肺栓塞深静脉血栓形成课件

1、 肺栓塞-深静脉血栓形成的研究现状与展望首都医科大学附属北京朝阳医院北京呼吸疾病研究所 王 辰第1页，共46页。静脉血栓栓塞症 （Venous thromboembolism，VTE）肺血栓栓塞症（ Pulmonary thromboembolism，PTE）深静脉血栓形成（Deep venous thrombosis，DVT）VTE = PTE + DVTDVT与PTE在发病上的一致性 同一疾病在不同阶段、不同部位的表现肺栓塞-深静脉血栓形成一个需要整体理解的概念第2页，共46页。Pulmonary embolism in USA (annual) Prevalence： 650 000 c

2、ases annually（1 in 418 or 0.24%） 13.14 per 1 000 hospitalised post-operative patients Death：9000 Hospitalizations：90 000 Society statistics for Pulmonary embolism（NHLBI）（Patient Safety in American Hospitals, Health Grades 2004）肺栓塞-深静脉血栓形成一个不容忽视的国际性医疗保健问题第3页，共46页。 Pulmonary embolism in England (annua

3、l) Prevalence： 23 699（0.186%） 66% required hospital admission 91% required emergency hospital admission 11.5 days the mean length of stay in hospitals Death rate： 6% 15% Cohort study: 814 patient 1st week death 7% 1st month 13%，3rd months18% Hospital Episode Statistics, Department of Health, England

4、,（2002-03） BTS guideline 2003肺栓塞-深静脉血栓形成一个不容忽视的国际性医疗保健问题第4页，共46页。Country/Region Extrapolated Incidence Population Estimated Used Pulmonary embolism in Asia (Extrapolated Statistics)China3 103 8631 298 847 624India 2 545 2051 065 070 6072Japan304 288127 333 0022Hong Kong16 3816 855 125Pulmonary embol

5、ism in Europe (Extrapolated Statistics) Belgium 24 729 10 348 2762 France 144 396 60 424 2132 Germany 196 970 82 424 6092 /p/pulmonary_embolism/stats-country.htm肺栓塞-深静脉血栓形成一个不容忽视的国际性医疗保健问题第5页，共46页。北京朝阳医院 1992 2003 年 PTE 诊断例数变化3425412163265137215242050100150200250199319951997199920012003肺栓塞-深静脉血栓形成国内

6、的实际情况第6页，共46页。050100150200250300350400例数1992199319941995199619971998199920002001年 份PTE-DVT 协作组部分医院 PTE 例数资料肺栓塞-深静脉血栓形成国内的实际情况第7页，共46页。 高发病率 高病死率 高致残率 “多发而少见” 根源 高漏诊率 高误诊率 后果严重 及时准确诊断 规范治疗至关重要肺栓塞-深静脉血栓形成国内外共同面对的实际情况第8页，共46页。PTE-DVT, VTE 已成为重要的国际性医疗保健问题 已成为医学界热点领域与学科增长平台 诊疗仍存在严重问题，漏误诊达 7 成以上 国际上已组织 PI

7、OPED、MAPPET 等多中心临床研究 国际上已发表多个 DVT-PTE 诊疗指南 国际诸多学术会议已将其列为重要讨论内容（ATS，ERS） 大量的未知领域仍需探询肺栓塞-深静脉血栓形成国内外共同面对的实际情况第9页，共46页。国际上已经完成的部分 PTE-DVT 相关 RCT研究AuthorssampleThrombolytic regime Anticoagulate regime1992Dalla-Volta36rt-PA,2h*iv infusion of UFH1993Goldhaber101rt-PA,2hiv infusion of UFH1995Jerjes-Sanchez8

8、SK，1hiv infusion of UFH2000Sharma40UK/SKiv infusion of UFH2001Hamel128UK，12h*UFH / LMWH2002Konstantinides256rt-PA,2h*iv infusion of UFH第10页，共46页。AuthorssampleThrombolytic regime 1974UPET167UK12h，UK24h，SK24h1988Goldhaber45rt-PA100mg/2h ， UK24h1992Goldhaber90rt-PA100mg/2h ， UK2h1992Meyer63rt-PA 10mg b

