干眼诊断与治疗

1、关于干眼诊断和治疗第一张，PPT共六十七页，创作于2022年6月2干眼的定义称谓干眼、干眼症、干眼病、干燥性角膜结膜炎和“泪液功能障碍综合征”（dysfunctional tear syndrome）等NEI (1995)由于泪液缺乏或蒸发过强导致泪膜不稳定和睑裂部眼表损害，伴随眼部各种不适症状International Dry Eye WorkShop (2005)多种因素所致的一种泪液和眼表疾病，包括眼表不适症状、视力变化和泪膜不稳定并具有潜在眼表损害，伴随泪液渗透压升高和眼表炎症Behrens A, et al. Dysfunctional tear syndrome: a Delphi

2、 approach to treatment recommendations. Cornea. 2006; 25: 900907.Dogru M, et al. Changing Trends in the Definition and Diagnosis of Dry Eyes. Am J Ophthalmol, 2005, 104: e1-e4.第二张，PPT共六十七页，创作于2022年6月干眼涉及泪腺支配神经、泪腺/副泪腺、眼表上皮细胞和泪道系统多病因疾病独立疾病？其它眼表疾病的伴发症状原因年龄、糖皮质激素/药物应用、感染免疫、营养缺乏、外伤或手术、神经营养等干眼的危害降低患者生活质量，

3、一般不致失明3第三张，PPT共六十七页，创作于2022年6月4 泪液产生基础泪腺黏液腺杯状细胞；Henle腺；Manz腺神经、细胞因子、维生素A参与调节粘液分泌浆液腺Kruse腺； Wolfring腺副交感神经、性激素、多肽如VIP、 a-MSH、ACTH等调节脂质腺睑板腺；Moll 腺；Zeis腺交感、副交感和感觉神经、ACh, VIP 和神经多肽Y反射泪腺：眶睑部泪腺第四张，PPT共六十七页，创作于2022年6月5粘蛋白层生理作用构成由粘蛋白和无机盐组成 眼表粘蛋白亚型作用角膜上皮具有疏水亲脂的特性粘蛋白具有亲水核亲脂两个部分，当其亲脂部位被角膜上皮细胞吸附后，可保护上皮细胞的微绒毛，同时

4、提供新的亲水表面包裹角膜表面的异物颗粒使易被排除降低泪液的表面张力，使之分布均匀第五张，PPT共六十七页，创作于2022年6月6泪膜(水液层)生理功能构成水、电解质、多肽、维生素微量元素、乳铁蛋白、溶菌酶、免疫球蛋白、EGF、TGF-、bFGF 和激素含无机盐、具抗菌和免疫作用机械性冲洗清洁作用作用润湿眼表，维持角膜透明性润滑睑球结膜界面，利于睑球运动构成光滑的光学界面营养角结膜上皮细胞层，供应氧和葡萄糖第六张，PPT共六十七页，创作于2022年6月7泪膜(脂质层)生理功能构成相对厚的外层，由非极性脂质如蜡酯、甾醇酯、碳氢化合物、甘油三酯构成薄的极性内层，主要由磷脂组成 作用极性脂质在亲水的水

5、粘蛋白层和 疏水抗蒸发非极性脂质层间构成 一个有效表面活性剂层，防止泪液过度蒸发极性脂质层结构缺陷，造成非极性脂质层漏和蒸发性干眼 第七张，PPT共六十七页，创作于2022年6月8干眼分类脂质不足型水液不足型混合型特殊型角膜接触镜角膜知觉降低、反射泪液减少、瞬目减少导致蒸发提高等维生素A缺乏 杯状细胞发育障碍和泪腺损害Sjgren综合征主要是一种水液缺乏，但是meibomian腺损害导致蒸发过强也是一种因素第八张，PPT共六十七页，创作于2022年6月9水液性泪液不足（ATD）伴有Sjogren综合征（SS）ATD Shirmer /均为低分泌或无分泌 染色（+），重度上皮鳞状化生非SS AT

6、D Shirmer 低分泌或无分泌 Shirmer 部分保留 染色（），轻度上皮鳞状化生第九张，PPT共六十七页，创作于2022年6月10脂质性泪液不足（LTD）特点泪膜破裂时间短泪液蒸发速率高（约0.43ml/分，正常0.14ml/分）泪液渗透压高泪液清除迟缓（DTC）第十张，PPT共六十七页，创作于2022年6月11干眼的诊断病史引致角膜缘干细胞缺失眼疾、外伤、手术、接触镜、放疗及严重感染用药史长期服用全身药物如抗高血压、抗抑郁药物等长期应用各种滴眼液药物过敏史工作性质、环境（大楼空调、电脑）全身状况、自身免疫性疾病第十一张，PPT共六十七页，创作于2022年6月12干眼的诊断症状干涩、刺

