水电解质及酸碱代谢失衡病人的护理

1、 田茂芸 大连医科大学附属(fsh)第一医院急诊ICU 手机Email:28832940共九十页水电解质及酸碱代谢(dixi)失衡病人的护理共九十页内容(nirng)纲要识记：1 相关概念：等渗性缺水、低渗性缺水、高渗性缺水、水中毒、低钾血症、高钾血症、代谢性酸中毒、代谢性碱中毒、呼吸性酸中毒、呼吸性碱中毒。2 上述电解质及酸碱失衡的病因运用：1 识别外科常见的水、电解质及酸碱平衡失调2 运用护理程序，为水电解质及酸碱失衡病人制定护理计划理解：能比较各种电解质及酸碱失衡的临床表现和处理(chl)原则共九十页第一节 概述(i sh)体液组成及分布1水与电解质平衡及调节2

2、酸碱平衡及调节3共九十页 体液量（占体重）与性别及年龄(ninlng)有关 男性：60 女性：50 婴幼儿：70 -80 一、体液的组成(z chn)及分布共九十页共九十页离子成分 细胞(xbo)外液 细胞(xbo)内液 阳离子 Na+ K+ Mg2+阴离子 Cl- HCO3- 蛋白质 HPO42- 蛋白质 血浆渗透压：290310 mmol / L共九十页二、水与电解质平衡(pnghng)及调节 水平衡1电解质平衡2体液平衡的调节3共九十页 正常(zhngchng)人体每日水分摄入量和排出量的平衡 摄入量 排出量 饮水 1600 尿 1500食物含水 700 呼吸道蒸发 300代谢氧化生水

3、200 皮肤蒸发 500 粪便 200 总计 2500 2500水平衡共九十页Na+ K+ 摄入途径：食盐 含钾食物 吸收途径：小肠(xiochng) 消化道排泄途径：肾脏、皮肤 肾脏正常值：135-145mmol/l 3.5-5.5mmol/l生理功能: 电解质平衡(pnghng)共九十页第二节 水和钠的代谢(dixi)紊乱等渗性缺水1低渗性缺水2高渗性缺水3水中毒4共九十页缺水类型 丢失成分(chng fn) 临床表现 实验室检查 等渗性 等比钠和水 舌干、不渴 血浓缩、血钠正常低渗性 失钠失水 神志差、不渴 血钠高渗性 失水失钠 口渴 血钠不同(b tn)类型缺水的特征共九十页一、等渗性

4、缺水(qu shu) 又称急性缺水，混合性缺水： H2O、 Na+等比例(bl)丧失。 血Na+、渗透压正常。 细胞外液。 在外科病人最为常见。共九十页1.消化液急性丧失：大量呕吐(u t)、肠外瘘。2.体液丧失：急性腹膜炎、大面积烧伤早期、肠梗阻病因共九十页临床表现 1. 恶心、呕吐、畏食。无口渴 2. 缺水体征：口唇干燥、眼窝凹陷、皮肤干燥、松驰、尿少 3. 循环系统 丧失5%（细胞外液25%），血容量(rngling)不足： 心率增快、脉细速、肢端湿冷、血压不稳或下降 丧失6-7%（外液30-35%），严重休克 4. 酸碱平衡失调 休克代酸 胃液丧失代碱共九十页辅助检查1.血液浓缩RBC

5、、HB、HCT明显，尿比重2.离子血Na+、Cl-正常3.血气(xuq)可判断是否伴有酸、碱中毒共九十页处理原则1 处理病因，防止(fngzh)继续丧失。2 补充血容量,可用等渗盐水和平衡盐溶液。常用乳酸钠和复方氯化钠溶液。共九十页护理(hl)评估1234健康(jinkng)史身体状况辅助检查心理-社会状况共九十页身体状况1）局部：有无(yu w)皮肤弹性改变、口腔内颊粘膜或齿龈线区干燥。2）全身：（1）生命体征：有无血容量不足的表现（2）神经症状：清醒程度及有无乏力（3）出入水量：入量包括饮食、管饲和静脉输液；出量包括尿、呕吐、大便、引流、创面蒸发。尿量、尿比重是重要监测指标。共九十页常见护

6、理诊断(zhndun)/问题1 体液不足：与大量呕吐、肠梗阻、腹膜炎、大面积烧伤等原因致体液急性丧失有关。2 有受伤(shu shng)的危险：与意识障碍和低血压有关。共九十页护理(hl)目标1 病人体液量恢复，无等渗性缺水的症状(zhngzhung)和体征。2 病人对受伤危险程度的认知增加，并能采取有效措施预防，未出现受伤现象。共九十页护理(hl)措施维持充足的液体量减少受伤的危险共九十页护理(hl)措施一、维持充足液体量1 去除(q ch)病因2 实施液体疗法3 准确记录液体出入量4 疗效观察二、减少受伤的危险1 监测血压2 建立安全活动模式3 加强安全防护措施共九十页体液(ty)疗法 体

