纤维化症、骨髓极度增生、骨 髓增生减低、肿瘤骨髓浸润。10(三)骨髓细胞学检查1.低倍镜下观察：观察内容如下:(1)判断骨髓涂片的质量:观察涂片的厚薄， 骨髓小粒多少,油滴,染色等. 1112A 染色偏酸，细胞核、颗粒结构不清楚,红细胞染偏红B 染色较好，细胞核、颗粒结构

4、、胞浆染色较好，红细胞染粉红色C 染色偏深，细胞核、胞浆染色太深,细胞不易辨认，红细胞染呈 蓝色13说明：骨髓涂片观察部位的选择： A.涂片头部细胞太密集,细胞染色差不易识别； B.细胞分布均匀,染色较好是合适的细胞形态观察部位一般位于体尾交界处； C.涂片尾部细胞破损,形态改变不适合细胞形态观察.14 (2)判断骨髓增生程度：骨髓中有核细胞的多少可以反映出骨髓增生程度。 我们一般采用五级分类法： 增生极度活跃、 增生明显活跃、 增生活跃、 增生减低、 增生极度减低。15说明：此表要求大家撑握200：1造血功能低下备注：增生程度介于两级之间的归为上一级1617(3)巨核细胞的计数并分类 低倍镜

5、下计数，油镜下分类，一般分类25个。 正常人于1.53cm的范围内可见巨核细胞 7-35个。18(4)全片观察有无体积较大或成堆分布的 异常细胞 如：转移癌细胞,恶性组织细胞,恶性淋巴 瘤细胞等。 1920 2 .油镜观察 (1)有核细胞的计数及分类： 计数部位的选择：一般在体尾交界处。 计数的秩序:计数时要有一定的秩序 计数的细胞(计数的范围):除巨核细胞、破碎细胞、分裂象以外的其他有核细胞。21计数的数目: 至少计数200个有核细胞。增 生明显活跃以上者应计数400-500个甚至 1000个有核细胞;对于增生极度减低的可 计数100个有核细胞。按各细胞的种类、 发育阶段分别记录，并计算出百

6、分比值。 对于某些较少见的异常细胞,也可采用单 独快速计数法。22 巨核细胞的计数 通常计数全片中的巨核细胞并分类一定数量巨核细胞. 分裂象细胞计数 常规计数法：指在油镜下对有核细胞计数、分类， 同时，记录各系分裂象细胞的数量,用以表示各系 造血情况。 系统计数法：指计数一定数量某系有核细胞,计算 出该系分裂象细胞所占百分比或个数,用以表示 该系的造血情况。23(2)观察内容： 粒细胞系统： 增生程度、 占有核细胞的百分比; 各阶段细胞的比例; 各期粒细胞大小、形态; 核染色质结构、核仁、 核形;24粒细胞系统： 胞质量、 颜色、 颗粒，是否有空泡、 中毒 颗粒、吞噬物等; 核浆比例,有无核浆

7、发育不平衡、分叶过 多或过少、 双核。25 红细胞系统： 增生程度、占有核细胞的百分比， 各阶段细胞的比例， 幼红细胞大小、形态， 核染色质结构、核仁、核形， 胞质量、浆色， 26 红细胞系统： 是否有畸形核、多核、核碎裂、核固缩， 核浆发育不平衡、 幼红细胞岛、 豪-周氏 小体和嗜碱性点彩等，同时观察成熟红 细胞的大小、形态、 颜色、 中央淡染区。 有无人为造成的红细胞变形。 27单核细胞系统：占有核细胞的百分比、各 阶段细胞，细胞形态、核、浆的情况如何,有无幼稚细胞。淋巴细胞系统：同上浆细胞系统：同上 28巨核细胞系统：全片巨核细胞的数量、分类一定 数量的巨核细胞，观察细胞有无异常。同时观

8、察 血小板的数量、大小、形态、聚集性。其他细胞：退化细胞、分裂象、组织细胞等。注意有无血液寄生虫及其它明显异常细胞： 29 3.结果计算:分别计算各系各阶段细胞占有核细胞百分比： 一般情况下，“百分比”是指有核细胞的百分比 (all nucleate cell ANC)。 在某些白血病中还要计算非红系细胞百分比 （non erythroid cell NEC）：除去幼红细胞、淋巴细胞、浆细胞、巨噬细胞等外的有核细胞百分比。30计算粒红比值(granulocytic/erythroid,G/E): 所谓“粒红比值”是指各阶段粒细胞百分比总和与各阶段有核红细胞百分比总和之比。正常人约24:1。计算

9、各期巨核细胞百分比和各期巨核细胞 的个数。 31 4 填写骨髓细胞学检查的报告单 填写病人姓名、性别、年龄、科室、病区 住院号、上次及本次骨髓涂片号，骨髓穿 刺部位、时间，临床诊断等。 填写骨髓涂片取材制备和染色情况，可采 用“良好”、“尚可”、“欠佳”三级评 价标准。 32填写骨髓报告单中各期细胞百分比、 骨髓增生程度，粒红比值。文字描述：包括骨髓片、血片及细胞 化学染色三部分，其中骨髓片是报告 单中的重要组成部分。33骨髓片特征的描述形式：粒系：增生程度，占多少，各期细胞比例及各期细胞形态。红系：同粒系，但还要描述成熟红细胞形态。淋巴：占的百分比，各期细胞比例及形态。34全片巨核细胞的数量