7、疼、磨砂样感异物感疼痛感痒感眨眼频率增加畏光视物模糊，可以随眨眼暂时性明亮眼红、粘性分泌物不能耐受角膜接触镜流泪角膜刺激所致反射泪液第十二张，PPT共六十七页，创作于2022年6月13干眼的诊断检查 外眼检查： 结膜色泽、充血、瘢痕、乳头、睑球粘连 角膜光泽、点染、丝状物、角化、角膜表面粘性 分泌物和碎屑、角膜血管翳、角膜缘新生血管 睑缘充血、变形、腺口分泌物 泪河高度 0.35mm第十三张，PPT共六十七页，创作于2022年6月14泪河检查泪河弯曲面的曲率半径 正常（R1）干眼（R2） 正常为0.51.0mm干眼为 0.35 mm第十四张，PPT共六十七页，创作于2022年6月15临床常用检

8、查方法泪液容量和分泌Schirmer (基础）10 mm/5minSchirmer (反射）10 mm/5min（鼻粘膜刺激）酚红棉丝试验泪膜稳定性BUT10 sec（荧光素、蓝色激发光、黄色滤光片）第十五张，PPT共六十七页，创作于2022年6月16酚红棉丝试验标准70酚红棉丝置于下睑穹隆部，被检者前视15s，变红色部分9/15s为阳性置棉丝120秒钟后取出测湿长美国人正常值为23 .99. 5/120日本人18 .88 .6/120此检查比Schirmer Test刺激小，故结果更为可靠泪液分泌量的检查第十六张，PPT共六十七页，创作于2022年6月泪液质量（粘蛋白）检查泪液羊齿状物试验(

9、MFT)用毛细滴管从下穹隆部泪河中取23l泪液吹入载玻片，在室温下干燥10-20分钟，光学显微镜下观察分级标准级：出现均匀、致密的羊齿状分支结晶图，分支间的空间间隔很小级：出现的羊齿状结晶图的分支数量较少、形态较小，分支间的空间间隔增大级：结晶图分支明显减少，分支间的空间间隔显著增大，增大的间隔足以形成新的结晶级：几乎观察不到羊齿状的结晶图，只能看见少量、不定型的结晶、级为泪膜功能正常，、级为泪膜功能异常（提示泪液中粘液成分缺乏）正常干眼患者第十七张，PPT共六十七页，创作于2022年6月18泪液渗透压的测定微量泪液收集管从泪河取0.1的泪液渗透压测量仪检测312mmosm/为阳性泪液质量的检

10、查第十八张，PPT共六十七页，创作于2022年6月19泪液更新率5微升荧光素滴入结膜囊10, 20, 30min标准Schirmer滤纸1min，滤纸上荧光素染色长度正常：20分钟后荧光素消失角结膜上皮损害荧光素染色虎红染色丽丝胺绿临床常用检查方法第十九张，PPT共六十七页，创作于2022年6月20眼表上皮状态监测荧光素染色提示角膜上皮细胞层的完整性被破坏注意:干眼最早出现眼表损害是发生于结膜，而不是角膜第二十张，PPT共六十七页，创作于2022年6月21虎红染色外眼像1（下球结膜） 外眼像2（内眦）上皮细胞缺乏粘蛋白覆盖第二十一张，PPT共六十七页，创作于2022年6月22眼表上皮状态监测丽

11、丝胺绿染色 失活变性的角结膜上皮细胞着染第二十二张，PPT共六十七页，创作于2022年6月23实验室检查泪液乳铁蛋白 (Lactoferrin)含量测定 反映泪液分泌功能 正常值：1.460.32mg/ml 异常： 69岁 1.04mg/ml 70岁 0.85mg/ml干眼症患者乳铁蛋白浓度下降随病情恶化而持续下降乳铁蛋白仅出现在反射性泪液中，对轻、中度干眼症及泪腺功能尚好者诊断价值有限第二十三张，PPT共六十七页，创作于2022年6月24实验室检查泪液2球蛋白：泪腺淋巴细胞浸润分泌血清学：查自身抗体对SS较重要结膜印迹细胞学（Impression Cytology) 检查了解眼表上皮细胞表型