7、液疗法定量生理需要量已经损失量定性等渗液定时8/18继续损失量共九十页生理(shngl)需要量 体重(tzhng)的第一个10Kg100ml/（Kg.d）+体重的第二个10Kg50ml/（Kg.d）+其余体重20ml/（Kg.d）即：1500+（X-20）20ml（Kg.d）共九十页已经(y jing)损失量 按脱水程度估计(gj) 如体重60Kg的中度脱水病人，失水量约60Kg5%=3Kg（3000ml）共九十页继续(jx)损失量 外在性失液和内在性失液1 外在性失液：根据不同(b tn)部位消化液所含电解质的特点，等量和等质的补充。2 内在性失液：根据病情变化估计。共九十页继续(jx)损失

8、量 3 高热病人(bngrn)：体温每升高1，将自皮肤丧失低渗液3-5ml/Kg。体温达40，需多补充600-1000ml液体。中度出汗约丧失500-1000ml体液，出汗湿透一套衣裤约丧失体液1000ml。气切病人每日经呼吸道蒸发的水分约为800-1000ml。共九十页体液(ty)疗法 计算一位体重(tzhng)60Kg的成年男性每日需水量。 老年患者和心脏疾病的患者补液有哪些限制？ 婴幼儿和儿童的该如何补液？共九十页疗效(lioxio)观察1 病人(bngrn)精神状态有无改善2 缺水征象的恢复程度3 生命体征的改善情况4 辅助检查：尿量、尿比重、血清电解质、中心静脉压共九十页加强安全防护

9、(fngh)措施环境安全移去危险品设立防滑标志保护措施床档保护适当约束共九十页做好口腔(kuqing)护理 对于无法饮水、意识清醒的患者可协助患者漱口，口唇覆盖(fgi)湿纱布，涂石蜡油防止口唇的干燥。共九十页概念 慢性、继发性缺水(qu shu)。水钠同失、失钠失水、血Na+、低渗低渗性缺水(qu shu)共九十页1. 消化液持续性丢失：反复呕吐，长期胃肠减压， 慢性肠梗阻。2. 大创面慢性渗液。3. 治疗性因素：使用排钠利尿剂而未补给适量的钠盐。 4. 等渗性缺水补水过多而忽略水分(shufn)的补充病因(bngyn)共九十页35无口渴1. 缺水缺钠：恶心、呕吐、视物模糊、软弱无力、直立性

10、晕倒2. 代谢产物滞留：神志淡漠(dnm)，肌痉挛性疼痛、腱反射、昏迷程度血Na+临 床 表 现轻度135mmol乏力、头晕、手足麻木，尿Na+中度130mmol恶心、呕吐、视物模糊、直立性晕倒、脉细速、血压下降、脉压小、浅静脉萎缩、尿量、尿无Na+和Cl-重度120mmol神志不清、肌痉挛性抽搐、腱反射、木僵、昏迷、休克临床表现共九十页 血Na+135mmol/L 尿Na+、Cl-、比重(bzhng)失钠，血Na+、渗透压高渗性缺水(qu shu)共九十页1.摄水不足：吞咽困难、禁食(jn sh)、食管狭窄、给水不足、管饲高渗液。2.失水过多：高热大汗、烧伤暴露、糖尿病多尿病因(bngyn)

11、共九十页辅助(fzh)检查：尿比重RBC、HB、HCT轻度 血Na+150mmol/L缺水程度失水量临 床 表 现轻度2-4 %口渴中度4-6 %极度口渴、烦躁、乏力、舌唇干燥、皮肤弹性、眼窝下陷少尿、尿比重重度6 %狂躁、幻觉、谵妄、昏迷临床表现共九十页 补什么？低渗液（5%葡萄糖，0.45% 氯化钠） 补多少？ 按临床表现估算法 补水量(shu lin)（ml）=（测血Na+-正常值）体重4 注意什么？ 同时补Na+ 见尿补钾 纠正酸中毒 补水量二日补完补液原则(yunz)共九十页水中毒概念 稀释(xsh)性低血钠。入水排水、渗透压、循环血量共九十页1. ADH分泌：疼痛、创伤(chung

