水电解质酸碱平衡2015

1、水、电解质与酸碱平衡(pnghng) 重症医学科二病区2015-2-117/28/20221共五十八页体液分布体液代谢的失调 高渗性脱水酸碱平衡(pnghng)失调 血气分析的快速判定7/28/20222共五十八页体液(ty)含量及分布 60%细胞(xbo)内液40%细胞外液20%血浆5%组织间液15%成人体液含量占7/28/20223共五十八页细15% Na+ Cl- HCO3 - 外 胞 血5%液第三(d sn)间隙液40%K+HPO42-7/28/20224共五十八页水在不同年龄(ninlng)人中所占比例不同7/28/20225共五十八页男性(nnxng)比女性体液总量约高5%7/28

2、/20226共五十八页水，永远是谈论(tnln)生命时离不开的话题7/28/20227共五十八页入出饮水(ynshu)1200ml/天食物(shw)水1000ml/天Na+代谢水300ml呼吸蒸发350ml/天皮肤蒸发500ml/天Na+粪便排出150ml/天尿1500ml/天Na+水钠摄入=水钠排出正常人每日水的摄入和排出量7/28/20228共五十八页 水钠代谢(dixi)的调节：机体水分(shufn)钠含量抗利尿激素（ADH） 血浆（晶体）渗透压循环血量血压容量感受器压力感受器促进肾远曲小管和集合管对水的重吸收引起渴感抑制醛固酮分泌7/28/20229共五十八页 水钠代谢(dixi)的调

3、节：机体(jt)水分醛固酮 血浆（晶体）渗透压循环血量血压肾牵张感受器抑制ADH分泌肾素分泌血浆K+Na+ 促进肾远曲小管对Na+的重吸收，常伴Cl-和水的重吸收，促进K+、H+的排出7/28/202210共五十八页体液(ty)的渗透压(Osmotic pressure of body fluid) 280310 mmol/L (mOsm/L)血浆(xujing)渗透压7/28/202211共五十八页水、钠代谢(dixi)失常水、钠代谢失常是相伴发生的，单纯性水（或钠）增多或减少极为少见(sho jin)。钠盐果真很重要？7/28/202212共五十八页以下内容重点(zhngdin)注意水与钠

4、的关系 水过多 （稀释性低钠血症） 失水（血浆胶体渗透压 （细胞(xbo)内水、钠缺失，毛细血管静脉压） 细胞外液容量减少） 高渗性失水（浓缩性高钠血症） 低渗性失水（缺钠性低钠血症） 等渗性失水水钠代谢失常较少见的：潴钠性高钠血症 转移性和特发性低钠血症7/28/202213共五十八页（一）高渗性失水(sh shu)（浓缩性高钠血症）进水不足(bz)失水过多补给水或低渗溶液H2O丢失钠丢失细胞外液呈高渗原因概念治疗7/28/202214共五十八页高渗性失水(sh shu)的临床表现轻度失水(体重的2-3%)：口发渴尿量少 饮水多中度失水(体重的4-6%)：口渴重咽下难心率快皮肤(p f)干重

5、度失水(体重的7%以上)：躁谵幻脱水热可昏迷休克现肾衰竭7/28/202215共五十八页高渗性失水(sh shu)临床表现的解释失水细胞外高渗脑细胞脱水神经系统异常ADH分泌肾重吸收水尿少分解代谢非蛋白氮肾衰竭皮肤蒸发水影响体温中枢脱水热心率增快、皮肤干燥血浆组织间液细胞(xbo)内液口渴中枢口渴多饮7/28/202216共五十八页高渗性失水的诊断病史：临床表现：实验室检查(jinch)：1，尿钠升高 2，尿比重升高 3，RBC，HB，Ht升高 4，血清钠升高 145 mmol/L5，血浆渗透压310 mOsm/L7/28/202217共五十八页5.治则：1）防治原发病；2）补水(b shu)