12、第二十四张，PPT共六十七页，创作于2022年6月25眼表上皮状态监测结膜印迹细胞学检查取材正常结膜印迹细胞干眼结膜印迹细胞中度角化，核固缩表麻后吸干下穹隆泪液-0.2um孔径醋酸纤维素膜轻压颞侧角膜缘2mm外结膜-60g压力持续6秒-10%甲醛固定-PAS染色-二甲苯透明-中性树胶封片-镜下观察 第二十五张，PPT共六十七页，创作于2022年6月26 正常结膜上皮细胞+杯状细胞（箭头）第二十六张，PPT共六十七页，创作于2022年6月27KCS(脂) 上皮散在，无杯状细胞第二十七张，PPT共六十七页，创作于2022年6月28正常下方球结膜 正常上皮细胞+大量杯状细胞第二十八张，PPT共六十七

13、页，创作于2022年6月29仪器检查干眼仪 泪膜干涉成像仪（Tear film interferonietry) 了解泪膜脂质分布波前像差 总像差和高阶相差增加角膜地形图 了解角膜表面规则性 表面规则性指数 SRI 表面不对称指数 SAI干眼症均增高第二十九张，PPT共六十七页，创作于2022年6月30干眼仪检查0级1级1级2级3级4级4级第三十张，PPT共六十七页，创作于2022年6月31第三十一张，PPT共六十七页，创作于2022年6月32角膜地形图检查表面规则指数0.63睁眼10S后表面规则指数0.84正常人表面规则指数1.4睁眼10S后表面规则指数6.28干眼患者第三十二张，PPT共六

14、十七页，创作于2022年6月33干眼的基本诊断步骤问诊（自觉症状、患病背景：VDT、CL、LASIK）功能性视力（睁开眼注视1020秒检查）瞬目状态（瞬目频率、眼睑闭合状态）确定上下眼睑位置Schirmer试验泪河高度观察泪膜中有无过多的碎屑和粘液 BUT检查特殊染色检查眼表上皮有无损害其它（印记细胞、泪液结晶、乳铁蛋白、自身抗体等）裂隙灯检查第三十三张，PPT共六十七页，创作于2022年6月诊断方法的特异性和敏感性 棉线法 Schirmer BUT 泪膜镜 问卷调查特异性 85% 59% 90% 83% 95% 敏感性 50% 89% 66% 76% 92%Lowther P. Drynes

15、s, Tears and Contact lens. 1997; pp7181第三十四张，PPT共六十七页，创作于2022年6月35水液缺乏性干眼的治疗 原则 治疗- 补充泪液 人工泪液，自家血清 保存泪液 泪点封闭，胶原/硅胶塞子 减少蒸发 遮盖，增加脂质层（口服四 环素或强力霉素） 减少暴露 增加瞬目次数，睑缘缝合 减轻炎症 CsA,糖皮质激素 增加泪液分泌 性激素等 -第三十五张，PPT共六十七页，创作于2022年6月36胶原塞 硅胶塞第三十六张，PPT共六十七页，创作于2022年6月LTD与睑缘炎前睑缘炎鳞屑性、溃疡性、眦部 后睑缘炎继发于MGD，可合并葡萄球菌感染睑板腺功能障碍(Me

16、ibomian gland dysfunction,MGD) 导致睑缘炎的各种睑板腺异常的不同临床表现 脂溢性 高分泌型阻塞性 低分泌型阻塞性合并干眼第三十七张，PPT共六十七页，创作于2022年6月38第三十八张，PPT共六十七页，创作于2022年6月39第三十九张，PPT共六十七页，创作于2022年6月 睑板腺油脂的细菌培养药敏试验细菌培养结果 眼(n) （）无细菌生长 36 43.9表皮葡萄球菌 24 29.3金葡球菌 16 19.5棒状杆菌 6 7.3王颖，张文华，潘志强. 慢性睑缘炎与蒸发过强干眼症的临床观察. 中华眼科杂志，2006；42（2）：162-5.第四十张，PPT共六十七

17、页，创作于2022年6月药敏试验第四十一张，PPT共六十七页，创作于2022年6月 睑板腺油脂的细菌培养药敏试验细菌培养结果 眼(n) （）无细菌生长 36 43.9表皮葡萄球菌 24 29.3金葡球菌 16 19.5棒状杆菌 6 7.3第四十二张，PPT共六十七页，创作于2022年6月药敏试验第四十三张，PPT共六十七页，创作于2022年6月44LTD的治疗治疗睑板腺功能障碍清洁眼睑缘、热敷、睑板腺按摩治疗睑缘不规整、戴接触镜，绷带包扎甾体、非甾体激素类抗炎药局部抗菌素，如有细菌感染治疗螨虫感染甲硝唑全身应用四环素等治疗全身性疾病：如痤疮、酒糟鼻、脂溢性皮炎、Sjgren综合征等脂质替代疗法