12、shng)及手术、 失血、休克2. 肾功不全：排尿3. 摄水、输液过多病因(bngyn)共九十页 1. 急性水中毒：脑细胞肿胀、颅内压（头痛、躁 动、谵妄、惊厥、昏迷）、脑疝 2. 慢性水中毒： 恶心、呕吐、嗜睡、皮肤苍白(cngbi)湿润、 唾液、流泪、体重 临床表现共九十页1. 立即停止入水。2. 利尿排水、细胞脱水。 渗透性利尿：20%甘露醇、25%山梨醇20分钟内静滴 利尿剂：呋噻米3. 预防重于治疗 有ADH因素避免过量输液(shy)。 急性肾功不全、慢性心功不全限制入液。处理(chl)原则共九十页1 体液过多：与水分摄入过多、排出不足(bz)或脏器功能不全有关。2 有受伤害的危险：

13、与意识障碍有关。3 潜在并发症：肺水肿、颅内压增高、脑疝。常见护理诊断(zhndun)/问题共九十页纠正(jizhng)液体量过多1 严密观察病情变化，及时评估病情进展。2 去除病因和诱因的护理：1）停止各种可能继续增加体液量的各种治疗。2）对易引起ADH分泌过多的高危病人(bngrn)，严格按治疗计划补充液体，切忌过量和过速。共九十页纠正(jizhng)液体量过多3 相应治疗的护理：1）严格控制水的摄入量，每日限制在700-1000ml以下。2）对重症水中毒遵医嘱给予高渗溶液，同时注意观察病情的动态变化和尿量。3）对须经透析治疗以排除体内过多(u du)水分的病人予以透析护理共九十页健康(j

14、inkng)教育高温环境作业者和进行高强度体育活动出汗较多者，应及时补充水分，且宜饮用含盐饮料。有进食困难、呕吐、腹泻和出血等易导致体液失衡症状者应及早就诊和治疗。共九十页共九十页第三节 钾代谢(dixi)异常 生理功能： 维持(wich) 细胞内代谢 细胞内渗透压，酸碱平衡 神经肌肉的兴奋性 心肌功能共九十页 病因 1. 摄入不足：长期进食不足，静脉(jngmi)补充钾盐不足。 2. 丧失增加： 肾排出: 利尿剂、肾小管酸中毒、 急性肾衰多尿期、醛固酮（原醛） 肾外丧失：消化液（呕吐、腹泻、胃肠减压） 3. 体内钾分布异常： TPN合成代谢：葡萄糖加胰岛素 代谢性碱中毒低钾血症共九十页1.

15、肌无力： 软弱无力 四肢(szh)躯干呼吸肌 软瘫 腱反射或消失2. 消化道功能障碍：恶心、呕吐、腹胀、肠鸣音减弱或消失3. 心脏功能异常： 传导阻滞、节律异常 ECG改变 早期：T波降低、变平或倒置 随后：ST段降低、QT间期延长和U波4.代谢性碱中毒、临床表现共九十页处理(chl)原则1.去除病因2.补钾：10% 氯化钾 作用(zuyng)： 补K+ 补Cl-：碱中毒、肾保钾 补多少？ 一般缺钾40-80mmol/（KCl 1g = 13.4mmol，为3-6g） 严重缺钾100-200mmol/d（KCl 7-14g） 注意： 浓度0.3%（1000ml液体内40mmol = 3g KC

16、l） 速度40ml/h时补钾共九十页常见(chn jin)护理诊断/问题1活动无耐力：低钾血症致肌无力有关。2有受伤的危险：与软弱无力和意识障碍有关。共九十页护理(hl)措施231恢复血清钾水平。减少受伤的危险健康教育共九十页恢复(huf)血清钾水平1 病情观察：心率、心律(xn l)、心电图、意识状态2 减少钾丢失3 遵医嘱补钾共九十页补钾原则(yunz)1 见尿补钾：尿量40ml/h或500ml/d。2 尽量口服：10% KCl口服，进食含钾高的食物。3 补钾浓度(nngd)：禁止静脉推注KCl，静脉补钾浓度40mmol/l（3g/l）4 补钾速度:20mmol/l（1.5g/h）5 总量

17、限制、严密监测。每日补钾40-80mmol（3-6g）共九十页高钾血症病因 1. 摄入钾太多：口服、静脉补钾、库存血 2. 肾排钾 急性肾衰 保钾利尿剂（安体舒通、氨本喋啶） 盐皮质激素不足 （Adison病，垂体病变ACTH） 3. 体内钾分布异常：溶血、严重(ynzhng)组织损伤、酸中毒共九十页临床表现无特异性 1. 神志淡漠，感觉异常，乏力，四肢软瘫。 2. 严重高钾：微循环障碍 （皮肤苍白、发冷、青紫、低血压） 3. 心脏： 心律：心动(xn dn)过缓、节律不齐、心搏骤停共九十页高钾血症典型(dinxng)心电图共九十页处理(chl)原则病情危险，立即(lj)处理1. 停钾2. 降

