2022年ARDS诊断标准即急性呼吸窘迫综合征

1、ARDS 诊断标准 即急性呼吸窘迫综合征除规定 PaO/FiO 26.7kPa200mmHg外,其余指标与 ALI 相同；1995 年全国危重急救学学术会议（庐山）仿照上述标准提出我国 ARDS 分期诊断标准如下：1.有诱发 ARDS 的原发病因；2.先兆期 ARDS 的诊断应具备下述 5 项中的三项：呼吸频率 2025 次 /分；（ FiO20.21 ）PaO2 9.31kPa 70mmHg, 7.8kPa60mmHg PaO2/FiO2 39.9kPa 300mmHg PA-aO2FiO20.213.32 6.65kPa2550mmHg 胸片正常；3.早期 ARDS 的诊断应具备 6 项中

2、 3 项；呼吸频率 28 次/分；FiO20.21PaO2 7.90kPa60mmHg6.60kPa50mmHg PaCO24.65kPa35mmHg PaO2/FiO2 39.90kPa 300mmHg26.60kPa200mmHg FiO21.0PA-aO2 13.30kPa100mmHg 26.60kPa200mmHg 胸片示肺泡无实变或实变 1/2肺野；4.晚期 ARDS 的诊断应具备下述 6 项中 3 项：呼吸窘迫,频率28 次/分；FiO20.21PaO2 6.60kPa 50mmHg PaCO25.98kPa 45mmHg PaO2/FiO2 26.6kPa 200mmHg Fi

3、O21.0PA-aO2 26.6kPa 200mmHg 胸片示肺泡实变 1/2肺野；【治疗措施】ARDS 治疗的关键在于原发病及其病因,如处理好创伤,迟早找到感染灶,针对病的菌应用敏锐的抗生素, 禁止炎症反应进一步对肺的损作；更紧迫的是要准时订正患者严峻缺氧,赢得治疗基础疾病的珍贵时间；在呼吸支持治疗中,要防止拟压伤, 呼吸道继发感染和氧中毒等并发症的发生；依据肺损耗的发病机制,探究新的药理治疗也是讨论的重要方向；（一）呼吸支持治疗1.氧疗 订正缺氧刻不容缓,可采纳经面罩连续气道正压（CPAP）吸氧,但大多需要藉助机械通气吸入氧气；一般认为 FiO20.6, PaO2 仍 8kPa60mmHg

4、 ,SaO290%时,应对患者采纳咱气末正压通气 PEEP 为主的综合治疗；2.机械通气呼气末正压通气 （PEEP） 1969 年 Ashbaugh 第一报道使用PEEP 治疗 5 例 ARDS 患者,3 例存活；经多年的临床实践,已将PEEP 作为抢救ARDS 的重要措施； PEEP 改善 ARDS的呼吸功能,主要通过其吸气末正压使陷闭的支气管和闭合的肺泡张开,提高功能残气（FRC）；PEEP 为 0.49kPa5cmH2O 时, FRC 可增加 500ml；随着陷闭的肺泡复张,肺内静动血分流降低,通气 /血流比例和弥散功能亦得到改善,并对肺血管外水肿分嘏产生有利影响,提高肺顺应性, 降低呼

5、吸功； PaO2 和 SaO2 随 PEEP 的增加不断提高, 在心排出量不受影响下,就全身氧运输量增加；经动物试验证明,PEEP 从零增至 0.98kPa10cmH2O ,肺泡直径成正比例增加,而胸腔压力变化不大,当 PEEP 0.98kPa,肺泡直径变化趋小,PEEP1.47kPa15cmH2O ,肺泡容量很少增加,反使胸腔压力随肺泡压增加而增加,影响静脉血回流, 特别在血容量不足,血管收缩调剂功能差的情形下,将会削减心输出量,所以过高的PEEP 虽能提高 PaO2 和 SaO2,往往因心输出量削减,反而影响组织供氧；过高 PEEP 亦会增加所胸和纵膈氧肿的发生率；正确 PEEP 应是 S

