2022年ESCESA非心脏手术心血管疾病评估及防治指南

1、学习 - 好资料 ESC/ESA 非心脏手术心血管疾病评估及防 治 最新指南 2022 年 8 月 1 日,欧洲心脏病学会（ ESC）与欧洲麻醉学会（ ESA） 联合发布了非心脏手术中心血管疾病（ CVD）的评估及防治的最新指 南；该指南集合当今欧洲医学界非心脏手术方面的最新进展, 同时继 承了已往指南的合理内容； 好玩的是,除了 ESC/ESA 发布的最新指 南, ACC/AHA 也发布了非 心 脏手术 CVD 评估防治指南（详见 2022ACC/AHA 非心脏手术围手术 期 受体阻滞剂评估看法） ,建议读者综合两者特进步行阅读学习； 以下为 ESC/ESA 非心脏手 术 CVD 评估及防治

2、最新指南要点概述,其 中涉及到的指南内容举荐等级及证据等级参考 ACC/AHA 成人稳固型 缺血心脏病指南更新的附表一； 一,重视 CVD 并发症 ESC/ESA 在新指南指出了当前非心脏手术 中 CVD 并发症带来的治疗 缺失,而且统计结果显示随着欧洲老龄化等问题日趋严肃, 非心脏手 术 CVD 并发症比例也相应上升； 严格来说,非心脏手术后 CVD 并发症好发于明确诊断或无症状的缺 血型心脏病（ IHD）,左室功能不全,心脏瓣膜疾病（ VHD）及心律失 常的患者；非心脏手术引起长时间血液动力学反常及心脏反常负荷； 造成围手术期心肌缺血的机制主要有两点： l 冠脉狭窄引起血液动力学波动,造成

3、血流受限,进而显现因代谢 需求反常引起的血液供需比例失调； 更多精品文档 第 1 页,共 15 页学习 - 好资料 l 压力反常引起的不稳固动脉粥样斑块破裂导致急性冠脉综合征 （ ACS）,常伴有血管炎症,血管收缩功能转变及凝血反常； 指南指出老龄化自身对于非心脏手术 CVD 并发症的影响较小,急症 或重症心脏,肺部及肾脏疾病与 CVD 并发症风险率关联性更为显 著； 因此,以上因素也应纳入 CVD 并发症的评估指标；下表为各种介入 或手术治疗风险率归类； 低危（ 1%） 表浅手术,胸部,牙科,甲状腺,眼部,置换型手 术,无症状颈动脉手术,微小整形术,微小妇科手术,微小泌尿外科 手术； 中危（

4、 1% 至 5%） 腹膜内手术, 症状型颈动脉手术, 外周动脉成形 术,血管瘤修复术,头颈部手术,大型神经手术,大型妇科手术,大 型整形术,大型泌尿外科手术,肾移植,非大型胸腔内手术； 高危（ 5%） 主动脉及主要大血管手术, 开放式下肢血运重建术, 开放式下肢截肢术,开放式下肢血栓栓塞清除术,十二指肠 - 胰腺 手术,肝部分切除术,胆管手术,食管切除术,肠穿孔修复术,肾上 腺切除术,胆囊全切术,肺切除术,肺或肝移植； l 多数稳固型心脏病患者可以承担低中度风险手术治疗,无需进一 步评估； l对于存在潜在或已知 CVD 风险且风险因素较为复杂的患者,必 需 全面评估其手术造成的 CVD 风 险

5、； 二,非心脏手术术前评估 更多精品文档 第 2 页,共 15 页学习 - 好资料 ESC/ESA 指南术前评估方面进行了全方面的指导,以下是术前评估 指 南举荐要点： l 对于接受低中度危险非心脏手术的心脏病患者,建议在麻醉师辅 助下评估期 CVD 风险率,优化治疗； （ b, C） l 对于接受高危非心脏手术的已知心脏病患者或 CVD 高风险患 者, 建议组合多学科专家组进行会诊评估围手术期 CVD 风险率；（ a,C） 1. 手术引起的 CVD 风 险 l 手术引起机体包括体液,交感及温度在内多方面得到应激反应, 这些应激导致心肌供氧需求增高,增加 CVD 风 险； l 手术可导致凝血功