18、钾： 促进钾细胞内转移： 碱性药：5% NaHCO3 60-100ml静脉注射，续100-200ml 静脉滴注。 25%GS 100-200ml+INS 5-10u Q3-4h G:I=5g:1U 共九十页处理(chl)原则2 促进钾的排泄(pixi) （1）静脉推注呋塞米（2） 口服阳离子交换树脂:15g Q6h Po;（3） 血透、腹透。3 对抗心律失常 钙-钾对抗 10%葡萄糖酸钙 20ml iv 推注时间大于15分钟 共九十页常见护理(hl)诊断/问题1活动无耐力：与高钾血症导致肌肉软弱无力、软瘫有关。2潜在并发症：心律失常、心跳骤停。共九十页护理(hl)措施231恢复血清钾水平。并发

19、症的预防和急救健康教育共九十页健康(jinkng)教育 肾功能减退者和长期使用保钾利尿剂的患者，应限制含钾药物和食物的摄入，并定期复诊(fzhn)，监测血钾浓度，以防发生高血钾。共九十页共九十页第四节 酸碱平衡(pnghng)失调代谢性酸中毒代谢性碱中毒呼吸性酸中毒呼吸性碱中毒共九十页各种( zhn)酸碱失衡的监测指标酸碱失衡类型PHPCO2HCO3-BE代酸正常或代碱正常或呼酸正常或呼碱正常或共九十页代谢性酸中毒 主要病因(bngyn)： 1.酸性物质摄入过多 2.代谢产生的酸性物质过多 3. H+排出减少 4.碱性物质丢失 代偿: 肺：呼吸 CO2排出 PaCO2 肾：增加H+ 及NH3

20、NH4+合成 H+排出 共九十页临床表现及辅助(fzh)检查 临床表现轻度无明显症状 疲乏、眩晕、嗜睡、感觉迟钝或烦躁不安，甚至神志不清(shn zh b qn)或昏迷。 呼吸深而快，呼出气有酮味。 面色潮红，心率、血压 血气：pH、HCO3- 代偿期:pH正常 但HCO3-、BE、PaCO2 均下降 共九十页处理(chl)原则病因治疗放在首位。轻症（HCO3- 16-18mmol/L）：输液(shy)、输血补充血容量后，能纠正。重症（HCO3- 15mmol/L）：5NaHCO3 静脉滴注原则：边治疗、边观察，逐步纠正 ，同时补钙补钾。 共九十页常见(chn jin)护理诊断/问题1 口腔黏

21、膜(ninm)受损2 有受伤害的危险3 潜在并发症：高钾血症 代谢性碱中毒共九十页护理(hl)措施并发症的观察与护理做好口腔护理减少受伤害的危险共九十页代谢性碱中毒体内H+丢失过多、HCO3-增多主要病因： 1 胃液丧失过多：严重呕吐、长期胃肠减压丢失大量(dling)HCl 2 碱性物质摄入：长期服用碱性药物或大量输注库血。 3 低钾血症。 4 利尿剂的作用。代偿： 肺： H+ 呼吸中枢抑制 CO2排出 PaCO2 肾：减少H+ 及NH3 H+排出 共九十页临床表现 一般无明显症状 可有呼吸浅慢、 精神神经症状，如嗜睡、精神错乱、谵妄等 可有低钾血症和缺水(qu shu)的临床表现 严重时可

22、因脑和其他器官代谢障碍为昏迷 共九十页处理(chl)原则 关键是解除病因，不宜过于迅速纠正，不要求完全(wnqun)纠正。 边治疗、边观察，逐步纠正。 共九十页常见(chn jin)护理诊断/问题1有受伤害的危险(wixin)2 潜在并发症：低钾血症 低钙血症共九十页 护理(hl)措施遵医嘱用药并加强监测减少受伤害的危险共九十页呼吸(hx)性酸中毒肺泡通气(tng q)、换气功能减弱， PaCO2 代偿 代偿能力有限 缓冲系统： H2CO3+ Na2HPO4 NaHCO3 + NaH2PO4 尿排出 肾：H+ 及NH3增加 NH4+合成 H+排出 共九十页病因(bngyn)呼吸中枢抑制胸部活动受限呼吸道阻塞或肺部疾病呼吸及管理不当共九十页临床表现及辅助(fzh)检查 临床表现： 胸闷、呼吸困难。 缺氧：头痛、发绀，严重时可出现脑水肿、脑疝。 酸中毒：心率、血压、谵妄、昏迷(hnm)。 诊断： 病史；呼吸率 血气：pH、PaCO2、HCO3-可正常共九十页处理(chl)原则1.原发病的积极治疗。2.改善通气