剖析眼的附属机构

1、剖析眼的附属机构 一、眼睑 眼睑 eyelids 位于眼球前方,对眼球有保护功能,能避免异物、强光、烟尘等对眼球的损害,并通过瞬目运动可清除结膜囊的灰尘、细菌等. 睑分为和下睑 眼球的辅助装置包括眼睑、结膜、泪器和眼球外肌以及有关的筋膜等,对眼球起保护运动和支持作用。 上睑以眉毛与额部皮肤清晰地分开; 下睑向下移行于颊部皮肤, 移行处有两浅沟, 即鼻睑沟与颧睑沟。 鼻睑沟自内眦向下外方; 颧睑沟由外眦向下内方,常不明显。 沟处皮肤与深部组织的联系,不仅能防止渗出液的扩散,还可以防止老年人脱出的眶脂肪的下坠。 睑的游离缘叫睑缘, 上、下睑缘各约2mm宽, 表面平滑, 每一睑缘均有前、后两唇。 前

2、唇钝圆, 生有睫毛, 上睑睫毛较长, 约100150根, 向前上弯曲。下睑睫毛较短, 约5075根, 向前下弯曲。故闭眼时, 上下睑睫毛并不交织。 睑缘后唇锐利, 呈直角, 紧接眼球, 后缘之前有睑板缘的开口,在活体为一排小白点。在睑板腺开口和睫毛根部之间,沿睑缘有一灰色细线。 灰线以前的睑缘表面为复层鳞状上皮, 表层有角化；后部睑缘的表面为复层柱状上皮, 绝无角化, 其结构近似结膜. 这里是皮肤和粘膜的过渡区, 因而也是肿瘤的好发部位。 上、下睑缘的内眦部,相当于内1/6与外5/6交界处,有一结节状的隆起,叫泪乳头,其中央有一小孔名为泪点,为泪小管的入口。泪点将睑缘分为两部:泪点以内的部分名

3、叫泪部,无睫毛,也无睑板腺；泪点以外的部分叫睫部,此部肥厚、扁平,生有睫毛。 上、下睑间的裂隙称睑裂palpebral fIssure,睑裂的内、外侧端分别叫 内眦和 外眦。 外眦呈一锐角。 内眦钝圆, 其与眼球之间隔以泪湖, 湖中有一黄色小丘,叫泪阜, 泪阜外侧为红色的新月状的结膜半月襞。 (一) 眼睑的结构 :组织学上分为5层 1. 皮肤 skin 眼睑皮肤是全身皮肤最薄者,厚度不足1mm, 富有弹性,。表皮由67层复层鳞状上皮构成, 很少角化。 上睑在睑缘上方4mm处, 皮肤向下折叠形成一沟, 即上睑沟, 俗称双眼皮。此沟距睑缘的距离以45mm为最多, 做双眼皮手术或上睑内翻矫正术时,

4、不宜离睑缘过远或过近, 以免影响外观和手术效果。 2 . 皮下组织 Subcutaneous tissue 由疏松的结缔组织构成, 缺少皮下脂肪。 皮下组织疏松, 使眼睑皮肤可在深层的肌肉表面自由滑动, 但也容易形成水肿 。因此在各种局部炎症或全身性疾病时(如心力衰竭、肾炎等),可发生明显的眼睑水肿。 3. 肌层 myometrium 由眼轮匝肌、上睑提肌及睑板肌(minier氏肌)组成。 眶部 较大, 肌纤维起自眶内侧缘及睑内侧韧带, 围绕睑裂后又止于此韧带,成环状排列, 收缩时引起强有力的闭眼动作。 (1) 眼轮匝肌orbicularis oculi 围绕睑裂,呈环状排列,可分为眶部、睑部

5、和 泪囊部三部分。 睑部 较小, 起始于睑内侧韧带及其邻近的骨壁(泪前嵴及其前面骨膜), 与眶缘平行, 呈弧形横过眼睑向外附着于睑外侧韧带, 因此睑部肌纤维呈两个半椭圆形。 收缩时可引起睡眠及瞬目时的轻微闭眼和不随意的反射性动作。 泪囊部 即Horner氏肌, 始于泪后嵴稍后方的骨面,经泪囊之后到睑板前面,分为上、下两片加入眼轮匝肌睑部的纤维中,作用为使眼睑紧贴于眼球上,防止外来异物侵入和藏于结合膜囊内。此肌与起自泪前嵴的眼轮匝肌浅部的纤维共同包绕泪囊,对排泪有重要作用。 (2)上睑提肌levator palpebrae superioris 起于眶尖部总腱环上方的骨面,沿眶顶与上直肌之间前行