6、能及纤溶功能紊乱,在冠脉上表现为血液高凝 状态； l削减侵入性麻醉使用可以降低 CVD 中高危患者的死亡率,限制 围 手术期 CVD 并发 症； 2. 手术方式 CVD 风险率差 异 l如患者需接受开放式手术或腹腔镜手术,建议评估患者 CVD 风险 率；（, C） l 如腹主动脉瘤（ AAA）患者病变 55mm,且适宜血管内主动脉瓣重建术（ EAVR）,在可风险评估结果理想基础上,开放式手术或血管内 手术修复均可；（, A） l 如无症状型 AAA 患者不适宜开放手术,可以考虑在最优治疗的基 础上进行 EAVR； （ b, B） l 如下肢动脉疾病患者需进行血运重建术,临床专家组应在综合考 更

7、多精品文档 第 3 页,共 15 页学习 - 好资料 虑患者解剖因素,合并症,及当地治疗条件的基础上制定最优方案； （ a, B） 3. 评估患者功能才能 ESC/ESA 新指南明确提出评估患者功能才能Functional capacity , （ FC）是评估围手术期 CVD 风险率的重要一步,具体方式为,借助代 谢当量（ METs）进行 FC 评估； l l如患者 MET 4,FC 较差,患者围手术CVD 大事发生率较期 高； 仅胸外科手术可见 FC 降低与患者预后死亡率上升存在相关性, 其他非心脏手术未见； l FC 上升与预后理想相关,即使患者有 4. 风险指标 IHD 或其他风险因素

8、； ESC/ESA 汇总争辩结果, 依据修正后风险指标, 以下因素 为 CVD 风 险 因素： IHD,心衰,卒中或短暂性脑缺血,肾功能不全,糖尿病且需 胰岛素治疗； l 举荐临床使用风险指标进行患者术前风险分层； （, B） l 在围手术期心脏大事风险率分层方面,举荐使用 NSQIP 模型或 Lee 风险指标；（, B） l对于高危组患者, 可考虑在术前及大手术后 48 至 72 小时内进行 肌钙蛋白检测；（ b, B） l对于高危组患者, 可考虑检测 NT-proBNP 和 BNP 以获得有关患 者 围手术期及长期的独立预后信息； （ b, B） l不举荐使用普适性常规围手术期生物标志物进

9、行风险分层及 CVD 更多精品文档 第 4 页,共 15 页学习 - 好资料 预防；（, C） 4. 无创性检测心电图（ ECG） l 如患者存在风险因素（见 4. 风险指标）且接受中高危手术,推 荐术前 ECG；（, C） l 如患者存在风险因素且接受低危手术, 可考虑术前 ECG；（ b,C） l 如患者无风险因素,但年龄超过 65 岁且接受中度风险手术,可 考虑术前 ECG；（ b, C） l如患者无风险因素,且接受低危手术,不举荐将 ECG 作为术前常 规检查；（, B） 5. 无创性检测心脏超声 如患者无症状且无心脏病指征或心电图反常,指南如下： l 如患者接受高危手术,可考虑静息超

10、声心动图； （ b,C） l 如患者接受低中危手术, 不举荐将超声心动图最为术前常规检查； （, B） 6. 影像学应激试验 l 如患者存在两个以上风险因素, FC 4,且近期接受高危手术,推 荐影像学应激试验；（, C） l 如患者存在 1 或 2 个风险因素, FC 4,且近期接受中高危手术, 可考虑影像学应激试验； （ b, C） l 无论患者是否存在临床风险,不举荐在低危手术前行影像学应激 试；（, C） 7. 有创性冠状动脉造影 更多精品文档 第 5 页,共 15 页学习 - 好资料 l 围手术期患者接受冠脉造影及血运重建的适应症与非手术背景的 患者相同；（, C） l如患者存在急性

