房颤中心建设射及频消融进展课件

1、房颤治疗管理进展与中心建设房颤的危害Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw210. Epub ahead of print事件和房颤的关系死亡死亡率增加，尤其是因猝死、心力衰竭或卒中而导致的心血管疾病死亡率卒中20-30%的卒中是由房颤导致。越来越多的脑卒中患者被诊断为“隐匿性”阵发性房颤住院每年10-40%患者因房颤住院生活质量独立于其他心血管疾病，房颤患者的生活质量受损左室障碍和心衰20-30%房颤患者左心室功能不全。许多房颤患者中，房颤引发或加重左心室功能障碍，而其他人尽管长期持续性房颤，也完全保留了左室功能认知减退和血

2、管性痴呆尽管接受抗凝治疗的房颤患者，也可能出现认知能力下降和血管性痴呆。房颤患者中，脑白质病变比无房颤患者更常见2015年中国数据：发病率：0.05%患病率：0.2人/100人（20岁）我国房颤患病人数超1000万新发患者不断增多房颤患者人数：1000万以上房颤导致卒中数量每年约有52.5万脑血管病患病率(总体、农村及城市)均呈上升趋势城市患病率高于农村卒中患者至少有700万我国缺血性卒中患者中，心源性卒中发病率占7.5%中国心血管病报告 2015Mehndiratta MM, et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2014;85:13081312. doi

3、:10.1136/jnnp-2013-306992我国房颤患者规范化抗凝治疗率较低，且不同医院相差较大Stroke. 2016;47:1803-1810American Heart Journal, 2016, 179:186中国2016年三甲医院抗凝治疗率差别较大平均抗凝治疗率29.12%中国2016年非三甲医平均抗凝治疗率11.44%41.3%美国2016年平均抗凝治疗率.调研北京地区20家三甲医院和12家非三甲医院的房颤患者抗凝治疗情况房颤给社会、患者和家庭带来沉重经济负担房颤卒中治疗的相关费用：每个患者一年花费为30438.3元，其中AF的治疗仅占0.3%，61.5%的费用用于住院治疗

4、，21.1%的药物花费用于二级预防房颤导致脑卒中的治疗成本每年达到49 亿人民币房颤治疗成本每年达到300 亿人民币300亿/年49亿/年 普通门诊病例：1500元x800万=120亿RMB 普通住院病例：5000元x250万=125亿RMB (并发症)病例：10000元x50万=50亿RMB中国卫生经济, 2013(12):5-7VAL U E IN HE A LTH R E G I O NAL I S S U E S 2 ( 2 0 1 3 ) 1 3 5 1 4 0开展房颤中心建设的多方获益规范房颤管理流程节约社会医疗资源提升企业的社会影响力提高患者的依从性得到快速、规范救治降低医疗成本

5、改善远期预后提升医院/专家影响力提高救治患者数量&提高手术比率提升医疗服务质量和管理水平 政府医院患者企业房颤中心使命和愿景愿景每个房颤患者的健康降低房颤患者的致残率和死亡率汇聚力量， 在政府和联盟的领导下，规范房颤诊疗使命任务主 席：黄从新联合主席：葛均波、张运、韩雅玲、霍勇、张澍、黄德嘉专家委员（按姓氏拼音排序）： 陈 林 陈 茂 陈明龙 陈韵岱 程晓曙 丛洪良 丁燕生 董建增 郭 涛 黄 鹤 黄 岚 蒋晨阳 李述峰 李树岩 李小鹰 李学文 李毅刚 梁兆光 刘少稳 刘 旭 马 坚 齐晓勇 邱春光 苏 晞 孙英贤 汤宝鹏 王祖禄 吴立群 吴立荣 吴书林 夏云龙 徐亚伟 许 静 严 激 杨杰孚

6、 杨新春 袁祖贻 张抒扬 郑良荣 钟国强 钟敬泉 周胜华 朱文青办公室主任： 唐艳红 严婷办公室干事：刘育、唐恺中国房颤中心建设项目专家委员会名单目前我国房颤管理存在的4个方面问题中国循环杂志.2014年10月 第19卷第5期(总第129期):323-324中华全科医师杂志 2006年 1月第 5卷第 1期:5-7房颤早期诊断率低我国房颤早期诊断率低，患者知晓率仅为40%药物治疗不规范房颤患者抗凝比例低于全球平均水平，约为30%室率、心律控制等药物应用不规范新型技术仍需普及2015年消融例数达11万例，大部分集中于中心医院，需要进一步提高和普及房颤消融的手术水平房颤长期管理欠缺我国房颤患者的长

7、期管理和随访欠缺，长期治疗依从性较低房颤中心的系统化建设-胸痛中心的启示建立认证标准成立专家团队完善培训流程建立认证体系持续质量改进可能与孤立性房颤相关的触发因素及危险因素触发因素危险因素酒精亚临床动脉粥样硬化毒品增大的左心房体积咖啡因左室功能障碍吸烟隐匿性高血压大餐电生理异常（心房不应期延长、心房异常传导）药物（激素、利尿剂、吸入性拟交感兴奋剂）系统性炎症耐力运动升高的BNP身体应激（外科手术）减低的Apelin多肽精神应激基因位点变异电解质异常男性身体特征（瘦高伴漏斗胸）Vroomen M, et al. J Atr Fibrillation. 2015 Jun 30;8(1):1203家