6、为主，补钠为辅，补液以5%10%葡萄糖为主，适量补Na+ (先糖后盐)。高渗性脱水(tu shu)适当补K+7/28/202218共五十八页酸碱平衡(pnghng)失调7/28/202219共五十八页酸碱平衡(pnghng)的调节体液(ty)缓冲系统肺肾离子交换7/28/202220共五十八页 血液缓冲(hunchng): 化学缓冲系统（缓冲酸缓冲碱）HPr PrH2PO 4HPO42-H2CO3 (1)HCO3 (20) pH 特点含量多；反应快；不彻底，直接受肾、肺调节。 Hb-HHb HbO2- HHbO2 碳酸氢盐 ； 磷酸盐；血浆(xujing)蛋白；血红蛋白酸碱调节7/28/202

7、221共五十八页H2CO3 H2O + CO2呼吸排出特点作用较快；代偿能力大；只对挥发性酸有效。 肺缓冲(hunchng)酸碱调节(tioji)通过剌激呼吸中枢调节7/28/202222共五十八页 肾调节(tioji)排酸保碱特点作用慢、强、持久；排酸（固定酸）保碱作用重要。途径(tjng)HCO3的重吸收磷酸盐缓冲的酸化氨的分泌酸碱调节7/28/202223共五十八页 细胞(xbo)缓冲:离子交换(l z jio hun)2H+K+Na+ HCO3-Cl-特点反应较慢、缓冲能力强、常引起血浆离子浓度变化酸碱调节7/28/202224共五十八页1. pH2. PaCO23. CO2CP4.

8、SB5. AB6. buffer bases (BB)7. base excess (BE)8. anion gap (AG)呼吸(hx)性因素代谢性因素(yn s)呼吸+代谢因素反映酸碱平衡变化的指标及其意义7/28/202225共五十八页pH值正常值:7.35-7.45意义:pH7.45 失代偿(di chn)性碱中毒pH7.35 失代偿性酸中毒pH正常7.35 7.45酸中毒6.8碱中毒7.8deathdeathpH16 nmol/L40160【H+】正常(zhngchng)代偿性混合型7/28/202226共五十八页动脉血CO2分压 (PaCO2）物理(wl)溶解的CO2正常值3545

9、 mmHg , 平均(pngjn)40mmHg意义反映呼吸性因素45 mmHg: CO2 潴留 原发性呼酸继发性代偿后代碱35 mmHg: CO2 不足 原发性呼碱继发性代偿后代酸7/28/202227共五十八页标准(biozhn)碳酸氢盐(SB) 标准条件（37，Hb氧饱和度为100，PaCO2为40mmHg的气体平衡）动脉血浆 HCO3 基本排除呼吸(hx)性 因素影响，反映代谢性 因素意义定义实际动脉血浆 HCO3 AB: 未排除PCO2因素，受呼吸+代谢 影响实际碳酸氢盐(AB)定义意义代酸，代偿后的呼碱 代碱，代偿后的呼酸 7/28/202228共五十八页ABSBCO2蓄积ABSBC

10、O2排出过多AB=SB正常7/28/202229共五十八页3.血浆(xujing)CO2结合力（CO2CP）血浆(xujing)中HCO3-所含的CO2量正常值2229mmol/L意义反映双重因素(HCO3-和H2CO3中CO2含量的总和)CO2CP原发性代碱继发性代偿后呼酸原发性代酸继发性代偿后呼碱CO2CP7/28/202230共五十八页5. 缓冲(hunchng)碱(BB)反映(fnyng)代谢性因素血液中一切具有缓冲作用的负离子碱的总和主要为HCO3-和Hb-正常值：45-52mmol/L ，平均为48mmol/L代酸 代碱 7/28/202231共五十八页正常值：03mmol/L 6

11、. 碱剩余(shngy)(BE )反映(fnyng)代谢性因素 标准条件下(PaCO2为40mmHg，体温为37-38，Hb的氧饱和度为100)，用酸或碱滴定全血标本至pH7.40时所需的酸或碱的量(mmolL)。 代碱时，正值增加；代酸时，负值增加7/28/202232共五十八页7. AG(anion gap)Na+ ClHCO3 AG正常值12 mmol/L意义(yy)AG有机酸 代酸AG=UAUCAG=Na+ (HCO3-+Cl-)7/28/202233共五十八页 阴离子间隙(jin x)（AG） 定义：AG 血浆中未测定阴离子（UA) 未测定阳离子（UC) 根据体液电中性原理：体内阳离