11、 ST 抬高型心肌梗死,且接受非急诊,非心脏手 术,举荐行急诊冠脉造影； （, A） l如 NSTE-ACS 患者接受非急诊,非心脏手术,依据风险评估举 荐 行急诊或早期介入治疗； （, B） l 如患者诊断有心肌缺血伴不稳固胸痛,且接受适宜治疗,近期接 受非急诊,非心脏手术,举荐行术前冠脉造影； （, C） l 如患者心脏状况稳固,且接受非急诊颈动脉内膜切除术,可考虑 行术前冠脉造影；（ b,B） l 如患者心脏状况稳固,且接受低危手术,不举荐术前冠脉造影； （, C） 三,降 CVD 风险率的措施 1. 受体阻滞剂 l l如患者近期正在服用 受体阻滞剂,举荐术前连续服用； （, B） 如患

12、者存在两个以上风险因素或 ASA 评分 3,可考虑术前 受 体阻滞剂治疗；（ b, B） l如患者诊断有 IHD 或心肌缺血,可考虑术前 受体阻滞剂治 疗； （ b, B） l 可考虑阿替洛尔或比索洛尔作为非心脏手术患者的术前口服用 药；（ b, B） l不举荐术前使用不加滴定的大剂量 受体阻滞剂治疗；（, C） 更多精品文档 第 6 页,共 15 页学习 - 好资料 l 不举荐接受低危手术的患者术前使用 受体阻滞剂治疗；（,C） 2. 他汀 l 如患者服用他汀为长半衰期或缓释型,举荐术前连续使用； （, C） l 如患者接受血管手术, 可考虑至少在术前 2 周开头他汀治疗；（ a, B） 3

13、. ACEIs 及 ARBs 药物 l 如患者存在左室功能不全及心衰,但状况稳固,可考虑在亲热观 察病情的基础上,连续使用 ACEIs 及 ARBs 药物治疗；（ a, C） l 如患者存在左室功能不全及心衰,但状况稳固,至少应在术前 1周开头 ACEIs 及 ARBs 药物治疗；（ a,C） l 如患者有高血压,可考虑在非心脏手术前短暂停用 ACEIs 及 ARBs 药物；（ a, C） 注：新指南争辩了烟酸类药物,钙离子通道拮抗剂, 2 兴奋剂及利 尿剂的现阶段争辩进展,但认为尚不足以构成合理的指南举荐内容； 4. 抗血小板治疗 l 除非阿司匹林造成严肃出血大事,否就举荐阿司匹林应在裸金属

14、 支架（ BMS）放置后使用 4 周或药物洗脱支架（ DES）放置后使用 3至 12 个月；（, C） l 如患者已往服用阿司匹林,可在权衡利弊,敬重患者选择的基础 上考虑术前连续使用； （ a,B） l 如估量患者术后血流淌力学状况难以把握, 可考虑停用阿司匹林； 更多精品文档 第 7 页,共 15 页学习 - 好资料 （ a, B） l 除非造成严肃出血大事, 否就 P2Y12阻滞剂应在裸金属支架 （ BMS） 放置后使用 4 周或药物洗脱支架（ DES）放置后使用 3 至 12 个月； （ a, C） l 如患者服用 P2Y12 阻滞剂,且需行手术治疗,除非有严肃缺血事 件,否就可考虑停

15、用替卡格雷或氯吡格雷 拉格雷 7 天后再手术；（ a, C） 5. 依据介入史择期手术 5 天后再手术,或停用普 l如患者已往 6 年间曾接受 CABG 治疗,除非风险率较高,否就 推 荐非急诊,非心脏手术无须行血管造影评估； （, B） l如患者接受过 BMS 治疗,就至4 周后,正确 3 个月后可考虑 少 非急诊,非心脏手术； （ a,B） l如患者接受过 DES 治疗,就非急诊, 非心脏手术宜在术后至12 少 个月后进行,对于二代 DES,此数值为 6 个月；（ a,B） l 如患者近期接受球囊扩张术, 就非心脏手术至少宜推迟 2周；（ a, B） 6. 血运重建（预防型） l 如患者为