8、族史：有家族性病史的人群发生孤立性房颤的几率是无家族史人群的3.5倍肥胖与房颤发生可能相关的生化指标炎症指标：C-反应蛋白；纤维蛋白原神经体液因子：BNP；NT-proANP 氧化应激指标内皮功能异常指标：同型半胱氨酸RAAS系统指标：肾素；醛固酮血栓及内皮功能指标：D-dimer；1型纤溶酶原激活物抑制剂 微血管损伤指标：尿蛋白排泄检测心房心肌病影像技术超声心动图多普勒超声心动图测定左心房功能 超声心动图的新技术 二维斑点追踪超声 应变（S）和应变率（SR）成像心脏CT成像: 心房容积、AF 消融前的血栓筛查心房磁共振成像: 检测心房纤维化和疤痕范围 MR-LGE（钆剂延迟增强技术）心房基质

9、电压高密度标测: 心房解剖、心房基质(纤维化、外科补片或瘢痕) 、 信号特征:低电压区域，电静止，碎裂电位或双电位男性55岁持续Af半年左房5cm生活方式改变，治疗基础心脏疾病有卒中风险者进行口服抗凝治疗心率控制治疗如受体阻滞剂，电复律房颤管理的五个维度急性期的节律和心律控制控制促发因素评估卒中风险评估心率抗心律失常药，复律，导管消融，外科评估症状血流动力学稳定改善症状降低心血管风险预防卒中改善症状，保持左室功能延长寿命改善生活治疗和社会功能治疗治疗目标患者获益2016 ESC房颤管理指南房颤导管消融降低卒中和死亡率瑞典注册数据361913例房颤，4278例导管消融，Propensity sc

10、ore 匹配导管消融组和未消融组（n=2836）导管消融组死亡率（0.77vs 1.62%/年）和卒中率（0.7 vs 1.0%/年）显著低于未消融组EHJ 2016; Epub50%61%缺血性卒中死亡房颤严重危害健康的心血管疾病卒中-房颤的常见并发症房颤患者发生卒中的风险是无房颤患者的5-8倍Ma C. Thromb Haemost. 2012;107:1014-8卒中 (% 每年)平均年龄（岁）AF无 AF相对风险Ma, China715.3Shibata, Japan655.00.905.6Lee, Taiwan704.90.458.4Framingham, USA704.10.745

11、.6Whitehall, UK601.80.266.9房颤监测关注效益与成本JAMA. 2018 Jul 10;320(2):146-155. doi: 10.1001/jama.2018.8102.2659名房颤高危者入组试验，随机分入即刻使用基于家庭的可穿戴心电进行即时监测，及延期4个月后使用，即刻使用组房颤诊断率更高。受监测的个体与未受监测的对照组相比，AF的诊断率更高，抗凝血药物的启动率更高，但在1年的时间内，医疗资源的使用也更高。房颤监测关注效益与成本JAMA. 2018 Jul 10;320(2):146-155. doi: 10.1001/jama.2018.8102.2659名

12、房颤高危者入组试验，随机分入即刻使用基于家庭的可穿戴心电进行即时监测，及延期4个月后使用，即刻使用组房颤诊断率更高。受监测的个体与未受监测的对照组相比，AF的诊断率更高，抗凝血药物的启动率更高，但在1年的时间内，医疗资源的使用也更高。房颤患者应用抗心律失常药物的专家共识2018欧洲抗心律失常药物应用共识血流动力学稳定的房颤的药物治疗方案房颤药物控制心室率治疗方案房颤的抗凝治疗指南与共识2018年心律失常性别差异的欧洲专家共识房颤患者性别差异在临床上的表现Europace.2018 Oct 1;20(10):1565-1565差异主要集中在房颤的危险因素男性：CHD、HFrEF女性：老龄、高血压

13、、瓣膜病、HFpEF预后差异女性：更大的中风风险、可能更大的房颤相关死亡及CAD/MI风险流行病学终生的累积发病风险相似长期趋势相似年龄矫正后，女性发病率及流行要低于男性人口统计学在所有队列研究中，女性诊断房颤的年龄较晚男性风险CAD，近期CABG手术，HFrEF，体力与房颤发作呈现U型曲线房颤的危险因素（女性）高龄、高血压、心脏瓣膜病、HFpEF、运动量减少女性表现症状更明显，心率更快，对生活质量影响更大结局（女性）更大的卒中风险(如果65岁,或者在其他中风危险因素的存在)卒中更严重，卒中长期预后更差(包括单发和卒中复发，但不包括死亡率)可能房颤相关的死亡率更高CAD/MI发生的风险可能更高

