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1、.PAGE ：.；立项代码： 科技型中小企业技术创新基金项 目 验 收 申 请 表 工程称号： 企业称号公章： 企业法人代码： 支持方式： 支持金额： 万元 工程执行期：自 年 月 日 至 年 月 日 企业法定代表人： 电 话： 通讯地址： 邮政编码： 传 真： 填表日期： 年 月 日科技部科技型中小企业技术创新基金管理中心二OO六年三月表一 基金工程总体、技术目的完成情况基金工程合同商定的总体目的企业资产规模 万元到达的消费阶段企业就业人数 人其中因工程实施新增就业人数 人工程完成时实现的总体目的企业资产规模 万元到达的消费阶段企业就业人数 人其中因工程实施新增就业人数 人工程执行过程中采用

2、的关键技术工程完成时到达的主要技术性能目的表二 基金工程经济、质量目的完成情况基金工程恳求时企业的根本情况 企业年收入万元申报工程产品的累计销售收入 万元基金工程产品合同商定实现的累计经济目的销售收入 A0 万元缴税总额 A1 万元净 利 润 A2 万元创 汇 A3 万美圆工程产品验收时到达的年度经济目的企业年总收入A4 万元销售收入 A5 万元净利润 A6 万元缴税总额 A7 万元创汇 万美圆 工程产品验收时到达的累计经济目的销售收入 A8 万元缴税总额 A9 万元净利润 A10 万元创汇万美圆 基金工程合同方案实现的的质量规范1.企业经过的质量认证体系证书2.工程经过的国家相关行业答应3.

3、工程获得技术、产品鉴定证书4. 工程获得的专利工程完成时到达的质量规范1企业经过的质量认证体系2工程经过的国家相关行业答应3 工程获得技术、产品鉴定证书4工程获得的专利以下填入发明专利号或者适用新型专利号A0=A1+A2 A4=A5 A5=A6+A7 A8=A9+A10表三 基金工程资金运用情况工程合同商定的总投资额工程合同方案投资额 万元其中新增投资 万元工程实践完成的投资额合 计 B0 万元其中工程新增投资额 B1 万元项 目新 增 投 资来 源企业自筹 B2 万元银行贷款 B3 万元 财政拨款 B4 万元其中国家创新基金支持 B5 万元其中地方支持 B6 万元其 他B7 万元其他的资金来源阐明工程新增投资支出情况 合 计B8 万元 工程产品开发及试制 B9 万元 其中：购买仪器、设备B10 万元 购置消费设备B11 万元 贷款贴息B12 万元 流动资金B13 万元 销售费用B14 万元 基 建B15 万元 其 他 B16 万元B1=B2+B3+B4+B7, B7=B5+B6, B8=B9+B11+B12+B16, B9=B10, B0=B8表四 基金工程执行期内获得的成果 成果称号 完成时间 成果简述： 成果称号 完成时间 成果简述： 表五 基金工程执行情况总结 基金

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