6、,在距眶隔lmm处(相当于结膜上穹附近)，肌纤维演变为腱膜,呈扇形散开转向前下,止于眶隔、上睑皮肤、睑板前面及结膜上穹窿部,向两侧分别止于眶外侧结节、睑外侧韧带和睑内侧韧带。在腱部和肌部交界处的上面,肌鞘增厚形成一条横带,向内止于滑车及其邻近的眶骨膜,向外至泪腺,并穿过泪腺,止于眶外侧壁,对上睑提肌的收缩有一定的节制作用,故被称之为节制韧带或Whitnall氏韧带。 (3)睑板肌 即mller 氏肌, 为平滑肌, 上下各一。 上睑板肌 较大, 约10mm宽, 起于上睑提肌深面的横纹肌纤维,向前下止于上睑板上缘。 此肌前面是上睑提肌腱, 后面是结膜。 下睑板肌 较小, 起于下直肌鞘膜和下斜肌相交

7、处, 向前到结膜下穹窿部, 止于下睑板下缘。 睑板肌受交感神经支配, 收缩时可使睑裂开大。 4. 肌下结缔组织层 较致密,居眼轮匝肌和睑板之间。与睑缘灰线对应, 沿此线, 很容易将眼睑分为前、后两部, 此层内神经纤维特别丰富,临床上行局部麻醉时,将麻醉剂注射到此层内最有效。 5. 纤维层 作成眼睑的支架, 由睑板和周边部的眶隔组成。 (1) 睑板 睑板是由一致密结缔组织和丰富的弹力纤维构成。正常睑板前凸后凹。上睑者较大, 略呈半月形, 下睑板略呈长椭圆形。 睑板内有睑板腺, 即Meibom氏腺, 腺管向睑缘垂直走行, 开口于睑缘。腺管在上睑约3040条, 下睑约20-30条。 睑板腺是一种皮脂

8、腺, 如导管阻塞, 睑板腺分泌物潴留, 导致肉芽组织形成, 称为霰粒肿或睑板腺囊肿chalazion。 睑板游离缘增厚, 形成 睑缘, 附着缘较薄, 向周围与眶隔 相连。睑板内、外侧端 借水平走行的睑内、外侧韧带固定于眶缘上。 睑内侧韧带medial palpebral ligament 为一宽阔的“Y”形结缔组织带，起自泪前嵴，向外分成上、下两支,横过泪囊前方(不与泪囊接触),分别附着于上、下睑板的内侧端。此韧带另分出一部分(深部) ，向后附着于泪后嵴， 较薄。两部之间容纳泪囊，做泪囊手术时切断前部，保存后部，可维持眼睑的正常位置。韧带下缘恰好从泪囊上1/3与下2/3交界处横过,是临床泪囊手

9、术时寻找泪囊的重要标志。一般在内眦内侧2mm处垂直切开、分离便可暴露该韧带和泪囊。 睑外侧韧带lateral palpebrai ligament 由上、下睑板在外侧会合而成,附着于额骨的眶外侧结节上。其前方与眼轮匝肌的纤维混合,后面有小叶泪腺, 其上缘与上睑提肌腱扩展部连结,下缘与下斜肌及下直肌扩展部会合。 眶隔orbital septum 是由睑板向眶缘延伸的一层很薄而又富于弹性的结缔组织膜, 在眶缘处, 与眶骨膜增厚的部分相延续。上睑者较厚, 一部分和上睑提肌腱相融合, 外侧与睑外侧韧带和眼轮匝肌的部分纤维融合, 其内则端附于泪骨和泪后嵴, 约在泪囊中部横过泪囊达泪前嵴, 向下至眶缘,

10、故泪囊上部实际上位于眼眶内侧的眶隔之外。 6. 睑结膜层 (详见结膜)。一般眶隔外侧部较内侧部坚厚,上方较下方坚厚。它是眼睑和眶腔之间的重要屏障, 在一定程度上可防止炎性病变互相蔓延。人到老年, 眶隔萎缩变薄， 眶内脂肪多从下睑, 尤其内侧处膨出下睑袋。 结膜conjunctiva 为一层薄而透明的粘膜, 附着于眼睑后面, 又折转覆盖于眼球前面而止于角膜缘。眼睑闭合时，结膜围成一囊状结构, 叫结膜囊。 结膜囊向外超过外眦（约5mm），距角膜颞侧缘约14mm；结膜囊上界相当于眶上缘水平，距角膜上缘约8-10mm。由于上穹外穹较深，在结膜整形手术时，多由结膜囊的上部和外部移动结膜。 二、结膜 1.

