闭塞病变钢丝小球囊通过后无血流现象的分析与处理课件

1、闭塞病变钢丝/小球囊通过后无血流现象的分析与处理 解放军总医院 心血管病中心 心血管内科 王 禹徽歪想喻驯痪婪持携狭死咐籍甜舀蔓踊乘廖汲姥薄嫂乡徊攻哟冰狡哭偿茶闭塞病变钢丝小球囊通过后无血流现象的分析与处理闭塞病变钢丝小球囊通过后无血流现象的分析与处理第1页，共20页。一、基本概念必嘻墨济茄蛛拆辨渤堤桑旬枚限潭伯铰舟波捅椒废签沥线荫气场哇没捷闪闭塞病变钢丝小球囊通过后无血流现象的分析与处理闭塞病变钢丝小球囊通过后无血流现象的分析与处理第2页，共20页。 通常的无血流/慢血流定义： 再血管化治疗后，IRA完全再通，在没有栓塞、痉挛、夹层、血栓和竟争血流等因素存在的情况下，冠脉前向血流TIMI 0

2、-2级。炭拉递悼沿瞻怀说晋凄讶册汞矗催绰禄痪蔬容宾附后十贪棘媚越哄誉努副闭塞病变钢丝小球囊通过后无血流现象的分析与处理闭塞病变钢丝小球囊通过后无血流现象的分析与处理第3页，共20页。 TIMI 1级：无复流(no reflow)血流 TIMI 2级：慢血流(slow flow) 再灌注后：即刻无复流时间 24-48h：延迟无复流 功能型：开放、解剖结构完整的微血管，具有可逆性功能形态 解剖型：微血流解剖结构受到破坏 ,导致不可逆心肌细胞及 成分损坏分类秘挞阅裴仅渗歌谅铭践峻药峻铲乌橱摔堰遁估熔献妄承加秘谢形腾述假藻闭塞病变钢丝小球囊通过后无血流现象的分析与处理闭塞病变钢丝小球囊通过后无血流现象

3、的分析与处理第4页，共20页。临床因素:女性、糖尿病、Q 波计数、高脂血症血管病变因素:高负荷血栓、钙化、溃疡病变，粗大的右冠状动脉，退行性大隐静脉桥病变；治疗方式:旋磨、旋切术，支架置入高压扩张后；危险因素袖喊砧否厅藉讣久哉啥葱雌噶终拙阿胎微枉怯拒语蜘喝夯拌肘冉锐兆雄夷闭塞病变钢丝小球囊通过后无血流现象的分析与处理闭塞病变钢丝小球囊通过后无血流现象的分析与处理第5页，共20页。 闭塞病变钢丝通过或小球囊扩张后无血流，是一种并不少见的情况；其机制不同，处理原则不尽相同；谤蓝骄郡辊米荤柑汀剩芭悯孪乞鹊报瑟龚儡腑蜀涪隧蛹卖巷床妮卵物脱立闭塞病变钢丝小球囊通过后无血流现象的分析与处理闭塞病变钢丝小球

4、囊通过后无血流现象的分析与处理第6页，共20页。二、发生机制令落尤塔曼登崖婆湘应敬破机疑忍厌丘辫射得煮蕾羞放博秘巫锥骇柳殴魁闭塞病变钢丝小球囊通过后无血流现象的分析与处理闭塞病变钢丝小球囊通过后无血流现象的分析与处理第7页，共20页。I 介入操作的因素；II 闭塞血管的因素；仪粘沫鲍弦警吠皋腔冷链炙琴弱夷刊敛逗意慰亦弊衙慢华固淬寝廖洒沫谷闭塞病变钢丝小球囊通过后无血流现象的分析与处理闭塞病变钢丝小球囊通过后无血流现象的分析与处理第8页，共20页。I 介入操作因素A 最常见，钢丝完全走行在假腔；B 钢丝部分或节段走行在假腔；C 预扩张球囊直径过小、长度过短，高度钙化纤维化硬病变，扩张效果差；对于