12、子数阴离子数， Na+为主要阳离子，HCO3-、CL-为主要阴离子， Na+ + UC HCO3- + CL- + UA AG UA UC Na+ -（HCO3- + CL-） 参考值：1014mmol 意义： 1）16mmol，反映HCO3-+CL-以外的其它阴离子如乳酸、 丙酮酸堆积，即高AG酸中毒。 2）AG增高还见于与代酸无关：脱水、使用大量含钠盐药物、骨髓瘤病人释出过多本周氏蛋白。 3）AG降低，仅见于UA减少或UC增多(zn du)，如低蛋白血症。 例：PH 7.4，PaCO2 40 mmHg，HCO3- 24 mmol/L，CL-90 mmol/L ，Na+ 140 mmol/L

13、 分析 ： 单从血气看，是“完全正常” ，但结合电解质水平，AG=26mmol，14mmol，提示伴高AG代谢性酸中毒。7/28/202234共五十八页酸碱平衡(pnghng)紊乱 在病理情况下，机体酸性或碱性物质的量发 生变化（过多或过少）而超过机体的调节能力(nngl)， 或调节功能发生障碍，使血浆pH值超越正常范围称为酸碱平衡紊乱。7/28/202235共五十八页动脉血气六步法Step 1 数据本身是否一致？Step 2 酸中毒还是碱中毒？Step 3 原发紊乱？Step 4 是否在代偿范围内？Step 5 高氯性酸中毒还是高AG酸中毒？Step 6 是否有潜在代谢性碱中毒存在(cnzi

14、)？原因：酸碱失衡的原因 7/28/202236共五十八页第一步根据 Henderseon-Hasselbach 公式评估血气数值(shz)的内在一致性 H+ = 24 x ( PaCO2 ) / HCO3- 如果 pH 和 H+ 数值不一致(yzh), 该血气结果可能是错误的共五十八页病例(bngl) 122岁，男性(nnxng)，糖尿病合并急性上呼吸道感染。血气分析：pH7.19 PaCO215mmHg PaO2102mmHg HCO3-6mmol/L Cl-94mmol/L K+5.9mmol/L Na+128mmol/L Glu18mmol/L7/28/202238共五十八页Step

15、1 数据本身(bnshn)是否一致？Hendersen-Hasselbach equationH+=24PCO2 / HCO3-pHH+mmol/L7.001007.05897.10797.15717.20637.25567.30507.35457.40407.45357.50327.55287.60257.65227/28/202239共五十八页Step 1 数据本身是否(sh fu)一致？pH7.19 PaCO215mmHgHCO3-6mmol/LH+=2415/ 6 =60数据(shj)一致性符合pHH+mmol/L7.001007.05897.10797.15717.20637.255

16、67.30507.35457.40407.45357.50327.55287.60257.65227/28/202240共五十八页Step 2 酸中毒还是(hi shi)碱中毒？pH7.35 酸中毒pH7.45 碱中毒患者(hunzh)pH7.197.35 酸中毒7/28/202241共五十八页Step 3 原发紊乱(wnlun)？pH7.19PaCO215mmHgHCO3-6mmol/L原发的代谢性酸中毒pHPCO2酸中毒 呼吸 代谢碱中毒 呼吸 代谢7/28/202242共五十八页Step 4 是否在代偿(di chn)范围内？原发紊乱代偿矫正因子代谢性酸中毒PaCO2 =（1.5HCO3

17、 -）+82急性呼吸性酸中毒HCO3-=24+PaCO2/10慢性呼吸性酸中毒HCO3-=24+PaCO2/3代谢性碱中毒PaCO2 =（0.7HCO3 -）+211.5急性呼吸性碱中毒HCO3-=24-PaCO2/5慢性呼吸性碱中毒HCO3-=24-PaCO2/27/28/202243共五十八页Step 4 是否(sh fu)在代偿范围内？原发紊乱代偿矫正因子代谢性酸中毒PaCO2 =（1.5HCO3-）+82代偿(di chn)PaCO2 =（1.56）+8 2 =17 2患者PaCO215mmHg，在代偿范围内。7/28/202244共五十八页Step 5 AGAG=Na+- (HCO3

