腹痛、腹泻、黄疸课件

1、腹痛、腹泻、黄疸温州医学院附属二院 消化内科 副主任医师 陈小燕第1页，共113页。腹 痛 abdominal pain第2页，共113页。分类方法腹部脏器疾病、腹腔外疾病、 全身性疾病急性、慢性器质性、功能性第3页，共113页。病因（急性腹痛）腹部的疾病：腹腔脏器急性炎症：空腔脏器阻塞或扩张：脏器扭转或破裂：腹膜炎症：腹腔内血管病变：腹壁疾病：第4页，共113页。病因（急性腹痛）非腹部的疾病：胸腔疾病所致的腹部牵涉性痛：全身性疾病所致的腹痛：变态反应及免疫性疾病：中毒与代谢性疾病：血液性疾病：溶血：神经原性及胃肠神经官能症：第5页，共113页。病因（慢性腹痛） 腹腔脏器的慢性炎症： 空腔脏器

2、的张力变化：胃、十二指肠溃疡：腹腔脏器的扭转或梗阻：脏器包膜的牵张：中毒与代谢障碍：肿瘤压迫及浸润：胃肠神经功能紊乱：第6页，共113页。发生机制内脏性腹痛的特点：腹内器官的疼痛信号由交感神经传入脊髓疼痛部位不确切，接近腹中线疼痛感觉模糊常有自主神经兴奋症状：恶心、呕吐、出汗等第7页，共113页。发生机制躯体性腹痛的特点：腹膜壁层和腹壁的信号经体神经传至脊神经根，反映到相映脊髓节段支配的皮肤定位准确，可在腹部一侧程度剧烈而持续可有局部腹肌强直腹痛可因咳嗽、体位变化而加重第8页，共113页。发生机制牵涉痛的特点： 内脏痛觉信号经交感神经传至相应脊髓 节段，引起所支配的体表部位疼痛 部位明确 疼痛

3、程度剧烈 局部有压痛、肌紧张 感觉过敏 第9页，共113页。牵涉性腹痛出现的机理第10页，共113页。内脏性痛躯体性痛 机 理内脏平滑肌痉挛、被膜扩张壁层腹膜横膈受刺激传入神经纤维多无髓鞘有髓鞘传入路径交感、副交感脊髓神经性 质绞痛、烧灼、胀痛刺痛、刀割时 间周期性持续性部 位对称、多在中线局限恶心、呕吐常伴不常伴体位改变可稍缓解不缓解有效药物解痉药止痛药第11页，共113页。临床表现腹痛部位： 中上腹、右上腹、右下腹、脐部、左下腹、下腹、弥漫性或部位不定诱发因素： 进油腻食物 酗酒、暴饮暴食 腹部手术 暴力第12页，共113页。临床表现腹痛的性质和程度： 突发的中上腹剧烈刀割样痛、烧灼样痛

4、中上腹持续性剧痛或阵发性加剧 阵发性绞痛 阵发性剑突下钻顶样痛 持续性广泛性剧烈腹痛伴腹肌紧张或板样强直 隐痛 胀痛第13页，共113页。临床表现发作时间 餐后痛、 饥饿痛、 子宫内膜异位月经来潮 卵巢破裂月经间期与体位的关系： 胃黏膜脱垂左侧卧位减轻 十二指肠壅滞症膝胸位或俯卧位减轻 胰体癌仰卧位明显，前倾位俯卧位减轻 反流性食管炎前屈明显，直立位减轻第14页，共113页。伴随症状发热、寒战：黄疸：休克：有贫血；无贫血；腹腔外疾病呕吐：反酸、嗳气：腹泻：血尿：第15页，共113页。问诊要点年龄、性别、职业的关系 幼儿、青壮年、中老年、育龄妇女、铅接触腹痛起病情况： 诱因、急性起病、慢性起病、