16、稳固型冠心病,举荐遵照适用指南行心肌血运重建术； （, B） l如患者为稳固型冠心病,且适应症符合 ESC 指南,可考虑在非心 脏手术成功后行晚期血运重建术； （, C） l 依据手术应激造成的灌流缺损程度,可考虑高危术前行预防型血 更多精品文档 第 8 页,共 15 页学习 - 好资料 运重建术；（ b, B） l 不举荐为确诊 IHD 的患者行低中危术前预防型血运重建； （,B） 7. 血运重建（常规） l如 NSTE-ACS 患 者 非 心 脏 手 术 可 安 全 延 期 实 施 , 推 荐 依 照 NSTE-ACS指南诊治；（, A）l极其特别情形下需分析争辩 NSTE-ACS 血运重

17、建术与非心脏手 术 的先后次序；（ a,C） l对于非心脏手术后患者,举荐依据 NSTE-ACS 指南赐予积极的血 运重建治疗；（, B） l如半紧急术前患者存在 PCI 指征,举荐二代 DES 治疗, BMS 治 疗 或球囊扩张治疗；（, B） 四,疾病个论 1 心衰 l 如患者确诊或疑似心衰,且近期接受中高危手术,举荐术前行食 管超声评估左室功能且 / 或检测利钠肽水平；（, A） l如患者确诊心衰,且近期接受中高危手术,举荐遵照 ESC 指南, 在使用 受体阻滞剂, ACEIs 或 ARBs 药物,盐皮质激素拮抗剂及 利 尿药的基础上,优化治疗； （, A） l如患者最近确诊心衰,举荐至

18、少在心衰治疗 3 月后,行中高危手 术；目的是稳固左室功能； （, C） l举荐心衰患者术前连续服用 受体阻滞剂；术前早晨应依据患 者 血压,准备是否停用 ACEIs 或 ARBs 药物,如准备使用,应监测患 更多精品文档 第 9 页,共 15 页学习 - 好资料 者血液动力学情形并准时调整剂量； （, C） l 除非有充分的剂量滴定时间,否就不举荐心衰患者术前服用大剂 量 受体阻滞剂；（, B） 2. 高血压 l 如患者最近确诊高血压,举荐术前监测患者终末器官损耗情形及 心血管风险因素；（, C） l 防止高血压患者术前血压过大波动； （ a, B） l 如患者收缩压 180mmH,g舒张压

19、 110mmH,g临床医生可考虑不 推迟该患者的非心脏手术时间； （ b, B） 3. 瓣膜心脏病（ VHD） l如 VHD 换接受择期中高危手术, 举荐行心脏超声检查评估心功 能； （, C） l 如主动脉瓣狭窄患者症状严肃,且可以排除手术高危因素,就推 荐在择期低中危非心脏手术前进行主动脉瓣置换术； （, B） l 如主动脉瓣狭窄患者症状严肃,且可以排除手术高危因素,就可 以考虑在择期高危危非心脏手术前进行主动脉瓣置换术（ a,C） l 如主动脉瓣狭窄患者无明显症状,既往无主动脉瓣手术史,就可 以考虑在择期低中危非心脏手术前进行主动脉瓣置换术； （ a,C） l 如主动脉瓣狭窄患者症状严肃