11、 睑结膜 palpebral conjunctiva 睑缘部、 睑板部 眶部。 (一) 结膜的分部 按解剖部位结膜可分为 睑结膜、球结膜和 穹窿结膜三部分。二、结膜 睑缘部 为皮肤和结膜本身之间的移行的部分, 自睑缘灰线到睑板下沟。此部为复层鳞状上皮, 但无角化,。这部分上皮是睑缘部癌肿的好发部位。 睑板部 为紧贴在睑板背面的结膜, 薄而透明,因富有血管而呈红色或淡红色,临床上疑有贫血的病人,常检查其睑板部结膜以作参考。 眶部 自睑板附着缘至穹窿结膜之间, 此部结膜比较松驰, 与mller氏睑平滑肌疏松相连, 表面常有些水平皱褶, 以利眼睑运动 2. 穹窿结膜 fornix conjuncti

12、va 介于睑结膜和球结膜之间, 形成结膜上穹和结膜下穹。此部结膜最松, 以利于眼球自由转动。 结膜上穹与上睑提肌腱和上直肌腱邻近, 手术时如误伤可致上睑下垂。 由于穹窿部结膜松驰, 富有扩张力, 故当眼科进行各种结膜手术, 移动球结膜时, 在上部和外侧部较易进行。 3. 球结膜 bulbar conjunctiva 为覆盖在眼球前1/3的部分,为结膜最薄、最透明的部分。 球结膜可分为两部分： 巩膜部 和 角膜缘部。 巩膜部 覆盖在巩膜表面, 与眼球筋膜之间有疏松结缔组织和结膜下血管分布。 角膜缘部指距角膜缘3mm范围内的结膜, 与眼球筋膜和巩膜结合紧密, 手术时常以此部固定眼球。三、泪器 泪器

13、 lacrimal apparatus 包括 泪液分泌部：泪腺和结膜内的副泪腺, 可分泌泪液。 泪液导流部： 即泪道系统由 泪点、泪小管、泪囊与鼻泪管四部分组成, 其作用是将结膜囊内过剩的泪液导流入鼻腔。 (一) 泪腺 lacrimal gland 1. 形态与位置 泪腺位于眼球的外上方, 眶上壁的泪腺窝内, 眶隔后方。 泪腺 大小如杏仁, 泪腺被上睑提肌腱膜的外角分隔为两部： 三、泪器 眶部 较大 睑部 较小 两部在后方由桥状腺样组织即峡部连结。 泪腺眶部 较大, 上面隆凸, 与眶上壁的的泪腺窝之间有细纤维相连；下面微凹, 位于上睑提肌腱的外侧扩展部及外直肌之上。泪腺前缘锐利, 紧贴眶隔；后

14、缘圆钝, 与眶脂肪相连. 泪腺睑部 较小, 约为眶部的1/21/3大小, 形状扁平, 其前缘恰在上穹窿结膜外侧部的上方, 因此反转上睑后, 透过结膜即可看到。泪腺周围有其固有的固定装置: 泪腺悬韧带将泪腺向上连于泪腺窝的骨膜； 下支持带或Lockwood氏韧带的外侧端从下面支持着泪腺； 上睑提肌腱膜也对泪腺有支持作用。泪腺的排泄管约有10-20个。眶部的排泄管通过睑部时和睑部排泄管汇合,大部分开口于上穹窿结膜外上部的结膜囊内。 (二)泪道系统 为泪液导流部分,包括泪点、泪小管、泪囊和鼻泪管四部: 1. 泪点 lacrimal punctum 泪点位于泪乳头尖端,。上泪点距内眦6mm, ，下泪点

15、距内眦6.5mm, 故在闭眼时,上、下泪点并不相接触, 上泪点在下泪点的内侧。 每一泪点均绕以致密的结缔组织环而保持开放状态, 纤维组织四周为具有括约作用的眼轮匝肌纤维。 2. 泪小管 lacrimal ductule 泪小管上、下各一, 从泪点起始, 最初与睑缘垂直, 继而呈直角向内弯转, 故每个泪小管由垂直部与水平部两部分组成, 两者大致成一直角。 上、下泪小管向内可单独开口于泪囊, 或先汇合成一短干, 共同开口于泪囊, 以先汇合成一短干者多见。 泪小管进入泪囊的部位,常在泪囊外侧壁的上部, 距泪囊顶约2.5mm, 一般与睑内侧韧带等高。 3. 泪囊 lacrimal sac 泪囊位于泪骨

