老年呼吸衰竭和机械通气中的一些问题课件

1、老年呼吸衰竭和机械通气中的一些问题解放军总医院南楼呼吸科俞森洋第1页，共59页。一、老年呼衰和机械通气的发生率 要准确统计老年呼衰的发病率十分困难，因为呼衰是综合征，不是一种疾病，很多调查老年人病因的统计都没有单独列出呼衰。统计时被列入各种疾病，非呼吸疾病，如充血性心衰、败血性休克等。第2页，共59页。 Swinburne 等总结机械通气者1589例，患者平均年龄逐年增加，从约62岁增至约67岁，与人口的年龄增高比例不相配。Krieger报道：在重症监护病房（ICU），老年患者已达到50%，其中很多人都因呼吸衰竭需要机械通气。第3页，共59页。 Chelluri等报道：住入ICU的85岁患者中

2、，82%需要机械通气；另有报道：需要延长机械通气（10天）的患者中，70岁者占29%。 老年呼吸衰竭和机械通气虽然在临床上很常见，但专门的研究文章或文献很少。第4页，共59页。二、老年呼吸衰竭的类型可分为氧合衰竭（型呼衰）和通气衰竭（型呼衰），老年人的呼吸储备很小，易发生“通气需要”“通气能力”的失衡，易发生型呼衰而需要机械通气，。Kreiger报道269例老年（70岁）机械通气者中，只有7例是型呼衰；因心源性肺水肿而需要机械通气的93例患者（占35%）中，虽然全部需要氧疗，但绝大多数患者机械通气的原因是通气衰竭（型呼衰）。慢性呼吸衰竭基础上的急性加重：老年人不少见。第5页，共59页。三、老年

3、呼吸衰竭的病因 EPIDASA研究前瞻性评价514例急诊科老年ARF患者（平均80岁）的病因：充血性心力衰竭（CHF：43%），肺炎（35%），AECOPD（32%），肺栓塞（PE：18%），是ARF的最主要原因；在65岁以上呼吸衰竭患者中多达47%的患者有两种呼吸衰竭的基础病因（CHF和社区获得性肺炎17%）。第6页，共59页。 表1 急性呼吸衰竭的主要原因中枢驱动的降低 吗啡（或其他药物：镇静剂）中枢神经系统疾病（脑炎、卒中、创伤）神经或神经肌肉传递的改变 脊髓损伤、横向性脊髓炎、破伤风、肌萎缩侧索硬化、脊髓灰质炎、Guillain-Barre综合征、重症肌无力、肉毒中毒肌肉异常 肌营养不

4、良、废用性萎缩胸壁和胸膜的异常 脊柱前侧凸 胸壁创伤（连枷胸、膈肌破裂）肺和气道疾病 急性哮喘、COPD急性加重、充血性心衰、ARDS、肺炎、结核、上气道阻塞、肺癌、肺纤维化、气胸、胸腔积液、支气管扩张血管疾病 肺栓塞、大咯血其他 严重脓毒症或感染性休克、其他休克第7页，共59页。四、老年ARF诊断上的困难老年患者可能对症状陈述不清，而查体所见易与伴随疾病相混淆，故应提高对呼吸衰竭的警惕，及时检查血气。血气分析固然是重要指标，但ARF的基础病因诊断有时却会遭遇困难。Ray等发现急诊科医生对以下疾病的敏感性（诊断率）：肺炎86%、PE 75%、CHF 71%。显示误诊率不低，强调ARF的病因诊断

5、富有挑战性。 第8页，共59页。Riquelme等证明，CAP的确诊有62%的患者被延迟72小时。CAP患者中只有32%观察到呼吸困难，咳嗽和发热的相关性。而瞻妄十分常见（45%）。CHF的不典型体征（意识模糊、小腿肿或喘息）是常见的。PE的诊断更有难度。 第9页，共59页。研究表明：不恰当的诊断和治疗是与死亡率的增加相关的。为了不延误CHF和PE的诊断，应提倡进行心脏超声心动图（EC）、胸部影像学（胸片和CT）、B型钠尿肽（B-type natlriuoetic peptide，BNP）、炎症标志物如C-反应蛋白（CRP）和降钙素原（PCT）检查。第10页，共59页。心脏超声心动图（EC）E