20、,且瓣膜手术风险过高,就可以考 虑在专家组指导下行主动脉球囊瓣膜成形术或经导管主动脉瓣置入 术（ TAVI）；（ a,C） l 如患者存在严肃瓣膜反流,无严肃左室功能反常及心衰,可以考 更多精品文档 第 10 页,共 15 页学习 - 好资料 虑行择期非心脏手术； （ a,C） l 如患者存在严肃二尖瓣狭窄及肺动脉高压症状,就可以考虑在择 期中高危非心脏手术前行经皮二尖瓣连合处分别术； （ a,C） 4. 室性心律失常 l举荐一般室性心律失常患者术前连续服用抗心律失常药物； （, C） l 举荐连续性室速患者围手术期服用抗心律失常药物； （, C） l 不举荐赐予室性早搏患者抗心律失常药物治疗

21、； （, C） 5. 室上性心律失常 l 举荐此类患者术前连续服用抗心律失常药物； （, C） l 如患者血流淌力学不稳固,举荐电复律治疗； （, C） l 如室上速患者血流淌力学稳固,举荐迷走神经刺激法或抗心律失 常治疗；（, C） 6. 缓慢型心律失常及起搏器 l 术前临时起搏器适应症与永久起搏器相同； （, C） l 举荐医院委派专人负责围手术期起搏器事宜； （, C） l 如患者有植入型心脏除颤器,但已停用,就举荐术中监测患者心 功能,并预备体外除颤装置； （, C） l 如双束支或三束支传导阻滞患者无症状,就不举荐将术前临时起 搏作为常规治疗；（, C） 7. 肾功能不全 l 如患者

22、接受对比剂影像学检查,需评估患者对比剂导致肾损耗的 更多精品文档 第 11 页,共 15 页学习 - 好资料 风险；（ a, C） 以下适用于中度或中高度慢性肾病（ CKD）患者； l 在赐予患者对比剂前,举荐注射生理盐水,通过水合作用降低损 伤；（, A） l 举荐低渗或等渗对比剂； （, A） l 尽可能以最小有效剂量使用对比剂； （, A） l 在赐予患者对比剂前,可考虑注射碳酸氢钠溶液,通过水合作用 降低损耗；（ a, A） l 可考虑短期大剂量他汀治疗； （ a,B） 严肃 CKD 患 者 l 如患者为 4 或 5 期 CKD,举荐在中高危手术前行透析治疗； （ b, B） l 如患

23、者为 3 期以下 CKD,不举荐行术前透析； （, B） 8. 颈动脉疾病 l 如患者在术前 6 个月内有短暂性脑缺血（ TIA）或卒中发作,推 荐术前脑部及颈动脉影像学检查； （, C） l 如患者接受血管外科手术, 可考虑行术前常规颈动脉影像学检查； （ b, C） l 颈动脉疾病患者应在围手术期尽可能保护已往的抗血小板及他汀 治疗；（ a, C） l 接受非心脏手术的颈动脉疾病患者血运重建术适应症与一般人群 相同；（ a, C） 更多精品文档 第 12 页,共 15 页学习 - 好资料 l 不举荐将颈动脉影像学检查作为颈动脉疾病的非心脏手术常规术 前检查；（, C） 9. 外周动脉疾病（

24、 PAD） l如 PAD 患者存在超2 个 CVD 风险因素,应当评估IHD 风险, 过 其 并考虑术前应激试验或影像学检查； （ a,C） 10. 肺部疾病 l ll l举荐肺动脉高压（ PAH）患者在专业机构择期手术； （, C） 高危 PAH 患者的介入治疗应征询多个学科专家看（, C） 法； 术前尽可能优化 PAH 治疗方案；（, C） 保证 PAH 治疗在术前,术中及术后顺当实（, C） 施； l PAH 患者术后检测时间不少于 24 小时；（, C） l如 PAH 患者术后显现右心衰,举荐使用利尿药,并在需要的情 形 下赐予血管活性药物； （, C） l l举荐 COPD 患者术前至少戒2 月；（, C） 烟 如 PAH 患者术后右心衰严肃, 举荐赐予短效肺动脉扩张药物治 疗； （, C） l 肥胖低通气综合征患者大型择