16、和上颌骨额突所围成的泪囊窝内, 睑内侧韧带后方, 长约12mm, 前后径约56m, 左右径34mm。泪囊上端为盲端, 下方与鼻泪管相连续。 毗邻关系: 内侧的上部是前筛窦, 下部是中鼻道； 前面是泪筋膜、眼轮匝肌和睑内侧韧带，该韧带的下缘恰好从泪囊上1/3和下2/3交界处横过；距内眦8l0mm处有内眦动、静脉垂直越过睑内侧韧带前方, 动脉在内, 较细；静脉在外, 较粗。故泪囊手术时切口以不超过内眦内侧56mm为宜。 毗邻关系: 泪囊的后方为泪筋膜和Horner氏肌, 再后为眶隔，Horner氏肌起始于泪后嵴的上半部, 从泪囊和泪小管内l/3的后方经过, 连续到上、下睑的肌肉。因此在泪囊手术切断

17、内眦韧带时,只要Homer肌及其起点不被破坏, 也不致产生眼睑外翻, 以及眼睑不能和眼球密切接触的弊病, 因其有维持眼睑正常位置的作用。 鼻泪管从泪囊下端延伸到下鼻道, 可分为上、下两部分。 上部：骨部鼻泪管, 长约12mm, 下部：鼻道部鼻泪管, 长约56m, 鼻泪管开口于下鼻道，距鼻前孔约30mm处。开口处常有一个半月形瓣膜称为Hasner瓣, 瓣膜可作为一个阀门以阻挡用力擤涕时, 鼻腔分泌物进入鼻泪管中。 鼻泪管内侧是中鼻道, 外侧为上颌窦, 因此上颌窦肿瘤常引起溢泪。 4.鼻泪管 nasolacrimal duct 一、眼球的运动轴与眼球的运动 垂直轴：沿此轴,角膜中心可向内(内收)、

18、向外(外展)转动 矢状轴 (前后轴)：沿此轴,角膜12时处转向鼻侧为内旋,转向颞侧为外旋。 横 轴：沿此轴,角膜中心可向上或向下转动。四、眼肌 眼肌包括眼内肌和眼外肌, 眼外肌指运动眼球的横纹肌, 包括上、下、内、外直肌和上、下斜肌和上睑提肌,由躯体神经支配。眼内肌是指眼球内的平滑肌,即睫状肌、瞳孔开大肌和瞳孔括约肌,受植物性神经支配。二、四条直肌 四条直肌均起自眶尖部视神经孔周围的总腱环(zinn氏总腱环),该环为一结缔组织环, 围绕视神经孔和眶上裂内侧端, 环内面的上、下部因有两条腱带而增厚。 上腱带 称为lockwood氏腱带 ,附着于蝶骨体,为全部上直肌及内、外直肌各一部分的起始处。

19、下腱带(zinn氏),附着到眶上裂和视神经孔之间的蝶骨小翼后根, 为全部下直 肌和内、外直肌一部分的起始。 四直肌的长度均为40m左右, 其中以上直肌最长, 其次为内直肌、外直肌，下直肌最短。上直肌和内直肌的起始处紧贴视神经鞘, 因此球后视神经炎时, 转动眼球常伴有疼痛。 四直肌沿眶壁向前, 以不同长度和宽度的肌腱附着于巩膜前部。每肌的附着点距角膜缘的距离各不相同(见表)。 二、四条直肌 各直肌肌腱的附着部和肌腱的长度与宽度(mm) 距角膜缘 腱 长 腱 宽 上直肌 7.7 5.8 10.8 下直肌 6.5 5.5 9.8 内直肌 5.5 3.7 10.3 外直肌 6.9 9.0 9.2 起止

20、： 起始于总腱环上部和视神经鞘, 在上睑提肌下面向前、外，与视轴成250角, 附着于角膜上缘7.7毫米处的巩膜上。 作用: 使眼球上转、内转、并内旋,并协助上睑提肌使睑裂开大。 主作用: 使眼球上转, 当眼球向外转至250时, 肌肉轴线与视轴重合, 其上转作用最大；当向内看时, 此肌的上转作用减弱或消失。 次要作用: 使眼球内转并内旋, 当眼球向内看时,其作用最大。1. 上直肌 superior rectus 作用: 使眼球下转、内转并外旋 主作用: 使眼球下转, 当眼球向外转至250时, 肌轴与视轴重合, 其下转作用最大。 次要作用: 使眼球内转和外旋, 当眼球向内看时, 其外旋作用最大,