14、病理生理肺静脉外病灶、心房动作电位及静息膜电位性别相关的Ca及K离子流不同，雌激素相关的电学差异男性心房、心室及室壁厚度更大，而女性更容易发生纤维化并不存在公认的基因差异无性别差异的结局心衰、痴呆抗凝治疗在性别上的差异Europace.2018 Oct 1;20(10):1565-1565女性：口服NOAC后出血风险相对低口服VKA的治疗时TTR偏低低危患者过度使用OAC具有出血风险及全因死亡率均较低OAC的处方女性使用OAC较少，而更多使用阿司匹林在高危患者中OAC使用不足在女性和男性房颤患者中低风险患者中使用过度的比例相似VKA的使用女性在治疗中有更高的剩余卒中风险女性VKA治疗质量差女性

15、的TTRs较低，INR在2.0-3.0以下的时间较长在大出血的风险上没有性别差异卒中预防试验中女性比例持续偏低NOAC的使用与华法林同等有效和安全,且无性别差异女性的大出血率低于男性与华法林相比，NOACs的疗效没有明显的性别差异残余脑卒中风险无性别差异与华法林相比，NOACs的安全性没有明显的性别差异服用NOAC的女性比服用NOAC的男性有更低的大出血率与男性相比，女性发生急性房颤的大出血风险更低女性全因死亡的风险低于男性房颤筛查老年无症状房颤的抗凝临床研究对于房颤的治疗可降低卒中风险和全因死亡率，并增加出血风险但试验尚未评估对筛查发现的无症状房颤老年人的抗凝治疗是否比出现症状后的治疗带来更

16、多的获益JAMA. 2018 Aug 7;320(5):485-498抗凝治疗新型口服抗凝药物真实世界的研究J Manag Care Spec Pharm. 2018 Sep;24(9):911-920. 一项美国真实世界的研究（纳入12013老年非瓣膜病房颤患者）表明，与华法林、达比加群和利伐沙班相比，阿哌沙班具有较低的栓塞事件及较低的出血相关医疗费用。抗凝治疗EXPAND study新型口服抗凝药物亚洲人群的研究Int J Cardiol. 2018 May 1;258:126-132. doi: 10.1016/j.ijcard.2018.01.141. Epub 2018 Feb 3.

17、一项来自日本的研究观察非瓣膜性房颤患者使用低剂量利伐沙班的疗效与安全性，并与此前的XANTUS试验中华法林进行对比结果显示，在日本人群中应用利伐沙班的抗凝效果优于华法林，同时出血风险较低抗凝治疗抗凝不可轻易中断Int J Cardiol. 2018 Apr 15;257:102-107. doi: 10.1016/j.ijcard.2018.01.065. Epub 2018 Feb 2.一项基于ENGAGE AF-TIMI 48试验的回顾性研究，观察对象为研究中停用依度沙班或华法林超过3天的房颤患者结果显示：中断的抗凝药物的房颤患者的30天主要心脏和脑血管事件明显高于持续抗凝的患者指南与共识

18、房颤导管消融的推荐2017 HRS/EHRA/ECAS/APHRS/SOLAECE expert consensus statement on catheter and surgical ablation of atrial fibrillation导管消融的推荐应用至少一种类或类抗心律失常药物治疗无效或不能耐受的症状性阵发性房颤 作为IA类适应症应用至少一种类或类抗心律失常药物治疗无效或不能耐受的症状性持续性、长程持续性房颤作以及所有未应用类或类抗心律失常药物治疗的症状性房颤列为II类适应症特殊患者推荐伴慢性充血性心衰：有理由同无心衰的房颤患者相同推荐 IIa B- 年龄 75 岁：有理由同

19、75 岁的房颤患者相同推荐 IIa B-N 肥厚型心肌病：有理由同无肥厚型心肌病的房颤患者相同推荐 IIa B-N 年龄 45 岁：有理由同45 岁的房颤患者相同推荐 IIa B-N 快慢综合征：可用房颤消融治疗作为起搏器植入的替代治疗 IIa B-N运动员房颤患者： 由于药物可能对运动表现产生负面影响，有理由推荐高强度运动员进行房颤消融治疗 IIa C-LD房颤筛查老年无症状房颤的抗凝临床研究JAMA. 2018 Aug 7;320(5):485-498. doi: 10.1001/jama.2018.4190.为明确利用心电图筛查65岁以上无症状非瓣膜性房颤患者并进行脑卒中预防治疗的证据美

20、国学者对17项临床研究(n=135300)进行Meta分析心电图筛查可检出既往未发现的房颤病例，但目前尚无证据表明心电图筛查比以脉搏触诊筛查能检出更多病例导管消融降低心衰患者住院率和死亡率AATAC-AFCirculation.2016;133:1637%RCT, 203例持续AF, LVEF40%, 植入ICD或CRT-D, FU 2yrsP=0.037P 0.001P 0.0001HR 0.62 P=0.007HR 0.53 P=0.011HR 0.56 P=0.004导管消融改善心衰合并房颤预后CASTLE-AF%植入ICD/CRT-D的房颤合并心衰患者363例，随机分为导管消融组（179例）及标准治疗组（184