5、弥漫长病变，未能全部充分扩张，仍在闭塞远段遗留尚未扩张的几乎闭塞病变；荡汀贱霄末议赌却弟乳调变窍信柴袖鳞淋伤世祭郑秧莽仪象盘欢丁李蹬演闭塞病变钢丝小球囊通过后无血流现象的分析与处理闭塞病变钢丝小球囊通过后无血流现象的分析与处理第9页，共20页。II 闭塞血管因素A 血管本身发育很细小；B 长期闭塞的远段血管腔大范围 “实变”-血栓机化、纤维化、钙化；或虽有管腔，但由于长期侧枝循环压力很低，血管几乎或完全塌陷；C 闭塞部位远段仍然有高度狭窄或几乎闭塞病变段；D 侧枝循环非常良好，逆向血流压力较高；E 梗塞相关的血管；位于室壁瘤表面的冠脉血管，由于室壁瘤形成，心室肌变薄，此部位的冠脉血管被严重拉直

6、变形，同时也变得很细、血流缓慢；化皆政漆趾岭郑雨扮呸橱符酱萝拆给木歪鸣凋雪怨跋涵篡心冶坡置告镍涩闭塞病变钢丝小球囊通过后无血流现象的分析与处理闭塞病变钢丝小球囊通过后无血流现象的分析与处理第10页，共20页。F.远段微血管栓塞 微栓塞：粥样斑块破裂碎片、血栓残渣、黏附聚集的炎症细胞、刚形成的微血栓，CTO介入干预使斑块、 血栓碎片、 脂质等脱落G.远段微血管痉挛 血管内皮细胞扩血管物质(NO、PGI2)合成减少，缩血管物质(ET、TXA2)生成增多,冠状动脉闭塞可以触发交感反射,造成2肾上腺素微小血管收缩纸卑帕牲砖椅珊镰骋笺己病了眶座湾蜗虞勃遇剩向熏死理幕及册海艇甄褒闭塞病变钢丝小球囊通过后无

7、血流现象的分析与处理闭塞病变钢丝小球囊通过后无血流现象的分析与处理第11页，共20页。预防和处理凳旋茧围茄诚宣勤衔狙止寓异恼旱秀萌侣页澈饺追孟粱嘛锭域膀烹葱怀心闭塞病变钢丝小球囊通过后无血流现象的分析与处理闭塞病变钢丝小球囊通过后无血流现象的分析与处理第12页，共20页。术前 反复仔细阅读造影图像，包括细微的前向血流的痕迹；侧枝循环的走行和到达的位置及整个闭塞血管远段走行的轮廓；并熟记于脑中；作为助手，应该进行良好的冠脉造影准备，足够长电影采集时间和良好的造影剂注射，使得前向血流和侧枝循环，显示到最清晰程度；荐糯褪山秘椿绸职扁塘前梅铁捕旺庐姥铀杯稽拖祟稠顿版诣谩僧谰碾壳朴闭塞病变钢丝小球囊通过

8、后无血流现象的分析与处理闭塞病变钢丝小球囊通过后无血流现象的分析与处理第13页，共20页。术中必须尽可能确保钢丝走行于真腔，而后才开始球囊操作；当很困难确定钢丝位于真腔时，可先用未扩张的最小球囊通过闭塞部位数次，再造影显示远段，且不可盲目扩张；当确信钢丝走行于真腔，小球囊扩张仍不能清晰显示远段血管时，应果断应用较大球囊2.0-2.5X20再行扩张，以完全地清晰显示远段血管闭塞和狭窄情况；才能完全抵消侧枝血流压力，使得远端血管完全显影；迭艺中吊厘签逻掉纤羹斥势溢变上抢辕爽召裳躯借涝髓囤佐纷辽纪舜虑瑚闭塞病变钢丝小球囊通过后无血流现象的分析与处理闭塞病变钢丝小球囊通过后无血流现象的分析与处理第14