6、aO2 达 90%以上,而 FiO2 降到安全限度的 PEEP 水平一般为 1.47kPa15cmH2O ；患者在维护有效血容量、保证组织灌注条件下,PEEP 宜人低水平 0.290.49kPa35cmH2O 开头,逐步增加至最适 PEEP,如 PEEP1.47kPa15cmH2O 、SaO290%时,可能短期内（不超过 6h 为宜）增加 FiO2,使 SaO2 达90%以上；应当进一步查找低氧血症难以订正的缘由加以克服；当病情稳固后,逐步降低FiO2 至 50%以下,然后再降PEEP 至 0.49kPa5cmH2O,以巩固疗效；反比通气（ IRV ） 即机械通气呼（I）与呼（ E）的时间比

7、1：1；延长正压吸气时间,有利气体进入堵塞所致时间常数较长的肺泡使之复张,复原换气, 并使快速充气的肺泡发生通气再分布,进入通气较慢的肺泡,改善气体分布、通气与血流之比,增加弥散面积；缩短呼气时间,使肺泡容积保持在小气道闭合的肺泡容积之上,具有类似 PEEP 的作用； IRV 可降低气道峰压的PEEP,上升气道平均压（MAP ）,并使 PaO2/FiO2 随 MAP 的增加而增加；同样延长吸气末的停立刻间有利血红蛋白的氧合；所以当 ARDS 患者在 PEEP 疗效差时, 可加试 IRV ；要留意 MAP 过高仍有发愤怒压伤和影响循环功能、削减心输出量的副作用,故MAP 以上不超过1.37kPa

8、14cmH2O 为宜；应用IRV ,时,患者感觉不适难过,可加用冷静或麻醉剂；机械通气并发症的防治 机械气本身最常见和致命性的并发症为气压伤；由于 ARDS 广泛炎症、充血水肿、肺泡萎陷,机械通气往往需要较高吸气峰压,加上高水平 PEEP,增加MAP 将会使病变较轻、顺应性较高的肺单位过度膨胀,肺泡破裂；据报告当 PEEP2.45kPa25cmH2O ,并发气胸和纵隔气肿的发生率达 14%,病死率几乎为 100%；现在一些学者主见低潮气量、低通气量, 甚至答应有肯定通气不足和轻度的二氧化碳潴留,使吸气峰压（PIP）3.92kPa40cmH2O 1.47kPa15cmH2O ,必要时用压力调剂容

9、积掌握（PRVCV ）或压力掌握反比通气压力调剂容积掌握PIP, 2.943.43kPa（3035cmH2O ）；因外也有采纳吸入一氧化氮（NO）、R 氧合膜肺或高频通气,可削减或防止机械通气的气压伤；3.膜式氧合器 ARDS 经人工气道机械通气、氧疗成效差,呼吸功能在短期内又无法订正的场合下, 有人应用体外膜肺模式,经双侧大隐静脉根啊用扩张管扩张扣分别插入导管深达下腔静脉；现进展了血管内氧合器 /排除 CO2 装置（ IVOX ）,以具有氧合和 CO2 排除功能的中空纤维膜经导管从股静脉插至下腔静脉,用一负压吸引使氮通过 IVOX ,能改善气体交换；协作机械通气可以降低机械通气治疗的一此参数

10、,削减机械通气并发症；（二）维护相宜的血容量 创伤出血过多,必需输血；输血切忌过量,滴速不宜过快,最好输入新奇血；库存 1 周以上血液含微型颗粒,可引起微栓塞,损害肺毛细血管内皮细胞,必需加用微过滤器；在保证血容量、稳固血压前提下,要求出入液量轻度负平稳（-500-1000ml/d ）；为促进水肿液的消退可使用呋噻米（速尿）,每日 4060mg；在内皮细胞通透性增加时,胶体可渗至间质内,加重肺水肿,故在 ARDS 的早期不宜给胶体液；如有血清蛋白浓度低就当别论；（三）肾上腺皮质激素的应用 它有爱护毛细血管内皮细胞、防止白细胞、血小板集合和粘附管壁形成微血栓；稳固溶酶体膜,降低补体活性,抑制细胞膜上磷脂代谢,削减花生四烯酸的合成,阻挡前列腺素及血栓素A2 的生命；爱护肺型细胞分泌表面活性物质；具抗炎和促使肺间质液吸取；缓解支气管痉挛； 抑制后期肺纤维化作用；目前认为对刺激性