6、C检查无创伤性，可评价心脏各房室的大小，有无肺动脉高压和左心功能（如射血分数），对判断有无收缩性CHF颇有价值。舒张性CHF较难由EC来评价，需要进行超声多普勒、心肌组织成像或BNP检查。第11页，共59页。B型钠尿肽（B-type natlriuoetic peptide，BNP）的测定BNP是一种多肽类物质，它的合成和分泌主要在心室，刺激其分泌的主要条件是心室负荷和室壁张力的增加，在心功能紊乱时BNP测定具有很高的敏感性和特异性，可以为呼吸困难的鉴别提供有价值的诊断依据。也可监测N末端钠尿肽前体（NT-proBNP)。第12页，共59页。 表2 心源性与肺源性呼吸困难的BNP水平 组 别例

7、 数 BNP心源性呼吸困难肺源性呼吸困难正常对照组515550843.12432.12159.3497.6252.1616.96注：心源性与肺源性，对照组比较P0.01（谢伟国等的测定结果）第13页，共59页。 病史、体检 CXR、ABG、EKG 未明确诊断原有的心、肺疾病 明确诊断：CHF、CAP、ACS怀疑为CHF BNP或 NT-pro BNP BNP100pg/ml 100BNP500 BNP500pg/ml不可能是CHF呼吸疾病？可能是CHF多普勒-超声心动图非常可能是CHFiv硝酸盐、利尿剂ACE、NIV、多普勒-EC进一步检查：肺CT、PE相关检查或肺超声波检查第14页，共59页

8、。炎症标志物 怀疑CAP时，应查炎症标志物，如C-反应蛋白（CRP）和降钙素原（PCT）的升高有助于细菌性感染的诊断。PCT似乎比CRP更敏感和特异，并有提示预后的价值。有多个研究提示，在怀疑CAP或AECOPD的中年人群，以PCT作为抗菌治疗的指导可减少抗菌药物的应用而无副作用。然而在高龄老年人，PCT对感染的敏感性是低的（24%）。 第15页，共59页。胸部影像学的作用对于原因不明的ARF，开始时可以先做常规肺CT（用肺窗看有无肺炎或CHF），如果不能解释ARF或怀疑PE，再进一步做CT肺血管造影(CTPA)。 第16页，共59页。五、老年呼吸衰竭特点 发病率高，临床表现不典型；基础病因多

9、，诊断有时困难；易发生型呼衰，需要机械通气多；易合并多脏器功能衰竭；死亡率高，反复发生率也高。 第17页，共59页。六、老年呼吸衰竭的机械通气老年人的无创通气；人工气道的选择；呼吸机参数的设置要适合老年人的特点；肺保护和多脏器功能保护；撤机问题；长期机械通气；第18页，共59页。(一）老年人的无创正压通气经20多年临床实践和许多循证医学研究，结果表明可成功应用NPPV来治疗的疾病和情况有：AECOPD、心源性肺水肿、撤机后和肺炎；。老年呼吸衰竭的常见病因，如CHF、AECOPD、肺炎等，多属于可用NPPV来治疗的疾病。第19页，共59页。以下情况妨碍老年患者应用NPPV气道保护和气道廓清能力差

10、，尤其是有大量粘稠气道分泌物，咳嗽无力时。呼吸中枢的驱动低下或不稳定，应用NPPV( 尤其是应用双水平气道正压或压力支持通气模式)后出现呼吸节律不整甚至呼吸暂停。第20页，共59页。 文献报道，高达40%50%本需气管插管机械通气患者应用NPPV后可避免气管插管而取得成功，即使有意识障碍，甚至昏迷的患者也可试用，因为不少患者在应用NIPPV后0.51小时即意识改善。第21页，共59页。无创通气与有创通气的选择？急性呼吸衰竭的基础病因是否有利于成功应用 NPPV，属推荐应用NPPV的较高等级；患者是否有NPPV的适应证而无禁忌证；预测NPPV成功或失败的可能性多大？并结合本单位的水平和条件； 如