5、缓解因素部位第16页，共113页。问诊要点性质和严重度 烧灼样痛、绞痛、持续钝痛、剧烈刀割样痛、隐痛、胀痛时间伴随症状既往病史第17页，共113页。问诊要点腹痛起病情况：provocative-palliative factor腹痛的性质(quality)和严重程度(severity)：腹痛的部位：region腹痛的时间：temporal characteristics腹痛的伴随症状： PQRST：第18页，共113页。三种腹部绞痛的鉴别表疼痛类别 疼痛的部位 其他特点肠绞痛 多位于脐周围、 常伴有恶心、呕吐、腹泻、 下腹部 便泌、肠鸣音 增加胆绞痛 位于右上腹、放射 常伴黄疸、发热、肝可触

6、至右背与右肩胛 及或murphy征+肾绞痛 位于腰部并向下放 常有尿频、尿急、小便 射，达于腹股沟外 含蛋白质、红细胞等 生殖器及大腿内侧第19页，共113页。各种绞痛的常见部位第20页，共113页。神经分布与内脏内脏 传入神经 相应的脊髓节段 体表感应部位胃 内脏大神经 胸脊节7-8（？胸 上腹部 脊节6及9）小肠 内脏大神经 胸脊节9-10（？ 脐部 胸脊节11）升结肠 腰交感神经链 胸脊节12与腰 下腹部与耻骨 与主动脉前神 脊节1（？胸脊节 上区 经丛 11）乙状结肠与直肠 骨贫神经及其神 骶脊节2-4 会阴部与肛门 经丛 区肝与胆囊 内脏大神经 胸脊节7-8(?胸脊 右上腹及右肩胛

7、节6及9)肾与输尿管 内脏最下神经及 胸脊节12，腰脊 腰部及腹股沟部 肾神经丛 节1.2(?胸脊节11)膀胱底 上腹下神经丛 胸脊节11,12,腰脊 耻骨上区及下 节 1 背部膀胱颈 骨盆神经及其神 骶脊节2-4 会阴部及阴茎 经丛子宫底 上腹下神经丛 胸脊节11,12， 耻骨上区及下 腰脊节1背部子宫颈 骨盆神经及其神 骶脊节2-4 会阴部 经丛第21页，共113页。体格检查应注意的几个问题(1)注意有无胃型、肠型及胃肠蠕动波。(2)腹部触诊时应首先从远离可疑病变部位开始，最后检查主诉的疼痛部位。(3)注意肝浊音界是否有缩小或消失。(4)腹部血管杂音、摩擦音。第22页，共113页。体格检查

8、应注意的几个问题(5)肠鸣音有无异常： 活跃、亢进多见于肠炎； 减弱或消失见于肠麻痹、肠梗阻、腹膜炎等； 气过水声见于肠梗阻。(6)直肠指检。(7)女性病人应作妇科检查。第23页，共113页。腹 泻diarrhea第24页，共113页。定 义 排便次数增多，超出原有的习惯频率，粪质稀薄，容量或重量增多，或带有黏液、脓血或未消化食物者称为腹泻。 液状便，每日三次以上 每天粪便总量大于200克，含水量大于80第25页，共113页。分 类 急性腹泻 慢性腹泻 病程在2个月以上者第26页，共113页。病 因第27页，共113页。急 性 腹 泻 肠道疾病 全身性疾病 急性中毒 泻药和药物感染性腹泻 功能

9、性腹泻第28页，共113页。肠道疾病急性出血坏死性肠炎 Crohn 病急性发作溃疡性结肠炎急性发作放射性肠炎急性肠道缺血抗生素相关性小肠、结肠炎变态反应性肠炎第29页，共113页。感染性腹泻病毒：轮状病毒、诺瓦克病毒、腺病毒等细菌：大肠杆菌、沙门菌属、霍乱弧菌、 金葡菌等真菌：白色念球菌、人酵母菌、曲菌等原虫：阿米巴痢疾、梨形鞭毛虫病等蠕虫：血吸虫、粪类圆线虫等第30页，共113页。急性中毒化学物质：重金属、有机磷、四氯化碳等生物毒物：毒蕈、河豚、鱼胆等第31页，共113页。急性全身性感染，如伤寒、副伤寒、 败血症、流感、 钩端螺旋体病等过敏性紫癜尿毒症甲亢危象药物 氟尿嘧啶 利血平 新斯的明