21、而下转功能减弱或消失。 2. 下直肌 inferior rectus 是四直肌中最短者, 全长40mm, 起始于下腱带中部, 沿眶下壁向前稍偏外, 与视轴成250角，附着于距角膜下缘6.5mm处的巩膜。 3. 内直肌medial rectus 是眼外肌中最大的一条, 肌长40.8mm, 起于视神经孔内下方的上、下腱带和视神经鞘, 沿眶内壁向前,附着于距角膜鼻侧缘5.5m处的巩膜中。该肌由眶尖向前, 与视轴一致, 作用: 使眼球内转,双侧同时收缩, 使眼球会聚。 4. 外直肌 lateral rectus 以上、下两头起始, 上头起自总腱环的外侧,下头起自眶上裂外侧缘的骨突和下腱带的外侧端, 肌

22、腹沿眶外侧壁向前, 后部与眶外侧壁之间有少许脂肪, 向前穿过眼球筋膜, 附着于距角膜颞侧缘6.9mm处的巩膜中。作用: 可使眼球向外转。三、两条斜肌 1.上斜肌superior obliguus 是最细、最长的一条眼外肌，此肌以细腱起始于总腱环的内上方,沿眶上壁和内侧壁之间向前, 达内上眶缘附近, 逐渐变为圆形的肌腱, 穿过由纤维组织构成的滑车, 折转向后、向外, 与视轴成550角, 经上直肌之下, 肌腱分散成扇形, 斜行附着于眼球赤道部稍后而略偏外侧的巩膜上。主要作用: 使眼球下转，当眼球向内看时,下转作用增强次要作用: 使眼球外转和内旋。眼球向外看时, 其下转作用消失, 而外转、内旋作用增

23、强。 也有的认为, 上斜肌的主作用为内旋, 次要作用为下转和外转。2.下斜肌infeior obliquus 是唯一起源于眶前部的眼外肌, 起始端借圆形肌腱起始于鼻泪管上端开口外侧的上颌骨眶面，在下直肌和眶下壁之间, 向后、向外走行, 继而经外直肌和眼球之间走行, 止于眼球外侧、赤道后方的巩膜上。其止点后端距视神经约5mm, 黄斑仅2.2mm, 因此,有人以下斜肌止端后缘作为黄斑的定位标志, 但此标志不易辨认。 下斜肌肌为眼外肌中最短之肌。下斜肌与视轴成510角。 主作用: 使眼球上转。当眼球向内看时,其上转作用增强。 次要作用: 使眼球外转并外旋。 但当眼球向外看时, 其上转作用于消失, 而

24、外转和外旋作用增强。下斜肌和上直肌的共同作用是使眼球上转, 但当眼球在内收位时,下斜肌是唯一的上转肌。2.下斜肌infeior obliquus 1、眼球筋膜 又名眼球鞘或Tenon氏囊, 包绕眼球大部分, 前方起自角膜缘, 后方止于视神经周围。后部较厚且较坚韧。由于此筋膜包被了眼球的绝大部分, 因此它被进出眼球的神经、血管以及附着于眼球表面的眼外肌所穿过。其内面与巩膜间有一潜在五、眼球筋膜和眼肌鞘性间隙, 间隙内有纤细且疏松的纤维, 眼球在鞘内可作一定程度的灵活运动。但由于此筋膜鞘在前面附着于角膜缘, 而且眼肌的附着对眼球在筋膜囊内的活动也有一定的制约, 因此,眼球较大范围的运动则是眼球和筋

25、膜囊一起在眶脂肪中的运动。 眼球鞘后面与眶脂肪接触, 二者很难分开,下部则与下直肌、下斜肌的肌腱互相连结, 增厚形成宽厚的吊床样结构, 称为下支持带或lockwood氏韧带。 五、眼球筋膜和眼肌鞘 眼球筋膜不仅使眼球保持在一定位置上, 而且它形成一个筋膜隔, 把眼球和眶分隔开, 从而可防止出血和感染在眼球和球后结构之间的互相蔓延。当作眼球摘除术时, 保留此膜, 可防止颅内感染,也可作为放置假眼的眼窝。 指包绕在眼外肌周围的结缔组织膜。 当肌腱贯穿眼球筋膜时与眼球筋膜融合, 并发出系带至周围结构。外直肌鞘的系带附着于额骨眶结节上, 而内直肌鞘发出系带止于泪骨。内、外直肌的系带发育较好, 对眼球运动起一定的限制作用, 故称为内、外侧节制带。 4条直肌的肌鞘间籍纤维组织薄膜互相联系, 称为肌间纤维鞘, 此鞘连同直肌从总腱环向前呈漏斗