11、果选用NPPV，初始（12h）的疗效如何?这非常重要。应加强NPPV时的监护。 第22页，共59页。我们的体会NPPV确可以减少老年呼吸衰竭患者有创性通气的应用频率和时间。NPPV期间,操作者应密切观察应用后的疗效和可能发生的副作用。如果应用NPPV后患者的血流动力学不稳定，呼吸窘迫没有缓解或加重，意识状况恶化，气道分泌物多而且不能有效清除等，应及时改用气管插管和常规正压通气。 第23页，共59页。（二）人工气道的选择气管插管：经口或经鼻？近年来一些国家和国内的ICU提倡经口插管；气管切开：早做或晚做？提倡早做气管切开，引起争论。第24页，共59页。为什么提倡经口插管？经鼻插管引起上颌窦炎的发

12、生率很高：12h后，38%有上颌窦炎的CT证据，7天后，上颌窦炎的CT改变增加至80%。鼻窦炎是脓毒症（sepsis）的重要来源。研究还显示鼻窦炎也增加VAP的发生率。第25页，共59页。但进一步研究发现问题有一研究，经鼻气管插管或鼻胃管放置12小时后，CT发现38%有鼻窦炎，而经口途径的发生率为34%。经口途径患者的鼻窦炎发生率也不低；其中有部分患者可能在插管之前就有鼻窦炎；应将影像学（radiographic）上颌窦炎与感染性上颌窦炎严格区别开来。如果以感染性鼻窦炎的发生率来计算，即在两种不同途径患者之间没有差别。感染性鼻窦炎才是VAP的危险因素。 第26页，共59页。虽然，感染性窦炎和V

13、AP的相关性是高度可能的，但从鼻窦获得的细菌和下呼吸道培养的菌群通常不一致，感染性窦炎和VAP的联系是复杂、多因素的。第27页，共59页。是否要早做气管切开？美国有一统计，气管切开率过去10年已增长近2倍，这种做法是否合理？理由：与经喉插管比较，气管切开改善患者舒适感，减少镇静剂的应用，减少气道阻力，有利于较快撤机，从而减少VAP和提高存活率。这些说法是否依据充分？第28页，共59页。2001年美国胸科医师学会（ACCP），美国呼吸治疗学会（ACCP）和美国危重病医学会（ACCM）发表的“撤机指南”：2007年由欧洲呼吸学会（ERS）、美国胸科学会（ATS）、欧洲加强医学学会（ESICM）、危

14、重病学会（SCCM）、法国专门术语重修学会（SRLF）等5个学会的专题会议；都对气管切开的最佳时机进行了文献复习和深入讨论，共有15篇研究报道，其中有8个研究是随机对照的。 第29页，共59页。结论：至今还没有一项研究能证明，和经鼻气管插管比较，经口气管插管减少感染性鼻窦炎的发生率。因此没有研究证实一些指南中的推荐：为防止VAP，最好的气管插管途径是经口。 第30页，共59页。2007年ERS- ATS 5个学会专题组对气管切开最适时机没有做任何推荐；强调今后需要 加强气管切开最适时机的前瞻性随机研究 。第31页，共59页。1987年始我们即对老年患者采用纤维支气管镜引导下经鼻气管插管，至今已

15、有20年以上，纤支镜引导经鼻气管插管行机械通气者逾1000例，临床上发现并诊断鼻窦炎的十分少见。经鼻插管后延长了导管保留时间。 第32页，共59页。我们总结110例老年机械通气患者，其中经鼻气管插管108例，插管时间21d的有73例（66.4%），插管时间为60.3831.96天。临床上发现有鼻窦炎表现的仅3人次，占2.8%。 第33页，共59页。我们观点：经鼻插管、23周时评估，34周行气管切开。 我们的做法： 1. 想撤机和拔管,尽量保留经鼻插管(纤支镜引导)； 2. 不能撤机或不能拔管，行气管切开,插管后发生鼻窦炎，中耳炎，Sepsis行气管切开。 3.保留经鼻插管期间，常查鼻腔和鼻窦区