10、全身性疾病第32页，共113页。慢性腹泻消化系统疾病 胃部疾病 肠道感染 肠道非感染性病变 肠道肿瘤 胰腺疾病 肝胆疾病 全身性疾病 内分泌及代谢障碍疾病 其他系统疾病 药物副作用 神经功能紊乱第33页，共113页。胃部疾病慢性萎缩性胃炎胃大部切除后胃酸缺乏第34页，共113页。肠道感染慢性细菌性痢疾慢性阿米巴痢疾血吸虫病肠结核梨形鞭毛虫病、钩虫病、绦虫病性病性淋巴肉芽肿第35页，共113页。肠道非感染性病变炎症性肠病： crohn病、溃疡性结肠炎放射性肠炎结肠多发性息肉：家族性吸收不良综合征第36页，共113页。肠道肿瘤结肠恶性肿瘤小肠恶性肿瘤肠道恶组结肠绒毛状腺瘤第37页，共113页。胰腺

11、疾病慢性胰腺炎胰腺癌囊性纤维化胰腺广泛切除第38页，共113页。肝胆疾病肝硬化胆汁淤积性黄疸慢性胆囊炎胆石症第39页，共113页。小肠吸收不良胰源性：慢性胰腺炎、胰腺癌、先天性胰酶缺乏症、胰腺广泛切除术后结合胆酸缺乏：肝胆系统疾病、回肠疾病细菌过度生长：盲襻综合征、小肠多发性狭窄、空肠憩室、胃酸过低等肠黏膜淤血：右心功能不全、门脉高压第40页，共113页。原发性肠黏膜细胞异常：双糖酶和单糖酶缺乏症、脂蛋白缺乏症小肠黏膜病变：乳糜泻、热带口炎性腹泻、嗜酸粒细胞性胃肠炎、放射性肠炎、Whipple病手术后：胃大部切除、胃空肠吻合、小肠广泛切除第41页，共113页。淋巴梗阻：淋巴瘤、淋巴结结核或肿瘤

12、转移、淋巴管扩张症其他：丙种球蛋白缺乏症、肥大细胞增多症、类癌、胃泌素瘤、VIP瘤、糖尿病、甲状旁腺功能减退等第42页，共113页。内分泌及代谢障碍疾病 甲状腺功能亢进肾上腺皮质功能减退胃泌素瘤血管活性肠肽（VIP）瘤类癌综合征糖尿病性肠病第43页，共113页。其他系统疾病系统性红斑狼疮系统性硬化症多发性动脉炎硬皮病尿毒症和放射性肠炎第44页，共113页。药物副作用利血平甲状腺素洋地黄类药物消胆胺抗肿瘤药物抗生素第45页，共113页。神经功能紊乱肠易激综合征神经功能性腹泻第46页，共113页。发 生 机 制第47页，共113页。1、分泌性腹泻由胃肠粘膜分过多的液体引起。特点：(1)禁食后腹泻不

13、停止 (2)大量水样便,每天达数升 (3)粪便的渗透压全由电解质所组成 (4)腹痛少见病因：感染(病毒、细菌)、中毒所致的急、慢性肠炎、霍乱、胃肠内分肿瘤等。第48页，共113页。2、渗透性腹泻肠内容物渗透压增高，阻碍肠内水与电解质的吸收特点：(1)禁食后腹泻停止 (2)肠腔渗透压血浆渗透压 (3)粪便中含未消化或吸收的食物病因：乳糖缺乏、服盐类泻药或甘露醇第49页，共113页。3、渗出性腹泻粘膜炎症、溃疡、浸润性病变致血浆、黏液、脓血渗出特点：(1)禁食后腹泻可减轻 (2)粪便含有渗出液和血 (3) 腹泻和全身症状、体征的严重程度取决于肠受损程度 病因：肠道炎症性病变第50页，共113页。4