9、olus, 90mg/2h(65kg ) rt-PA 7mg bolus, 63mg/2h(65kg ) UK12h1997Meneveau50rt-PA10mg bolus, 90mg/2h， SK12h1998Meneveau66rt-PA100mg2h（65kg ） rt-PA 7mg bolus, 63mg/2h (65kg ) SK2h国际上已经完成的部分 PTE-DVT 相关 RCT研究第11页，共46页。国外抗凝-溶栓研究的结论低分子肝素与普通肝素疗效相当、安全性相似与抗凝治疗比较次大面积 PTE 溶栓治疗不能降低病死率溶栓并发出血率高不同溶栓药物比较疗效和安全性相近、rt-PA

10、 起效更快以上研究结论成为各种指南制定的重要依据第12页，共46页。国际上正在进行的部分 RCT 研究1999年： Risk Factors for Venous ThromboembolismSponsored by ：Department of Veterans Affairs Medical Research2000年： Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis (PIOPED II)Sponsored by ：National Heart,Lung,and Blood Institute(NHLBI) 2001年

11、： A safety and efficacy trial evaluating the use of SanOrg34006 in the treatment of pulmonary embolismSponsored by：Organon and Sanofi-Synthelabo第13页，共46页。国际上 DVT-PTE 诊疗指南 American thoracic society. The diagnostic approach to acute venous thromboembolism. Am J Respir Crit care med, 1999, 160: 1043 -

12、1066 European society of cardiology. Guidelines on diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur heart J, 2000, 21: 1301 - 1336 ACCP consensus committee on pulmonary embolism. The sixth（2000）ACCP guidelines for antithrombotic therapy for prevention and treatment of thrombosis. Chest, 200

13、1, 119, Suppl 1: 1-370第14页，共46页。 British Thoracic Society guidelines for the management of suspected acute pulmonary embolism thorax 2003, 58: 470 - 483 ACCP consensus committee on pulmonary embolism. The seventh (2004) ACCP guidelines for antithrombotic and thrombolytic therapy for prevention and t

14、reatment of thrombosis. Chest, 2004, 126, Suppl 3: 163 - 1637国际上新近 DVT-PTE 诊疗指南第15页，共46页。国际上新近诊疗指南的共同特点 尊重专家委员会和专科医师反馈意见的重要性 重视来源于循证医学的结论（meta分析，RCTs） 强调 DVT 和 PTE 是同一疾病过程的两种表现 根据危险因素决定 DVT 治疗的疗程和强度 强调规范诊断和治疗的重要性 采取了更加稳妥的原则，谨慎提出治疗建议 根据证据的可靠程度与成本-效益比，提供推荐证据等级，为个体化治疗提供了更大的空间 第16页，共46页。国际上新近指南的区别要点BTS

15、指南 侧重于针对 PTE，或包括与 PTE 有关的 DVT 原因：PTE 的潜在危险性更大，诊断困难 DVT许多医院已建立起自己的草案 PTE缺乏有效的诊疗体系ACCP 指南 更多介绍 VTE， VTE 症状隐匿 原因：DVT 80% 无临床表现 VTE 病死率高，致残率高，威胁生命第17页，共46页。BTS 建议更新集中在诊断与治疗方面阐述的重点：CTPA、D- 二聚体、临床可能性评估、LMWH 心肺复苏等急症情况的溶栓问题等预防的建议不在指南范围以内 国际上新近指南的区别要点（1）第18页，共46页。ACCP 建议更新 集中在VTE的预防和新型抗凝药物的开发 阐述重点：VTE 在预防：识别

16、高危患者，预防性抗凝 来源于大规模 RCT 研究的结论 新增血管外科、腔镜手术、膝关节置换术和长途旅行 等预防策略 LMWH 推荐级别显著增强 合成戊糖（fondaparinux）的适应证增宽国际上新近指南的区别要点（2）第19页，共46页。新近国际指南的部分共识意见（1）诊断方面所有怀疑 PTE 患者都应该做临床可能性评估D 二聚体（ELISA）检测阴性能可靠排除 PTE肺核素显像正常，能可靠排除 PTE CTPA：可以作为首选的肺部影像学检查手段 可以作为急诊首选的肺部影像学检查手段 大面积 PTE：1 小时之内完成 非大面积 PTE：24 小时之内完成CTPA 或超声心动图检查能准确诊断

17、大面积 PTE高质量 CTPA 检查阴性不需要进一步检查或治疗下肢超声检查可以作为确诊 DVT 的手段 第20页，共46页。治疗方面溶栓 大面积 PTE 的一线治疗手段 心跳骤停时，基于临床情况可急症应用 50mg rt-PA抗凝 高度疑诊 PTE 确诊前即应给予肝素抗凝治疗 为达到快速抗凝效果应考虑使用普通肝素（UFH） LMWH 与 UFH 疗效相当，同样安全 VTE 明确诊断，方可开始使用口服抗凝介入 基于各单位的设施和技术 多数患者，不建议应采用机械性治疗方法； 对某些不能溶栓或情况紧急来不及溶栓的患者，可考虑手术 部分 CTEPH 患者，可行肺动脉血栓内膜剥脱术 经验丰富的内、外科医