18、- +Cl-)=122正常(zhngchng)的AG是大约12mmol/L当患者存在低蛋白血症时，白蛋白每下降1mg/dl，AG大约下降2.5mmol/L。 AG=128- (6 +94)=28 患者存在高AG代谢性酸中毒。7/28/202245共五十八页 阴离子间隙(jin x)（AG） 定义：AG 血浆中未测定阴离子（UA) 未测定阳离子（UC) 根据体液电中性原理：体内阳离子数阴离子数， Na+为主要阳离子，HCO3-、CL-为主要阴离子， Na+ + UC HCO3- + CL- + UA AG UA UC Na+ -（HCO3- + CL-） 参考值：1014mmol 意义： 1）1

19、6mmol，反映HCO3-+CL-以外的其它阴离子如乳酸、 丙酮酸堆积，即高AG酸中毒。 2）AG增高还见于与代酸无关：脱水、使用大量含钠盐药物、骨髓瘤病人释出过多本周氏蛋白。 3）AG降低，仅见于UA减少或UC增多，如低蛋白血症。 例：PH 7.4，PaCO2 40 mmHg，HCO3- 24 mmol/L，CL-90 mmol/L ，Na+ 140 mmol/L 分析 ： 单从血气看，是“完全正常” ，但结合电解质水平(shupng)，AG=26mmol，14mmol，提示伴高AG代谢性酸中毒。7/28/202246共五十八页潜在(qinzi)HCO3-定义：高AG代酸（继发性HCO3-降

20、低）掩盖HCO3-升高。 潜在HCO3- = 实测HCO3- + AG，即无高AG代酸时，体内应有的HCO3-值。 意义：1）排除并存高AG代酸对HCO3-掩盖作用，正确反映高AG代酸时等量的HCO3-下降。 2）揭示被高AG代酸掩盖的代碱和三重酸碱失衡中代碱的存在(cnzi)。 例：pH 7.4，PaCO2 40 mmHg，HCO3- 24mmol/L，CL- 90mmol/L，Na+ 140mmol/L 分析 ：实测HCO3- 24mmol/L似乎完全正常，但因AG=26mmol 14mmol，提示存在高AG代酸，掩盖了真实的HCO3-值，需计算潜在HCO3- = 实测HCO3-+AG =

21、24+AG =38mmol/L，高于正常高限26mmol/L，故存在高AG代酸并代碱。7/28/202247共五十八页Step 6 AGAG=测定AG-正常AG潜在(qinzi)HCO3- =AG+测定HCO3-潜在HCO3-22，无潜在的代谢性碱中毒。 26（27），存在代谢性碱中毒。7/28/202248共五十八页Step 6 AGAG=测定AG-正常(zhngchng)AG =28-10=18潜在HCO3- = AG+测定HCO3- =18+6=2424在2226mmol/L范围内，所以患者是单纯性的代谢性酸中毒。7/28/202249共五十八页高AG代酸的原因(yunyn)乳酸酸中毒酮

22、症酸中毒 糖尿病 乙醇 饥饿(j )尿毒症甲醇乙二醇水杨酸醛类7/28/202250共五十八页病 因 此患者存在(cnzi)糖尿病，所以最可能的因素是糖尿病酮症酸中毒。7/28/202251共五十八页病例(bngl) 232岁男性，慢性酗酒，因为恶心、呕吐、腹部(f b)疼痛3天入院急诊科。患者入院前因为腹部(f b)疼痛曾经吃过“某些东西”。患者清醒、神志合作，体格检查未发现异常。血气分析pH7.25 PaCO210mmHg PaO2110mmHg HCO3- 4mmol/L Cl-82mmol/L K+3.9mmol/L Na+132mmol/L Glu3.7mmol/L BUN14mmol/L 乙醇含量106mg/L尿液分析：蛋白和酮体阴性 存在晶体7/28/202252共五十八页Step 1 数据本身是否(sh fu)一致？pH7.25 PaCO210mmHg HCO3- 4mmol/LH+=2410/ 4 =60数据(shj)一致性符合pHH+mmol/L7.001007