10、、分类一定数量的巨核细胞，观察细胞有无异常。同时观察血小板的数量、大小、形态、聚集性。 是否见到寄生虫及其他明显异常细胞。3536 （5）填写诊断意见及建议 肯定性诊断:骨髓象呈特异性变化，临床表现 又典型者，如各种白血病。 提示性诊断:骨髓有较特异性改变,但特异性 不强,如IDA、AA。 符合性诊断: 血象、骨髓象有形态改变，但 特异性不强，可解释临床表 现，如 溶贫、ITP等，同时可建 议做相应的检查。 37疑似性诊断: 骨髓象有部分变化或出现少量异常细胞，临床表现又不典型者，如难治性贫血等。排除性诊断: 临床上怀疑某些疾病，但骨髓象不支持，如临床上怀疑为特发性血小板减少性紫癜的患者，其骨

11、髓中血小板易见巨核细胞无成熟障碍，即可排除ITP的可能性。38形态学描写:骨髓象有变化，但又提不出上述 性质的诊断意见，可简述其形态 学检查的主要特点，并建议动态 观察，尽可能提出进一步检查的 建议。另外：对于诊断已明确的疾病，经治疗后做骨 髓细胞学检查，要与以前骨髓片进行比 较，得出疾病的部分缓解、完全缓解、 改善、退步、复发等意见。39 （6）填写报告日期并签名。40414243445 . 骨髓象检查的注意事项 对细胞形态的观察：由于细胞形态变化 多样，故观察细胞时不能仅抓住某一二个 特点就轻易下结论。应综合细胞各种特征 全面分析判断。45同一病人骨髓片：同一病人的骨髓片， 如涂片制备、染

12、色、观察部位不同，其显 微镜下的细胞形态的差异也较大。应结合 同一涂片内其它正常细胞染色情况分析。46血细胞发育阶段的判断：观察中如遇到 既具有上一阶段的某种特征,又有下一阶段 的某些特征的细胞,可将这种细胞归入下一阶段。 对于个别介于两系之间的细胞的判断： 对于个别介于两系之间的难以判断的细胞，采用大数归类法。 47 急性白血病时原始细胞的鉴别；急性 白血病时，各系原始细胞虽各有特征,但 有时极为相似，很难鉴别,这时应注意观 察伴随出现的幼稚细胞、成熟细胞,并与 其比较，推测原始细胞的归属。48 对确实难以识别的细胞的识别：有时 可见到难以识别的细胞，可参考涂片上其 他细胞后作出判断，如仍不

13、能确定可归入 “分类不明”细胞，但不宜过多。49 骨髓涂片中血小板数量减少的判断： 一.人为因素造成的:(骨髓液凝固) 二.患者本来血小板数量就少。 作骨髓细胞学检查时，应同时作血 象细胞学检验，有时还要作细胞化 学染色。 50(四) 大致正常骨髓象 1.有核细胞增生活跃，粒/红比例2-4：1。 2.粒系：占40%-60%，原粒小于2%，早幼粒小于5%， 各阶段细胞形态无异常。 3.红系：15%-25%，原红小于1%，早红小于5%。 4.淋巴系：20%-25%，主要为成熟淋巴细胞。 5.巨核系：正常人于1.53cm的范围内可见巨核细 胞7-35个。主要为颗巨和产板巨。 6.单核和其他细胞：单核

14、小于4%，浆细胞小于2%， 其他细胞偶见。51正常骨髓象应具备四项条件： 有核细胞增生活跃； 各系各阶段有核细胞所占百分比 基本在正常参考值范围内； 各种血细胞形态无明显异常； 无寄生虫和明显异常细胞。521.骨髓有核细胞增生程度：（1）增生极度活跃：各种急性白血病、慢粒等。（2）增生明显活跃：各种贫血、ITP、MDS、白血病等。（3）增生活跃：正常骨髓象、传单、MM、骨髓部分稀释等。（4）增生减低：AA、骨髓部分稀释、化疗后等。（5）增生极度减低：AA、化疗后等。(五) 骨髓象分析532.粒红比值改变：（1）增加：见于白血病、类白血病、纯红AA。（2）正常：健康人、AA、MM、ITP等。（3

15、）下降：粒细胞缺乏、各种增生性贫血等。543.粒细胞系统数量改变：（1）以原粒增加为主：见于急性白血病。（2）以早幼粒增加为主：见于M3、粒细胞缺乏症 恢复期。（3）以中性中幼粒增加为主：见于M2b、慢粒。（4）以晚幼粒、杆状核增加为主：见于慢粒、类白、严重烧伤、中毒等。554.红细胞系统数量改变：（1）以原、早红增加为主：见于急性红白血病。（2）以中晚幼红增加为主：见于各种贫血。（3）巨幼样变的红细胞：见于MA、MDS等。5.单核细胞系统数量改变：6.巨核细胞系统数量改变：567.淋巴细胞系统数量改变：8.其他血细胞数量改变：（1）浆细胞：（2）组织细胞：57血象检验血片检查步骤及内容1、血

16、片染色2、计数与分类3、计算结果4、血片特征描述58血片检查的重要性1、骨髓象相似而血象有区别：溶贫、缺铁贫与失血贫；神经母细胞瘤骨髓转移与急粒。2、骨髓象有区别而血象相似：传单与急性白血病。3、骨髓象变化不显著而血象有显著变化：传单。594、骨髓象有显著变化而血象不显著变化：多 发性骨髓瘤、尼曼-匹克病。5、骨髓象细胞难辨认而血象细胞容易辨认。60骨髓活检的临床意义1. 全面而准确的判断患者骨髓增生程度，造血组织、脂肪细胞或纤维组织所占比例；了解骨髓的铁储存情况等。2. 可以发现不易发现的病理情况，如干抽或骨髓稀释时。骨髓活检P110613. 比涂片能较早地预测疾病的预后。4. 协助诊断慢性骨髓增生性疾病：如真红、原发性血小板增多症、骨纤等。62骨髓活检适应症多次骨髓穿刺取