14、、吸引不良性腹泻肠粘膜吸收面积减少或吸收障碍所致特点：(1)禁食后可减轻腹泻 (2)粪中渗透压全由未吸收的电解质或 其他物质组成病因：小肠大部切除、吸收不良综合症等。第51页，共113页。5、动力性腹泻由肠蠕动亢进致肠内食糜停留时间缩短，未被充分吸收所致特点：(1)粪便稀烂或水样便 (2)常伴有腹痛 (3)肠鸣音亢进病因：如肠炎、甲亢及胃肠功能紊乱等。第52页，共113页。临 床 表 现第53页，共113页。起病及病程急性腹泻急，病程短 慢性腹泻缓慢，病程长第54页，共113页。急性感染性腹泻多达10次以上细菌性感染黏液血便或脓血便阿米巴痢疾暗红色或果酱样慢性腹泻每日数次，稀便，可带黏液脓血肠

15、易激综合征带黏液，无病理成分腹泻次数及粪便性质第55页，共113页。腹泻和腹痛的关系急性腹泻常有腹痛小肠疾病疼痛在脐周，便后不缓解结肠疾病疼痛在下腹，便后缓解分泌性腹泻多无腹痛第56页，共113页。急性腹泻特点1、病程短、起病急骤2、排便次数多： 10次以上/天，量多而稀薄3、常有腹痛、肠鸣音亢进4、脱水(见于严重者)5、病因：多为急性感染、中毒等。第57页，共113页。慢性腹泻特点1、起病缓慢、病程长或急性不愈转慢性2、大便次数较急性少或腹泻与便秘交替。3、伴或不伴腹痛4、营养障碍、体重减轻、消瘦。第58页，共113页。实验室及器械检查1、粪便常规、隐血试验、培养致病菌2、吸收不良检查：如粪

16、便脂肪定量测定等3、x线及结肠镜检查第59页，共113页。伴随症状和体征第60页，共113页。伴发热：见于急性菌痢、伤寒或副伤寒、肠TB、小肠淋巴瘤等伴里急后重：见于急性痢疾、直肠癌等。伴体重减轻、消瘦：见于消化道恶性肿瘤及吸收不良综合征重度失水：见于霍乱及细菌性食物中毒 等第61页，共113页。伴皮疹或皮下出血：见于败血症、伤寒等腹部包块：见于胃肠道恶性肿瘤、肠结核、克隆病等。关节肿痛：见于系统性红斑狼疮、克隆病、慢性非特异性溃疡性结肠炎等。第62页，共113页。问诊要点第63页，共113页。腹泻起病 饮食、脂餐厚味摄入、紧张焦虑 腹泻次数、大便量 次数多量少-直肠激惹 次数少量多-部位较高

17、 大便性状及臭味 奇臭-消化吸收障碍 无臭-分泌性水泻第64页，共113页。伴随症状 同食者群集发病的历史加重缓解因素 进食、油腻食物、禁食、抗生素一般情况变化 功能性腹泻、下段结肠病变-小 器质性疾病、小肠病变-大第65页，共113页。黄 疸Jaundice第66页，共113页。黄疸的概念血清胆红素（bilirubin）升高，致巩膜、皮肤、粘膜、体液及其他组织黄染的现象显性黄疸 34.2umol/L隐性黄疸 17.134.2umol/L第67页，共113页。胆红素的代谢红细胞放出血红蛋白血红蛋白分解生成间接胆红素肝细胞把间接胆红素转化为直接胆红素胆红素的排泄第68页，共113页。胆红素的代谢