18、师团队强力支持新近国际指南的部分共识意见（2）第21页，共46页。 预防：全方位、立体化，以“防”为主 高危人群，如无禁忌证应常规预防 具有高危因素并接受外科手术的病人，尤其是骨关节手术 内科疾病：充血性心力衰竭、严重的呼吸系统疾病并需卧床 ICU 中：多数患者具有多重高危因素 下腔静脉滤器的应用应慎重 长途旅行者，飞行时间超过小时 避免下肢和腰部的紧身衣物，避免脱水，经常进行腓肠肌伸缩 VTE 危险因素者应该考虑 GCS 或行程前应用 LMWH 或戊聚糖钠 不建议应用阿司匹林进行预防 新近国际指南的部分共识意见（3）第22页，共46页。我国的研究情况与现状 急性肺栓塞尿激酶溶栓及栓复欣抗凝治

19、疗多中心临床试验， 1997 1999 年，全国 21 家医院参加，结果表明尿激酶 2 小时溶栓方案有效 尚缺乏不同溶栓方案对比的 RCT 研究 尚无适合国人情况的 PTE 推荐溶栓治疗方案 目前参考欧美方案已制定指南（草案） 在此基础上已开展国人的规范化诊治研究第23页，共46页。我国正在进行的 RCT 研究国家十五科技攻关课题肺栓塞规范化诊治方法的研究多学科、大规模、前瞻性多中心临床研究治疗性研究：建立治疗的规范方法与较完整的技术体系 溶栓、抗凝、介入治疗研究 慢性血栓栓塞性肺动脉高压的手术治疗研究诊断学研究：明确各项诊断方法的价值与定位 D 二聚体、CTPA、MRI、超声等诊断方法的技术

20、规范 慢性血栓栓塞性肺动脉高压的诊断特征流行病学研究将提供我国 PTE 发病情况的部分数据第24页，共46页。 治疗学研究溶栓治疗研究方案及入组情况 UK12h组：4400U/kg 尿激酶 IV10 分钟，继以2200U/（kgh）持续静点 12 小时 UK2h组：20000U/kg 尿激酶持续静点 2 小时 rtPA50mg 组：rt-PA 50mg静滴 2 小时 rtPA100mg 组：rt-PA 100mg静滴 2 小时 溶栓结束后低分子肝素华法林 2002年6月2004年7月：254 例患者入选（迄今 279 例） 已对其中 227 例已完成的资料进行统计 各组病例分布： UK12h

21、组： 62 例 UK2h组: 57 例 rtPA50mg组: 60 例 rtPA100mg组: 48 例 第25页，共46页。 NA 组：UFH 首剂负荷量 80IU/kg iv，然后 18 IU / kg / h 静脉泵入 NB 组：LMWH（速碧林，nadroparin 钙）86 anti-Xa IU/kg（或 0.1ml/10kg）皮下注射，q12h 2002年6月2004年7月：279 例患者入选（迄今 312 例） 已对其中237例已完成的资料进行统计 各组病例数 NA 组：114 例NB 组: 123 例 治疗学研究溶栓治疗研究方案及入组情况第26页，共46页。 属目前国际上最大病

22、例数溶栓方案 RCT 研究 严格研究方案设计与严格实行质控严格培训中心随机CRF 表格专设质控小组履行质控职责 研究方案可行，脱落病例仅 4.4% 和 8.4% 专业化数据统计分析 治疗学研究溶栓抗凝治疗研究的结论第27页，共46页。 溶栓治疗各组临床有效率UK12h 组： 56（94.92）UK2h 组: 49（94.23）rtPA50mg 组: 55（98.21）rtPA100mg 组: 44（93.62） 治疗学研究溶栓治疗研究的结论第28页，共46页。 UK12h 与 UK2h 方案疗效相仿 UK 与 rt-PA的临床疗效相仿 rtPA 50mg 已可取得良好疗效 rtPA 100mg