18、 第四十四张，PPT共六十七页，创作于2022年6月MGD的治疗局部热敷按摩口服强力霉素50mg，2次/日局部抗生素及脂质替代物第四十五张，PPT共六十七页，创作于2022年6月46常见人工泪液及眼表润滑剂 品名 主要成分-泪然 右旋糖酐70，羟丙基甲基纤维素(HPMC-2910), 硼酸钠，PolyQuad倍然 右旋糖酐70，羟丙基甲基纤维素 ， (HPMC-2910), 硼酸钠润舒 玻璃酸钠，氯霉素,氯化苄烷胺爱丽 0.1-0.3%透明质酸钠，氯化苄烷胺 亮视 0.5%羧甲基纤维素钠(CMC), 水,电解质 潇莱威 1%羧甲基纤维素钠(CMC), 水,电解质 唯地息 卡波姆940，盐溴棕三

19、甲铵 贝复舒 重组牛碱性成纤维细胞生长因子，卡波姆，氯化苄烷胺易贝 重组人表皮细胞生长因子等睿保特 小牛血去蛋白提取物眼凝胶_第四十六张，PPT共六十七页，创作于2022年6月人工泪液选择目的第四十七张，PPT共六十七页，创作于2022年6月（约）C14（约）C16（约）最佳C12（约）参天的选择第四十八张，PPT共六十七页，创作于2022年6月 方法投与液：0.001%-0.03% BAK C 12 , 0.001%-0.03% BAK C mix , 0.005% and 0.03% BAK C 14 动物：雄性日本白色兔910周, 2.012.26kg投与：间隔30分钟给予投与液50 L

20、，点眼10次观察：最后投与后小时做角膜扫描电镜观察（n=3）结果: 每只眼的平均得分BAK浓度0.001%0.003%0.005%0.01%0.03%BAK C120000.32.7BAK Cmix03.3角膜上皮BAK C14not testednot tested1.3not tested3.3BAK C1200000BAK Cmix00000角膜内皮BAK C14not testednot tested0not tested0-对角膜上皮的损害：BAK C12 BAK Cmix BAK C14 -对角膜内皮的损害：任何一种试验对象都没有1;微絨毛轻度減少、细胞间隙破坏2

21、;微絨毛显著減少、30%以下的表层细胞剥离3;30%70%的表层细胞剥离4;70%以上的表层细胞剥离5;第2层和第3层细胞的重度障碍评分BAK对兔角膜上皮和内皮细胞的作用数据来源：参天制药奈良眼科研究所第四十九张，PPT共六十七页，创作于2022年6月几种玻璃酸钠滴眼液的角膜上皮安全性的对比研究报告数据来源：北京市药品检验所 2006年 本实验采用MTS法，以SV40不死性人体角膜上皮细胞的活性为指标，在相同条件下进行两次实验。 细胞存活率（%）=供试品组实测值（ABS）/空白对照组实测值（ABS）100%第五十张，PPT共六十七页，创作于2022年6月爱丽点眼的安全性高来源: PMS数据第五

22、十一张，PPT共六十七页，创作于2022年6月免疫抑制剂美国CsA的III期临床试验表明 （Restasis）局部滴用0.05%CsA，1天2次，使用6m干眼症患者眼表面炎症标志物IL-6、CD11a及HLADR的表达明显降低杯状细胞密度明显增加Smith Ocul Surg News Int 199850Sabbagh Eye World 199812第五十二张，PPT共六十七页，创作于2022年6月53角膜结膜干燥症第五十三张，PPT共六十七页，创作于2022年6月手术治疗 腮腺导管移植 1951年Filato与Chevaljev首先将腮腺导管移植到结膜下穹窿部，行涎管-结膜显微吻合治疗重

23、症干眼 国内张汗承总结了40例的腮腺导管移植术 缺点 腮腺分泌量大 手术技术性困难 分泌的液体与内源性泪液在成分上存在较大差异腮腺只分泌浆液，而真正的泪液是浆、黏液混合物第五十四张，PPT共六十七页，创作于2022年6月手术治疗 自体舌下腺移植：舌下腺位于口底舌下，为最小的一对大唾液腺，分泌液主要为黏液，含有少量浆液，每日分泌量约1525 ml 1986 年Murube 5例患者进行舌下腺移植，将自体舌下腺移植到泪腺窝 结果：2例移植舌下腺坏死，3例存活的患者中1例患者Schirmer 试验由0mm增加到2 mm，其余2例存活腺体无功能第五十五张，PPT共六十七页，创作于2022年6月手术治疗 自体颌下腺移植：颌下腺是涎腺的一对器官,扁椭圆形， 为混合分泌腺，分泌液成分接近于内源性泪液 1986 年 Murube首次对3例重症干眼病人实施，结果2例成功 Kumar PA等和俞光岩等