16、，如有阳性发现，或有不明原因发热，再进一步作鼻窦超声，CT或必要时再拔除气管导管，进行鼻窦镜检查或穿刺。 第34页，共59页。（三）呼吸机参数的设置要适合老年人的特点 1. 通气量 通气量(Vmin)潮气量(VT)通气频率(f)。 传统为：Vmin 1015L，VT 1015ml/kg，f 1216次/min。 我们倡导老年人应用:较小VT,较高f。78ml/kg/kg，1620/min。 COPD合并严重呼衰的患者，只要维持PaCO2不高于60mmHg，pH大致正常就可认为理想。第35页，共59页。ARDS患者，为避免呼吸机所致肺损伤，近年主张应用小VT(VT56ml/kg)，允许PaCO2

17、逐渐升高，只要pH不低于7.257.30。此法称为“允许高碳酸血症（PHC）”策略。应用PHC策略可显著提高ARDS的抢救成功率。老年人常有心脑血管病，对酸血症难受性差。第36页，共59页。 2.呼气末正压（PEEP） 老年人应用PEEP需要谨慎,可先用2 3cmH2O，以后再酌情每次增加23cmH2O，同时观察疗效和副反应。只要能维持PaO2大约60mmHg，过高的PEEP常无必要，因为老年人常有较好的肺顺应性。第37页，共59页。总结老年机械通气225例次，需加用 PEEP者一般310cmH2O则可维持PaO2于安全水平，罕有需超过15cmH2O者。过高的PEEP（1520cmH2O）可显

18、著降低心输出量和心、肝、肾、脑等重要脏器的血流灌注，减少氧的运输，老年人常患有心、肺、肝、肾、脑等基础疾病，储备功能低，尤其易受其影响，甚至诱发多脏器衰竭(MOF)。第38页，共59页。 老年人易发生过高PEEPi，若不及时识别可致不良后果；近年来推荐加用低水平PEEP(75%PEEPi)， 以下游阻力平衡PEEPi的上游阻力，减轻吸气负荷。但加用PEEP超过PEEPi的85%，即可进一步加重肺过度充气，并影响血流动力学和气体交换。第39页，共59页。（四）肺保护和多脏器功能保护衰老增加VILI和器官功能不全的易感性。Estebans等的研究证明：在高容积通气的情况下，老龄家兔比年青家兔更容易

19、发生明显的低血压，细胞因子的产生，远端器官功能不全，抑制对儿茶酚胺的血管反应。似乎更易VILI和器官功能不全。第40页，共59页。 更适合老年人的肺功能改变,有效防止呼吸机相关肺损伤,减少机械通气并发症，防止MODF；有利于酸碱平衡的维持，避免忽酸忽碱所引起的内环境紊乱和电解质失衡，为基础疾病的恢复创造良好条件。老年人实行肺保护策略的理由第41页，共59页。 1.弃用传统的超生理大潮气量(10 20ml/kg)，应用小潮气量(58ml/kg)，较快频率。允许高碳酸血症(PHC)；2. 限制经肺压，推荐平台压30cmH2O。肺保护策略的实施第42页，共59页。 3.加用适当的PEEP维持适当的氧

20、合，保持肺泡的开放。肺复张动作：遇ARDS患者，顽固性缺氧，用高浓度氧和较高PEEP仍难以纠正时应用。第43页，共59页。肺保护策略大部分研究都没有专门针对老年人，平均年龄靠近50岁左右，明显的肺疾病被排除出入选标准故排除了老年人，因此，现在这些肺保护通气策略对老年人的影响难以确定。 第44页，共59页。（五）随病情变化，及时调整呼吸机参数47%的老年呼衰患者有两种呼衰的基础病因（如CHF和CAP）,呼吸机参数的设置要针对主要病因，兼顾次要病因；随病情变化，及时调整呼吸机参数。如机械通气过程中突发急性肺水肿，必须及时增大通气量（吸气压），加PEEP;如寒战发热、焦虑、惊恐，代谢性酸中毒、或发生