23、 未见更明显疗效 推荐 rtPA50mg 为国人标准治疗方案 溶栓最主要的并发症为出血rt-PA 更易导致出血的发生严重出血发生率低 治疗学研究溶栓治疗研究的结论第29页，共46页。 普通肝素与低分子肝素均有良好的抗凝疗效普通肝素94.23 %低分子肝素94.44 % 普通肝素与低分子肝素（速碧林）的不良反应发生率均较低，安全性好 治疗学研究抗凝治疗研究的结论第30页，共46页。PTE 治疗方法的研究介入治疗研究 介入指征的探讨与不同方法的比较 CETPH 手术治疗研究肺动脉血栓内膜剥脱术 治疗学研究介入与手术治疗第31页，共46页。 比较 CTPA、V/Q、MRPA、USCG 及 PAA 的

24、诊断价值 CTPA 对段以下 PTE 的诊断征象及价值 标化 D-D 检测方法，制定国人 D-D 正常值 血液学指标对 PTE 易患性及诊断价值的评价 新型核素显像剂的开发、改良及对多发性肺小动脉血栓的诊断价值 诊断学研究诊断方法的评价第32页，共46页。流行病学研究 脑卒中患者深静脉血栓形成发病情况调查 488 例住院脑卒中患者，DVT 总体发生率为 21.7% 缺血性脑卒中重度偏瘫患者 DVT 发生率为 40% 骨科患者中深静脉血栓形成的发病情况调查 493 例骨科住院患者，DVT 总体发生率为 25.5% PTE 患者分子流行病学研究 凝血与纤溶相关易感基因分子流行病学实验研究 内皮相关

25、易感基因的分子流行病学实验研究 第33页，共46页。分子流行病学研究结论 与中国汉族人群 PTE 可能相关的基因多态性 TM 基因的-33G / A 和 1418 C / T 多态性 ACE 基因的 DD 基因型 纤维蛋白原 链启动子区域-455G / A 基因多态性 PAI-1 启动子区域 4G/4G 基因型 与中国汉族人群 PTE 可能不相关的基因多态性 纤维蛋白原 - 148C/T 基因多态性 EPCR 基因外显子 3 的 23bp I / D 多态性在罕见 凝血酶原 G20210A 基因多态性 TPA-Alu 重复序列 I / D 多态性第34页，共46页。基础实验研究急性 PTE 血

26、流动力学及呼吸力学变化研究急性 PTE 细胞因子变化研究放射性血栓 PTE 动物模型的建立慢性栓塞性肺动脉高压动物模型的建立不同溶栓方案的动物实验研究用 MRI 进行新旧血栓的对比研究ET 受体拮抗剂对 PTE 病理生理过程的影响PTE 肺血管重塑机理探讨及药物干预作用PTE 实验和临床比较影像学研究第35页，共46页。与研究同期进行的成果推广 制定我国 PTE - DVT 防治研究的发展战略 制定中国的 PTE 诊治指南 在全国范围内推进 PTE 的规范化诊疗工作 开展学术交流与继续医学教育 构建 PTE - DVT 规范化诊疗体系第36页，共46页。制定我国 PTE-DVT 防治研究的发展

27、战略 提高意识 医务人员 公众 规范诊治 加强研究 RCT 其他临床研究 基础医学研究第37页，共46页。在全国范围内推进 PTE 的规范化诊疗工作 组织了全国 PTE-DVT 防治协作组 通过各种形式普及 PTE 的理论及技术 举办 PTE 系列专题讲座 进行 PTE 科普宣传 中华医学杂志： 2002 年 10 月 2003 年 6 月 中华医学信息导报： 2003 年 7 月 2004 年 1 月 中国临床医生： 2004 年 1 月 2004 年 6 月 中华结核和呼吸杂志：2004 年 7 月 2004 年 8 月 国外医学呼吸分册： 2004 年底 2005 年初第38页，共46页

28、。推进规范化诊疗工作 学术交流与继续医学教育 2001 年 5 月发表肺血栓栓塞症诊疗指南 2001 年 6 月召开第一届全国肺栓塞会议 2001 年 6 月成立全国肺栓塞协作组 2001 年 12 月召开肺栓塞“十五”攻关课题启动会 2002 年 6 月启动肺栓塞“十五”攻关课题多中心研究 2002 年 8 月召开协作组工作会议第39页，共46页。 2003 年 3 月 召开 PTE-DVT 防治研究筹划会（北京） 2003 年 6 月 制定 PTE 和 DVT 相关检查操作规程 2003 年 7 月 全国血栓性疾病学术会议（青岛） 2003 年 10 月 出版大型肺栓塞专著 （人卫社） 2003 年 11