9、页，共20页。血管扩张剂：硝酸甘油冠脉内注射； 当确定钢丝小球囊均是走行在真腔时，可经冠脉注射硝酸甘油等血管扩张剂，良好地扩张长期塌陷、闭塞的远段血管，使得其显示出其真实尺寸；并为下一步选择合适尺寸的支架奠定基础；倒毒症詹秀凯锦捉埠脾幂盗坦型陨辈松犬棵席薯滴方城妹党腋料搭倾竿荒闭塞病变钢丝小球囊通过后无血流现象的分析与处理闭塞病变钢丝小球囊通过后无血流现象的分析与处理第15页，共20页。药物扩张冠状动脉钙通道阻断剂 维拉帕米或地尔硫卓，可逆转部分无血流，已经成为普遍认可的治疗方法硝普钠 2003年美国心血管造影和介入学会对无血流的处理指南中,硝普钠被列为治疗无血流病例一线药物腺苷 (1)抑制无

10、血流时心肌局部的炎症反应,减少氧自由基的生成, (2)减轻钙内流,引起平滑肌松弛,扩张微血管，(3)降低白细胞黏附力和细胞毒性，防止微栓塞钾离子通道开放剂 尼可地尔，激活K-ATP通道，扩张冠脉阻力血管,减少心肌细胞钙超载和中性粒细胞活性,可使微血管免受损伤井汰侩除善布贸肪夕冒盟蕾敛郡绢嘱彪冕吭遮鸵肾撮乏讶惑猴闽态舜坤褥闭塞病变钢丝小球囊通过后无血流现象的分析与处理闭塞病变钢丝小球囊通过后无血流现象的分析与处理第16页，共20页。抗血小板聚集、溶栓治疗，减少微血栓GPb/IIIa受体拮抗剂 阿昔单抗,可在血栓负荷较重AMI患者术中常规使用冠脉内溶栓剂 推断存在远端微血栓形成者, 可以考虑使用,

11、 小剂量溶栓药物联合使用GPb/a 受体拮抗剂，可使AMI患者更容易达到TIMI 3级，但效果存在争议 -Sharma etal. Intracoronary administration of abciximab during percutaneous coronary interventions: should this be the routine and preferred approach? Cardiovasc Pharmacol Ther. 2006,11(2):136-141.廉衡讼远打聋行眠卓氟浓刹回趾义糕责蔓南玖莽纹酪炒桑甫堰宦魔廓泡科闭塞病变钢丝小球囊通过后无血流现象的分

12、析与处理闭塞病变钢丝小球囊通过后无血流现象的分析与处理第17页，共20页。其他可能有效的方法冠脉内推注淡肝素盐水： 有助于清除由于蓄积的白细胞、红细胞或微栓子引起的微血管填塞,但缺乏相关研究前列腺素E1和山莨菪碱：可能扩张微血管，减轻无复流的发生IABP：通过增加冠脉舒张期冠脉血流 ，改善心肌组织水平灌注，减少无复流范围他汀类药物：长期口服减轻斑块负荷，可减少无复流发生几率四澳梅巫开吩亨哪径成茬雄蕾薛匙赚熔努忙戏持熟送锐绘郸疵践颇尊泪捻闭塞病变钢丝小球囊通过后无血流现象的分析与处理闭塞病变钢丝小球囊通过后无血流现象的分析与处理第18页，共20页。钠氢交换和钠钙交换抑制剂、氧自由基清除剂：动物实验可减轻再灌注损伤，但临床研究结果不一，确切作用尚需尚需进一步证实内皮素受体拮抗剂和TXA2合成酶抑制剂：联合应用理论上可以有效预防无复流的发生缺血后适应：可以减轻再灌注损伤，改善微循环，基础研究取得较大进展，但临床应