18、非结合型胆红素的形成过程 -珠蛋白 CO,Fe血红蛋白 血红素 胆绿素 NADPH NADP+ 胆红素(非结合型胆红素，UCB)胆绿素还原酶第69页，共113页。胆红素的代谢结合型胆红素的形成过程 肝脏 Y,Z蛋白结合UCB+白蛋白 UCB 光面 内质网 UDP-葡萄糖醛酸 胆红素葡萄糖醛酸酯(CB) 转移酶胆红素的肠肝循环第70页，共113页。第71页，共113页。黄疸的分类病因学分类 溶血性黄疸 肝细胞性黄疸 胆汁淤积性黄疸（阻塞性黄疸） 先天性非溶血性黄疸胆红素性质分类 以UCB增高为主的黄疸 以CB增高为主的黄疸第72页，共113页。溶血性黄疸来源于血循环 先天性溶血性贫血（膜、球形、

19、海 洋.） 后天获得性溶血性贫血（物理、化 学、生物、免疫、其它）来源于血循环以外 旁路性高胆红素血症（恶性贫血）第73页，共113页。第74页，共113页。溶血性黄疸胆红素形成肝细胞的代谢能力血间接胆红素升高尿胆素原增加尿胆红素阴性第75页，共113页。溶血性黄疸黄疸轻度，浅柠檬黄色，不伴皮肤瘙痒原发病症状，如急性溶血、慢性溶血TB增高，UCB为主，CB基本正常尿胆原增加，粪胆素增加，粪色加深尿胆红素阴性其他，如血红蛋白尿、贫血第76页，共113页。肝细胞性黄疸胆红素摄取障碍 先天性高胆红素血症（Gilberts） 获得性（肝炎后、药物性-造影剂、感染性）胆红素结合障碍 先天性葡萄糖醛酸转移

20、酶缺乏/缺少 （Gilberts; Crigler-Najjars） 获得性UDP-葡萄糖醛酸转移酶活动酶受抑制/缺少（药物性、Lucy-Driscolls） 新生儿生理性黄疸第77页，共113页。肝细胞性黄疸肝细胞变性/坏死 传染性疾病（肝炎、肝硬化.）胆肝细胞选择性排泄有机阴离子障碍 (Dubin-Johnsons; Roter） 第78页，共113页。第79页，共113页。肝细胞性黄疸肝细胞将间接胆红素转换为直接胆红素能力下降肝细胞毛细胆管损害，直接胆红素反流入血血直接胆红素、间接胆红素升高尿胆红素阳性尿胆素原可增加或减少第80页，共113页。肝细胞性黄疸浅黄至深黄色，轻度皮肤瘙痒原发病

21、表现CB与UCB均增加，CBUCB尿CB阳性，尿胆原增高肝功能损害第81页，共113页。阻塞性黄疸肝内胆汁淤积（毛细胆管型肝炎、药物型、特发性、妊娠.）肝内胆管机械性梗阻（肝内胆管结石、胆管硬化、肿瘤、寄生虫.）肝外胆管机械性梗阻（结石、肿瘤、胆管狭窄、寄生虫.）第82页，共113页。第83页，共113页。阻塞性黄疸机械阻塞（胆盐沉淀胆栓形成）直接胆红素入血血直接胆红素升高尿胆红素阳性尿胆素原阴性第84页，共113页。阻塞性黄疸暗黄至黄绿色，皮肤瘙痒尿色深，粪色浅或至白陶土色CB增加，尿胆红素阳性粪胆原尿胆原减少或缺如血ALP、总胆固醇增高第85页，共113页。先天性非溶血性黄疸肝细胞摄取、结