21、胸腔积液、腹膨胀等，都要及时改变呼吸机参数。第45页，共59页。（六）撤机问题1.从多个研究显示，老年人撤机拔管比较困难，因此出ICU率和存活率较低。 2.一些预测撤机的生理指标，其标准大多来自对年轻患者的研究，并不一定适合老年患者;3.Kreiger等回顾性地分析269例年龄70岁患者，在241例撤机成功和28例撤机失败者之间，无任何撤机指标，无论单独或联合应用有显著差异。第46页，共59页。Tobin等提倡，以f/VT105次/min/L)作为撤机预测指标，但随后的研究显示其不适用于老年人。Kreiger等改进标准和方法，以f/VT130和连续观察5小时(认为比单次测定更能反映呼吸肌耐力)

22、，对31例70岁患者行前瞻性研究，结果敏感性和特异性在开始时为75%和71%，到第3小时时为86%和100%，3小时后为100%和71%，预测的总准确性为89.5%，此法简单易行，值得临床试用和进一步评价。第47页，共59页。第48页，共59页。 表 撤机前评估需要考虑的情况 临床上的评估：适当的咳嗽 没有过多的气道分泌物 导致患者气管插管的急性期病情已经解决 客 观 测 定： 临床情况稳定 心血管状况稳定（即心率140/min，收缩压90160mmHg，已停用或仅少 量应用血管活性药物） 代谢状况稳定 适当的氧合 在FiO20.4，SaO290%（或PaO2/FiO2150mmHg）PEEP

23、8cmH2O 适当的肺功能 f 35/min MIP2025cmH2O VT5ml/kg VC10ml/kg f/VT105/（minL） 没有明显的呼吸性酸中毒 适当的意识水平 未用镇静剂或在用镇静剂情况下，有适当的意识水平（或患者的神经系统功能状况稳定） 资料来自Eur Respiratory J 2007；29：10331056第49页，共59页。 表 自主呼吸试验（SBT）失败的标准 临床评估和主观标准：激动不安和焦虑 精神上的抑制状态 出大汗 发绀 增加呼吸用力的证据 辅助呼吸肌的活动增加 呼吸窘迫的面部体征 呼吸困难 客 观 测 定 ：在FiO20.5，PaO25060mmHg或S

24、aO290% PaCO250mmHg或PaCO2增加8mmHg pH7.32或减低pH0.07 f/VT105/（minL） f35/min或增加50% 心率140/min或增加20% 收缩压180mmHg或增高20% 收缩压90mmHg 心律失常 资料来自：ATS和ERS等5个学会。 PaO2：动脉氧分压； FiO2：吸氧浓度； SaO2：动脉血氧饱和度； PaCO2：动脉二氧化碳分压； f：呼吸频率；VT：潮气量。1mmHg0.133 kPa第50页，共59页。关于SBT问题老年人的SBT成功的标准仍有待确定；SBT可以30min2h,SBT通过就可以撤机吗？SBT的最短时间是多少？有研究显示，30min和120min的T型管试验，在撤机成功率上没有差别。但该研究选择的都是SBT的第一次试验，至于随后的SBT或以其他方法进行的SBT的理想时间仍不清楚，但可能要长于120min。第51页，共59页。例如，有一对75例COPD，机械通气15d的患者的研究发现，试验失败的平均时间是120min。我们的经验，对高龄老人患者，尤其是机械通气15天的COPD患者120min的SBT不足以检查呼吸肌的耐力，常需延长SBT时间，才有较高的撤机成功率。 第52页，共59页。在内科ICU，El Solh观察到，70岁以上老年人与年轻人比较，因为不能排出分泌物（20%），而更可能拔管失败，以及