22、合、排泄缺陷所致Gilbert综合征：肝细胞摄取UCB功能障碍及微粒体内葡萄糖醛酸转移酶不足，至UCB升高Crigler-Najjar综合征：肝细胞缺乏葡萄糖醛酸转移酶，致UCB不能形成CBRotor综合征：肝细胞摄取UCB和排泄CB存在先天性障碍Dubin-Johnson综合征：肝细胞对CB及某些阴离子向毛细胆管排泄发生障碍第86页，共113页。黄疸的鉴别诊断步骤依据临床表现判断黄疸的分类进一步确定黄疸的原因第87页，共113页。黄疸的鉴别项目 溶血性 肝细胞性 结石梗阻 肿瘤梗阻年龄 30岁 30岁肝硬化性别 无 无 女性 男性过去史 无 无 结石病史 无病史 可疑溶血 肝炎、输血 油腻食

23、物 消瘦黄疸 柠檬黄 轻重不一 绞痛后出现 缓慢,加重瘙痒 无 无 有 常有腹痛 无/腰痛 肝区痛 胆绞痛 持续隐痛消化道 无 明显 偶有 晚期常有第88页，共113页。黄疸的鉴别项目 溶血性 肝细胞性 结石梗阻 肿瘤梗阻肝情况 稍大无痛 肝大压痛 多无肝大 肝大 脾脏 稍大 肝硬化肿大 无肿大 多无肿大胆囊 无 无 梗阻-肿大 偶有肿大腹水 无 肝坏死出现 无 血性发热 无 低/中度 感染时发热 低热第89页，共113页。黄疸的鉴别 项目 溶血性 肝细胞性 胆汁淤积性 TB 增加 增加 增加 CB 正常 增加 明显增高 CB/TB 15%20% 30%40% 50%60% ALT、AST 正

24、常 明显增高 可增高 ALP 正常 增高 明显增加 GGT 正常 增高 明显增加第90页，共113页。黄疸的鉴别项目 溶血性 肝细胞性 胆汁淤积性PT时间 正常 延长 延长对VitK反应 无 差 好血胆固醇 正常 正常/减少 明显增加血浆蛋白 正常 Alb降低Glob升高 正常尿胆红素 - + +尿胆原 增加 轻度增加 减少/消失第91页，共113页。黄疸的肝功能检验血清胆红素ALT白蛋白/球蛋白AKPr-GTLDH酶谱第92页，共113页。溶血性黄疸的实验室检查红细胞形态改变网织红细胞增多红细胞脆性试验阳性Coombs试验阳性血红蛋白血症、非结合胆红素血症血红蛋白尿、含铁血黄素尿尿、粪胆原排

25、出增多第93页，共113页。十二指肠引流观察胆汁的色泽、性状镜检胆汁培养脱落细胞学检查第94页，共113页。肝穿刺活检观察肝组织的色泽、性状镜检电镜检查第95页，共113页。超声波检查对了解肝脏本身病变鉴别肝内或肝外梗阻性黄疸准确率达90%左右第96页，共113页。腹部平片钙化结石影 （胆囊/胆总管结石）有无肠道梗阻征象 肠道积气 液平面出现第97页，共113页。CT 检查肝包膜是否光滑肝实质有无胆管扩张占位性病变与周围脏器及血管的关系第98页，共113页。MRI、MRCP检查利用磁共振脉冲序列，重T2加权脂肪抑制序列链成像，静态液体呈高信号排序，与低信号或黑色背景形成对比，产生类似ERCP的胰胆图象。常用于ERCP失败或未能完全完成ERCP的胰胆管梗阻患者。该检查易操作、无创伤、不需注射造影剂、无并发症第99页，共113页。ERCP检查明确胆、胰管系统有无梗阻明确胆道或胰腺有无占位第100页，共113页。腹腔镜检查直接观察肝脏表面情况直接观察胆囊直接行肝组织活检术第101页，共113页。经皮肝穿刺胆管造影（PTC）放射性核素检查第102页，共113页。伴随症状1、腹痛： 上腹剧痛- 胆道结石、肝脓肿； 右上腹钻顶样痛并吐出蛔虫- 胆道蛔虫症 腹痛、寒战高热和黄疸 (Charcot三联征) - 急性化脓性梗阻性胆管炎 持续性右上腹钝痛或